Ginocchio flesso nei bambini con paralisi cerebrale infantile: Interventi chirurgici

La deformità in flessione del ginocchio è molto frequente nei bambini con paralisi cerebrale infantile e rappresenta (insieme al piede equino) una delle problematiche più insidiose da trattare.
Il corretto trattamento richiede un’adeguata conoscenza dell’anatomia, delle funzioni di base di questa articolazione e del suo comportamento dinamico nell’ambito della deambulazione, nonché la capacità di saper distinguere le diverse condizioni cliniche per mezzo dell’esame obiettivo e strumentale.

Riportiamo innanzitutto un rapido cenno sui muscoli ischiocrurali, per facilitare la comprensione da parte dei genitori. I muscoli ischiocrurali (altre volte indicati come flessori delle ginocchia) sono muscoli che si inseriscono prossimalmente a livello del bacino (ischio), passano nella parte posteriore della coscia e del ginocchio e si inseriscono distalmente nella parte più alta della gamba.
Sono costituiti dal muscolo semitendinoso, semimembranoso (“ischiocrurali mediali”) e dal muscolo bicipite femorale (“laterale”). Essendo muscoli bi-articolari, cioè attraversando due articolazioni (anca e ginocchio), la loro funzione è doppia: da un lato flettono il ginocchio, dall’altro estendono l’anca. Questo è un concetto che deve essere preso in considerazione nel trattamento: un eccessivo allungamento di questi muscoli con l’obiettivo di estendere il ginocchio, rischia di portare in realtà a un indebolimento dell’estensione dell’anca, con conseguente flessione dell’anca e del ginocchio stesso, che è il contrario dell’obiettivo che ci si era prefissati.
Alla descrizione di questi muscoli viene associata spesso la descrizione del muscolo gracile, che data la sua vicinanza anatomica con gli ischiocrurali mediali, viene generalmente allungato chirurgicamente insieme a questi ultimi. Il muscolo gracile si inserisce prossimalmente a livello del bacino (pube) e distalmente sulla parte più alta della tibia, e contribuisce anch’esso alla flessione del ginocchio, ma ha diversa azione a livello dell’anca.

Gli elementi fondamentali dell’esame segmentale del ginocchio comprendono le seguenti misure:

  • l’angolo popliteo (test di Holt). Viene misurato a paziente supino, con l’anca flessa a 90°, estendendo progressivamente il ginocchio e misurando l’angolo formato dalla linea di prolungamento ideale della coscia e l’asse della gamba. Tale misura rappresenta un’indicazione essenziale della lunghezza degli ischiocrurali: tanto maggiore è l’angolo popliteo, tanto maggiore sarà la retrazione di questi muscoli. Una corretta valutazione includerà la misurazione effettuata con l’arto controlaterale mantenuto esteso (angolo popliteo monolaterale) e con l’arto controlaterale flesso (angolo popliteo bilaterale) e la misura dell’hamstring shift (differenza tra le due misure);Fig. 1: Angolo popliteo monolaterale di 90° al ginocchio sinistro
  • la deformità rigida in flessione del ginocchio: misurata ad anca estesa e ginocchio in posizione di massima correzione, rappresenta generalmente un’indicazione della deformità intrinseca all’articolazione, a prescindere dal contributo muscolare degli ischiocrurali;
  • l’altezza rotulea: misurata a paziente seduto sul bordo del lettino, è un’indicazione della risalita della rotula e di quanto si stia “allungando” il tendine rotuleo rispetto alla sua inserzione sulla parte prossimale della tibia (tuberosità tibiale); tale misura viene integrata all’occorrenza da una misurazione radiografica (vedi oltre);
  • l’extensor lag: misura la differenza in gradi tra l’estensione massima del ginocchio ottenuta attivamente dal paziente e l’estensione passiva ottenuta dall’esaminatore, e rappresenta un indice dell’insufficienza dell’apparato estensore a garantire l’estensione del ginocchio.

