Osteomielite

L'Osteomielite è una infezione ossea sostenuta da germi patogeni o, meno comunemente, da miceti o clostridi. Si distingue in:
  • Osteomielite Acuta (OMA)
  • Osteomielite Cronica (OMC)

Osteomielite Acuta (OMA)

Si distingue in:
  • osteomielite acuta ematogena,
  • osteomielite da inoculazione diretta o per contiguità.
I sintomi sono propri di una infezione acuta: dolore, febbre, tumefazione locale, compromissione funzionale locale e generale.

Terapia dell’Osteomielite Acuta (OMA)

Eventuale conferma istologica con biopsia. Identificazione dell’agente patogeno tramite: tampone, ago-TAC o ago-aspirato. Antibioticoterapia (ABT) mirata. Svuotamento chirurgico, drenaggio della cavità ascessuale e lavaggio continuo post-operatorio con antisettici. Antibioticoterapia postoperatoria mirata per 4-8 settimane. Utile associazione di OssigenoTerapia Iperbarica (OTI).

Osteomielite Cronica (OMC)

Si distingue in:
  • osteomielite cronica secondaria
  • osteomieliti croniche “ab initio”
Quelle ab-initio si distinguono in “ascesso centrale di Brodie” e “osteomielite eburneizzante di Garrè”. I sintomi sono di una infezione profonda con caratteri di cronicità: presenza saltuaria o ciclica o permanente di fistole con secrezione purulenta. Distrofia e discromia cutanea. Dolore gravativo saltuario o permanente locale spesso pulsante. Tumefazione dura. Febbre di scarsa entità. Periodi di completo benessere. Deformazione diafisaria tibiale nelle forme croniche da anni.

Terapia della Osteomielite Cronica (OMC)

  • Stadiazione della Osteomielite Cronica secondo la classificazione di Cierny-Mader
  • Terapia medica
  • Terapia chirurgica della Osteomielite Cronica

Stadiazione della Osteomielite Cronica (OMC)

Stadiazione della Osteomielite Cronica secondo la classificazione di Cierny-Mader (UTMB). I Pazienti con Osteomielite Cronica sono distinti in “gruppi” che definiscono la situazione clinica generale e locale (Fig.1) ed in “stadi” relativi alla situazione anatomopatologica della Osteomielite Cronica (Fig.2).
Gruppo A: condizioni generali e immunitarie nella norma.
Gruppo B S/L : il gruppo B è compromesso da patologie sistemiche (S) o locali (L). Le compromissioni sistemiche più comuni sono: tabagismo, alcolismo, immunodepressione, patologie d’organo, ipossia cronica. Le locali interessano l’arto sede di Osteomielite Cronica: arterite, stasi venosa, stasi linfatica, fibrosi da raggi, estese cicatrici.
Gruppo C: pazienti non suscettibili di trattamento chirurgico per età avanzata, lunga cronicità dell’infezione, stati particolarmente debilitati, complessità di trattamento, alto rischio di insuccesso terapeutico.
 
Fig. 1: Raggruppamento dei pazienti con osteomielite cronica
Stadio I: osteomielite midollare. Monocompartimentale: l’infezione interessa esclusivamente la cavità midollare di un segmento osseo.
Stadio II: osteomielite superficiale. Monocompartimentale: la necrosi settica ossea interessa una frazione della corticale ossea e non raggiunge lo spazio midollare.
Stadio III: osteomielite localizzata. La Osteomielite Cronica è diffusa nello spazio midollare e corticale a tutto spessore.
Stadio IV: osteomielite diffusa. Analogo al III ma più esteso. Sono incluse le pseudoartrosi e le protesi infette.
I gruppi definiscono la strategia terapeutica medica, gli stadi sono relativi alla indicazione chirurgica. La percentuale di guarigione è relativa ai gruppi: percentuale più alta per il gruppo A, più bassa per il gruppo B, molto sfavorevole per il gruppo C.
 
Fig. 2: Stadiazione della Osteomielite Cronica
  

Terapia medica dell'Osteomielite Cronica (OMC)

  • Immunoterapia di Stimolazione Batterica (ITSB). Indicata per i gruppi A, B e C. Venne introdotta dal dott. Enrico Savoini negli anni ’60, nell’Istituto Codivilla Putti a Cortina d’Ampezzo.
  • Ossigenoterapia Iperbarica (OTI). Indicata per i gruppi A,B e C. La Ossigenoterapia Iperbarica potenzia l’efficacia di gruppi di antibiotici e aumenta l’efficacia macrofagica sotto stimolazione della Immunoterapia di Stimolazione Batterica.
  • Reclutamento di tutte le risorse mediche per migliorare le condizioni generali del paziente OMC. Indicato per i gruppi B e C. Fra queste la più comune è cessare il consumo di sigarette, alcool e sostanze voluttuarie in genere.
  • Terapia Antibiotica Soppressiva. Indicata nel gruppo C.
La Stadiazione della Osteomielite Cronica secondo la classificazione di Cierny-Mader (UTMB) puntualizza che la percentuale di guarigione è massima nei pazienti OMC di gruppo A. Decresce nei BL, nei BS e ulteriormente nei combinati BL-S. E’ bassa nei C. Su un piano teorico, i provvedimenti medici dovrebbero “trasformare” i pazienti OMC di gruppo C nel gruppo B e quelli B nel gruppo A, aumentando per ciascuno di essi la percentuale di successo terapeutico.

Terapia chirurgica dell’Osteomielite Cronica (OMC)

E’ successiva alla terapia medica.
Stadio I: pulizia dello spazio midollare, prelievi per ABG, eventuale contro-apertura del canale midollare, lavaggio continuo postoperatorio per 3 gg con antisettici, ABT generale e, con l’esito dell’ABG, ABT mirata per 4/8 settimane, possibilmente associata a Ossigenoterapia Iperbarica.
Stadio II: pulizia chirurgica dei tessuti ossei necrotici e dei tessuti molli atrofici infetti. L’alta incidenza di estese superfici di compromissione cutanea rendono frequente la collaborazione con la Chirurgia Plastica per innesti muscolari vascolarizzati di copertura.
Stadio III: pulizia chirurgica dei tessuti ossei necrotici e dei tessuti molli atrofici infetti. La maggiore estensione della Osteomielite Cronica può far adottare provvedimenti specifici per evitare il rischio di fratture patologiche.
Stadio IV: procedimento analogo allo stadio III. Quando vi è una pseudoartrosi infetta, i fissatori esterni rappresentano la risorsa chirurgica più affidabile. La metodica ed il fissatore di Ilizarov sono di frequente le scelte più indicate.

 

Autore: Dr. Giovanni Gualdrini, dirigente medico della Struttura Semplice Dipartimentale di Chirurgia ortopedica conservativa e tecniche innovative, Istituto Ortopedico Rizzoli.

Scheda informativa revisionata il: 14 novembre 2011.

Contenuto aggiornato il 30/09/2013 - 11:34
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