Anca: Artroscopia dell'anca

Introduzione

La tecnica artroscopica permette, mediante l’impiego di uno specifico strumentario, di "guardare nell'articolazione" e di eseguire gesti chirurgici, senza aprire l’articolazione stessa. Nell’anca è stata introdotta per la prima volta nel 1931, ma si è diffusa solo negli anni Novanta come metodica ben standardizzata; se infatti fino a pochi anni fa era una tecnica con indicazioni molto limitate e con finalità prevalentemente diagnostiche, la tecnologia si è oggigiorno evoluta a tal punto da consentire ampie possibilità operative, realizzando procedure ricostruttive sempre più sofisticate. 

Visione artroscopica del compartimento centrale: a) testa del femore, b) cotile, c) labrum posteriore

Quali patologie si possono trattare?

Le indicazioni all’artroscopia dell’anca sono molteplici e si rivolgono all’articolazione nel suo complesso. Si possono valutare sia le strutture articolari in senso stretto (il cosiddetto compartimento centrale), sia le strutture che avvolgono l’articolazioni (compartimento periferico).

Per quanto riguarda le patologie del compartimento centrale si può ricorrere all’artroscopia in caso di:

  • Impingement o conflitto femoro-acetabolare
  • Lesioni del labbro acetabolare
  • Corpi mobili intrarticolari ( condromatosi, fratture, estranei ecc)
  • Evacuazione di ematoma intrarticolare (ad es. post trauma)
  • Lesioni cartilaginee
  • Osteocondrite dissecante
  • Rottura del legamento rotondo
  • Artrosi in stadio precoce
  • Infezioni
  • Protesi d’anca dolenti
  • Sinoviti e artrosinoviti ( gotta e pseudo gotta)
  • Esiti di lussazione congenita dell’anca
  • Esiti di Perthes
  • Instabilità articolare 

Per quanto riguarda, invece, le patologie del compartimento periferico si può ricorrere a questa procedura in caso di:

  • Borsite trocanterica
  • Anca a scatto
  • Tendinopatie di medio e piccolo gluteo

Sezione di fascia lata in anca a scatto   

Impingement femoro-acetabolare

 L’impingement o conflitto femoro-acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) è una malattia dell'anca che deriva da una non perfetta conformazione dei capi articolari, che si urtano nell'escursione articolare. Colpisce soprattutto giovani adulti di sesso maschile, spesso sportivi, molto probabilmente perché l’attività’ sportiva agonistica comporta la ripetizione di movimenti responsabili del conflitto, rendendo sintomatica una condizione che in soggetti sedentari potrebbe rimanere silente per molto tempo.

Si distinguono 2 tipi di conflitto femoro-acetabolare, il PINCER ed il CAM (Figura 1), che possono manifestarsi isolatamente o in associazione.

Figura 1

Il PINCER impingment è sostenuto da un eccesso di copertura acetabolare, il CAM impingment da un’anomalia morfologica della giunzione testa-collo, con riduzione della sfericità. In entrambi i casi, la non perfetta conformazione dei capi articolari ne riduce l’escursione che il femore può eseguire prima di urtare i bordi dell’acetabolo, generando il “conflitto” anche per movimenti di ampiezza ordinaria.

Clinicamente il conflitto femoro-acetabolare si manifesta con dolore inguinale ad esordio subdolo, soprattutto dopo uno sforzo fisico; i primi movimenti ad essere limitati sono quelli di flessione e rotazione interna dell’anca. Con il progredire della patologia il dolore si manifesta alla deambulazione che si può compromettere fino alla comparsa di zoppia di fuga.

La diagnosi è radiografica; TC e RMN sono in genere richiesti in prospettiva di un intervento chirurgico correttivo. L’impingement femoro-acetabolare puo’ complicarsi con la lesione del labbro acetabolare e con un quadro artrosico secondario. Questa patologia è trattata da un punto di vista sintomatologico con antiinfiammatori e antidolorifici; in caso di sovrappeso si consiglia calo ponderale che rallenta la degenerazione cartilaginea e, se il quadro artrosico risulta avanzato l’indicazione chirurgica e’ l’artroprotesi totale. Attualmente lo spazio per una chirurgia artroscopica è da riservare a quadri sintomatici che radiologicamente non siano associati ad una condizione francamente artrosica.

Regolarizzazione di cam impingment (a) con apparecchio motorizzato

 Lesioni del labbro acetabolare

 Sono tra le più frequenti indicazioni al trattamento artroscopico dell’anca. Il labbro è una struttura fibrocartilaginea ad anello, fissata al bordo del cotile ed e’ rivestito in superficie dalla capsula articolare. Ha molteplici funzioni:

  • contribuisce alla lubrificazione e al nutrimento della cartilagine articolare poiché trattiene il liquido sinoviale in articolazione;
  •  sopporta parte del carico riducendo cosi la pressione articolare;
  • rende più stabile l’articolazione;
  • permette l’escursione articolare ai massimi gradi senza che il contatto tra i capi articolari provochi dolore.

La lesione del labbro acetabolare generalmente insorge come complicanza del conflitto femoro-acetabolare o in caso di displasia acetabolare; talora e’ dovuta a traumi distorsivi.

Il quadro clinico è simile a quello del conflitto femoro-acetabolare: tipica e’ la descrizione del dolore che dall’inguine si irradia al gluteo ( segno della C disegnato con il pollice sulla cute per indicare la sede del dolore). La diagnosi strumentale si basa sul sospetto radiografico ed è confermata con la RMN.
L'artroscopia dell’anca permette di trattare efficacemente la gran parte delle lesioni del labbro, che possono essere suturate al bordo osseo, regolarizzate o resecate a seconda del suo grado di compromissione.