Oltre alle misure qui elencate, devono essere esaminati sistematicamente (nell’esame al lettino) altri aspetti che influenzano il comportamento del ginocchio: la reazione allo stiramento degli ischiocrurali, la spasticità/retrazione del muscolo retto, le retrazioni in flessione dell’anca, le retrazioni a livello della caviglia, le deformità del piede, i difetti torsionali degli arti, ecc.
Occorre infatti saper differenziare una problematica primitiva del ginocchio, cioè dovuta a un difetto del ginocchio stesso (ad esempio, una retrazione capsulare), da una problematica secondaria che deriva da difetti presenti ad altri livelli. Ad esempio, in caso di retrazione in flessione dell’anca, potrà determinarsi un compenso in flessione del ginocchio: in questo caso il trattamento non dovrà essere rivolto al ginocchio ma all’anca. Analogamente, problematiche presenti a livello del piede potranno influenzare la posizione del ginocchio.

Per i pazienti in grado di deambulare, un momento fondamentale della valutazione è costituito dall’analisi del passo (gait analysis). Tale analisi può essere effettuata attraverso la semplice osservazione, per lo più con l’ausilio di registrazioni valutate al rallentatore, o se possibile nei laboratori attrezzati per l’analisi computerizzata (valutazione della cinematica e cinetica del passo, elettromiografia dinamica, ecc). In ogni caso l’esaminatore dovrà valutare il comportamento del ginocchio (e non solo) nei vari momenti del cammino (fase di stance o appoggio, suddivisa a sua volta in: initial contact, loading response, mid stance, terminal stance, pre-swing; e fase di swing o oscillazione suddivisa a sua volta in: initial swing, mid swing, terminal swing) e metterlo in relazione ai vari paramenti analizzati in precedenza.
Sono stati descritti diversi pattern di comportamento del ginocchio sul piano sagittale: jump knee, crouch knee, recurvatum knee e stiff knee.
Un rapido cenno merita (per le finalità di questa scheda) la deambulazione in “crouch”: in questa situazione il paziente cammina col ginocchio costantemente flesso per tutto il periodo in cui l’arto sta appoggiando e mostra generalmente un cedimento delle caviglie in flessione dorsale.

Fig. 2: Crouch: deambulazione con ginocchia flesse e caviglie in flessione dorsale (a). Aspetto radiografico di “rotula alta” (b)Si tratta di una condizione piuttosto severa e ingravescente, cioè con tendenza al progressivo peggioramento, che può portare alla perdita della capacità di camminare. In tale condizione infatti si assiste a un progressivo cedimento delle strutture, che sono chiamate a uno sforzo notevole per mantenere il paziente in piedi. In particolare la rotula tenderà a diventare sempre più alta, il tendine rotuleo tenderà a cedere ed allungarsi, la flessione rigida del ginocchio aumenterà, e lo sforzo del muscolo quadricipite tenderà ad aumentare, in un circolo vizioso che necessita di un rapido intervento terapeutico.
Tale problematica può essere secondaria a molteplici fattori (rotula alta, insufficienza/debolezza del tricipite surale per eccessivo allungamento chirurgico, retrazione degli ischiocrurali, retrazione in flessione dell’anca, difetto torsionale degli arti, ecc) ed ognuno richiederà uno specifico trattamento.

Infine, a giudizio dell’esaminatore potranno essere richiesti ulteriori esami strumentali: esami radiografici per lo studio degli indici di rotula alta (Insall-Salvati, Koshino), esame TC per studio degli assi torsionali, ecc.

E’ evidente come tutta questa valutazione richieda una paziente analisi di numerosi parametri. Sulla base della suddetta valutazione, viene dunque stabilito il programma terapeutico. Esula dagli obiettivi di questa scheda l’analisi delle possibilità di trattamento conservativo (FKT, stretching, rinforzo muscolare, tossina botulinica, ortesi, ecc). Verranno qui descritte le principali opzioni chirurgiche per il trattamento del ginocchio flesso. 