Lesioni cartilaginee

 L’artroscopia consente una completa valutazione della superficie cartilaginea dell’acetabolo e della testa del femore. Le indicazioni ad un trattamento artroscopico vanno accuratamente selezionate; se infatti le condropatie avanzate e diffuse possono essere trattae solo con interventi di sostituzione protesica, vi sono lesioni cartilaginee più delimitate che possono essere trattate con metodiche riparative o ricostruttive. Le metodiche riparative mirano alla formazione di un tessuto fibrocartilagineo che vicaria le funzioni della cartilagine sana. Tra queste vi sono le condroabrasioni e le microfratture.

Microfratture in area di condropatia a livello del cotile

Le tecniche ricostruttive artroscopiche prevedono il trapianto di condrocoti autologhi. Sono metodiche che hanno dimostrato ottimi risultati nel gincchio e nella caviglia e si stanno diffondendo progressivamente all’anca. Vanno riservate a pazienti giovani, con lesioni isolate in assenza di artrosi.

Controindicazioni

 Le controindicazioni all’artroscopia sono principalmente l’artrosi avanzata, l’osteonecrosi della testa del femore con collasso dell’epifisi, la presenza di un’articolazione anchilotica o una grave coxa protrusa.

Tecnica chirurgica

Per la corretta esecuzione sono necessari:

  • Letto di trazione,
  •  Ampliscopio (per la valutazione radiografica intraoperatoria),
  • Pompa artroscopia,
  • Artroscopio: è un dipositivo che illumina all’interno dell’articolazione attraverso un cavo a fibre ottiche e filma tutto con una microtelecamera,
  • Strumentario chirurgico specifico per il tipo d’intervento.

Nell'anca non esiste un vero spazio articolare, per la potente azione dei muscoli e l’elevata congruenza articolare. Questa condizione impedirebbe la penetrazione di strumenti e la valutazione della regione intra-articolare, se non venisse applicata all'arto un'adeguata trazione.

Il paziente viene posizionato sul letto con arto inferiore in trazione e tramite RX si verifica l’apertura dell’articolazione ottenuta. L’entità di questa trazione può essere ridotta con l’introduzione di soluzione salina in articolazione.

Controllo amplioscopico intraoperatorio per verificare il corretto posizionamento dei portali artroscopici

Per la valutazione ed il trattamento della regione periferica (collo del femore) si lavora senza trazione e l’anca viene flessa e ruotata (flessione 45 gradi, rotazione 30 gradi). Il paziente è posizionato in decubito supino o laterale e l’intervento viene eseguito tramite due o tre (raramente quattro) accessi portali con incisioni di circa 1 cm ciascuna, necessari per l’introduzione dell’artroscopio e degli strumenti chirurgici. Raggiunta l’articolazione dell’anca si esegue una valutazione in toto dello spazio e delle superfici articolari per verificare l’esatta entità del danno osteocartilagineo, spesso sottostimato dalla valutazione strumentale pre-operatoria e poi si procede all’intervento chirurgico vero e proprio. 

Complicazioni

Come per tutti gli interventi chirurgici possono esserci delle complicazioni, ma in questo caso sono rare e più spesso transitorie (ovvero si risolvono in pochi giorni, al massimo qualche settimana). Le complicazioni possono essere:

  • Lesioni cutanee, muscolari o neurologiche da trazione;
  •  Rottura di strumenti in articolazione;
  • Infezione;
  • Lesioni neuro vascolari maggiori;
  • Peggioramento dei sintomi ( dovuto al carattere evolutivo della malattia di base piuttosto che alla procedura chirurgica).

L’artroscopia d’anca è una pratica chirurgica ben tollerata dal paziente con tempi di degenza ospedaliera ridotti rispetto ad un intervento in artrotomia. Nell’immediato post operatorio il paziente può presentare dolore a livello del tratto lombare del rachide, natiche, anca e ginocchio dovute al decubito intraoperatorio, che puo’ essere gestito efficacemente con un adeguata terapia antalgica.
In associazione al dolore si può presentare un rigonfiamento transitorio della natica, coscia e inguine dovuto alla soluzione salina utilizzata durante l’intervento e che tende a risolversi in pochissimi giorni.

La fisioterapia post operatoria ha un ruolo importante; il paziente deve essere seguito da un fisioterapista, eseguire esercizi mirati alla mobilizzazione attiva e passiva dell’anca per un rapido recupero della mobilità articolare e del tono trofismo muscolare. A discrezione del chirurgo ortopedico, e in base all’indicazione chirurgica, il paziente potrà concedere il carico, totale o parziale, o meno sull’arto operato e deambulare, quindi, con o senza l’ausilio di stampelle per un certo periodo di tempo.

Per un recupero funzionale completo, ed il ritorno allo svolgimento delle normali attività, sono necessari circa due mesi; per gli atleti, invece, il ritorno alla competizione agonistica e’ possibile in tre/sei mesi.

Ambulatorio di Medicina rigenerativa al Rizzoli

Presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli è attivo un Ambulatorio di Medicina rigenerativa  (responsabile Dr. Dante Dallari) che tratta l’osteonecrosi della testa del femore e di altri distretti (omero, ginocchio, caviglia), unitamente alle patologie dell’anca senza indicazioni protesiche (artroscopia dell’anca, osteotomia, ricostruzioni articolari) e le pseudoartrosi delle ossa lunghe.


Autori: Dr. Dante Dallari, Dr. Cesare Stagni, Struttura Semplice Dipartimentale di Chirurgia ortopedica conservativa e tecniche innovative, Istituto Ortopedico Rizzoli.

Scheda informativa revisionata il: 22 settembre 2011.

Contenuto aggiornato il 30/09/2013 - 10:26
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