1. Allungamento degli ischiocrurali: Viene effettuato nella parte distale della coscia. L’intervento si rivolge generalmente agli ischiocrurali mediali, comprendendo anche il muscolo gracile. A giudizio del chirurgo, potrà essere effettuato anche l’allungamento degli ischiocrurali laterali (bicipite femorale). Esistono diverse tecniche chirurgiche per l’allungamento:

  • l’allungamento intramuscolare e aponeurotico: non viene interrotta la continuità del muscolo ma solo la sua porzione tendinea (a livello della giunzione) o la sua aponeurosi. Analogamente a quanto visto per il piede equino, l’obiettivo è di non indebolire la forza del muscolo operato e in particolare evitare effetti negativi sulla forza di estensione dell’anca;
  • l’allungamento “a zeta”;
  • la semplice tenotomia, effettuata a cielo aperto o percutanea: interrompe la continuità del muscolo e di conseguenza ne riduce la forza.
    Nel post-operatorio viene applicato un gesso o un tutore, anche in base alle procedure chirurgiche associate.
    Possibili problematiche legate all’intervento possono essere: l’ipercorrezione (ginocchio recurvato), l’incremento dell’antiversione del bacino, i deficit neurologici a carico del nervo sciatico (in caso di eccessivo stiramento del nervo), il rischio di recidiva.

Fig. 3: Allungamento aponeurotico del muscolo bicipite femorale: viene eseguita la sezione dell’aponeurosi a due livelli, mentre non viene interrotta la continuità delle fibre muscolari2. Abbassamento della rotula: consiste nel riportare la rotula in posizione più bassa, in modo da consentire al muscolo quadricipite di lavorare in modo più efficace. Può essere effettuato con diverse tecniche chirurgiche: avanzamento della tuberosità tibiale, avanzamento, plicatura o accorciamento del tendine rotuleo, semplice cerchiaggio (con filo metallico, con filo di sutura non riassorbibile), ecc.
Le problematiche principali legate al’intervento comprendono: cedimento dei sistemi di fissazione, dolore, prolungata riabilitazione post-operatoria, mancato recupero della completa flessione del ginocchio, aumento dell’antiversione del bacino.Fig. 4: Rotula alta in paziente con crouch: aspetto radiografico prima (a) e dopo (b) l’intervento di abbassamento rotuleo

3. Osteotomie di estensione del femore. In caso di marcata deformità in flessione rigida del ginocchio, l’estensione può essere ottenuta mediante l’osteotomia del femore distale, cioè correggendo la parte finale del femore in modo che il ginocchio arrivi ad estendersi completamente. Può essere utile in questi casi asportare anche una porzione di osso (accorciamento) in modo da diminuire la tensione a carico di tutte le strutture (soprattutto su vasi e nervi).
La fissazione può essere ottenuta con diversi mezzi di sintesi (placche, fili di Kirschner, gesso).
L’osteotomia di estensione può essere associata alle procedure di abbassamento rotuleo nei casi di deformità rigida in flessione associata ad insufficienza dell’apparato estensore.
Le problematiche principali legate al’intervento comprendono: sanguinamento intra- e post-operatorio, recidiva della deformità nei pazienti ancora in accrescimento.

 

4.  Epifisiodesi anteriore del femore distale. Nei pazienti con flessione rigida e cartilagini di crescita attive (generalmente minori di 12 anni) è possibile applicare anteriormente a livello delle cartilagini di crescita del femore distale delle placche da epifisiodesi. In questo modo viene rallentata la crescita nella parte anteriore del femore distale, mentre la crescita nella parte posteriore continua e determina un’estensione progressiva del ginocchio col passare dei mesi.
La procedura, se eseguita isolatamente, è poco invasiva e non richiede alcun tipo di immobilizzazione. Spesso però viene associata ad altre procedure chirurgiche.
Le problematiche principali legate al’intervento comprendono: dolore/infiammazione legati alla presenza delle placche, rischio di danni a carico della cartilagine di crescita. E’ inoltre da precisare che l’applicazione di tale procedura a casi di ginocchia flesse in bambini con paralisi cerebrale infantile è piuttosto recente: pertanto, i risultati a lungo termine (sia nella nostra esperienza che nella letteratura) sono ancora poco noti. Per questo motivo riteniamo che tale procedura debba essere riservata a casi specifici.

Fig. 5: aspetto radiografico al termine di intervento di epifisiodesi anteriore del femore distale

Autore:  Dr. Manuele Lampasi, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli.

Scheda informativa revisionata il: 23 Settembre 2013

Contenuto aggiornato il 19/05/2016 - 15:26
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