Piede: Toe-Walking. La deambulazione sulle punte dei piedi

Definizione

Viene definita “Toe-Walking” la deambulazione che avviene con un'alterazione dello schema del passo, in cui il carico viene concentrato prevalentemente o esclusivamente sulla parte anteriore del piede (avampiede/dita), mentre la parte posteriore del piede (retropiede) riceve il carico in quantità limitata, o per un periodo limitato del ciclo del passo, o non lo riceve affatto.
Tale andatura coinvolge entrambi gli arti inferiori in modo piuttosto simmetrico; vanno perciò esclusi da questo quadro clinico i casi di deambulazione sulla punta (equinismo) che colpiscono un solo arto. Per tale tipo di deambulazione è stato anche utilizzato il termine di “andatura danzante”, proprio per la somiglianza con l'andatura sulle punte tipica delle ballerine di danza classica.

Figg. 1 e 2 - A sinistra: deambulazione sulle punte dei piedi ("andatura danzante"); a destra: andatura sulle punte tipica delle ballerine di danza classica.
I bambini che deambulano sulle punte dei piedi (Toe-Walkers) non rappresentano un gruppo omogeneo, ma comprendono quadri che vanno dal fisiologico al parafisiologico, fino al patologico. Per tale motivo è necessario conoscere tale quadro clinico, sapere quali cause possono esserne alla base, e sapere quali possono essere i campanelli di allarme per cui è necessario inviare i pazienti in ambito specialistico per una corretta valutazione.

Eziologia e diagnosi differenziale

La tendenza all'andatura in punta di piedi è piuttosto frequente nei bambini piccoli, nella fase iniziale della deambulazione autonoma. Generalmente tali bimbi alternano momenti in cui è possibile l'appoggio del tallone al suolo, a momenti in cui il carico avviene solamente sull'avampiede.
Nella maggior parte dei casi, tale tendenza si riduce progressivamente con la crescita fino ad arrivare a uno schema del passo normale, generalmente entro l'età di 2 anni. Pertanto, al di là di questo limite arbitrario di età, si consiglia di indirizzare verso ulteriori accertamenti quei bambini che continuino a manifestare tale tendenza (occorre però approfondire anche prima quei casi in cui vi sono elementi di sospetto o fattori di rischio che possano far ipotizzare una delle patologie che possono portare al Toe-Walking).
Le principali cause di un’andatura sulle punte possono essere:

  • patologie neuromuscolari;
  • patologie ortopediche;
  • disturbi comportamentali.

Il primo approccio al paziente dovrà prendere in considerazione la diagnosi differenziale tra queste cause.

Cause neurologiche

Le cause neurologiche rappresentano le cause più comuni, come conseguenza di una spasticità o ipertono della muscolatura surale (del polpaccio).
Rientrano in tale gruppo i pazienti in cui vi sia una storia personale positiva per sofferenza peri-natale o una familiarità per quadri di spasticità (Paralisi Cerebrale Infantile, forme genetiche di paraparesi spastica ereditaria).
Generalmente tali pazienti giungono all’osservazione ortopedica già con un inquadramento diagnostico preciso (dunque, non come Toe-Walkers), ma esistono casi in cui l’anamnesi personale sia dubbia o il quadro oggettivo sfumato, per cui sarà necessaria un’accurata valutazione neurologica ed eventualmente ulteriori accertamenti (RMN cerebrale, ecc) per escludere tali condizioni.
Altre patologie neuromuscolari possono provocare un Toe-Walking, con meccanismi diversi.
Ad esempio, in alcune forme di distrofia muscolare (per es. distrofia muscolare di Duchenne), l’equinismo (dapprima dinamico e successivamente strutturato) è secondario alla debolezza (compenso alla debolezza muscolare prossimale tipica della patologia, ma anche per la debolezza della muscolatura anteriore della gamba) e alla retrazione progressiva del tricipite surale.
Altri quadri neurologici (disrafismi, spina bifida occulta, ecc.) che comportano una debolezza della muscolatura anteriore della gamba (tibiale anteriore, estensore delle dita, estensore dell’alluce), possono portare a un quadro che va distinto dal Toe-Walking, e che viene definito “piede cadente”, in cui il primo appoggio del piede al suolo durante il ciclo del passo avviene con la punta del piede per l’incapacità della muscolatura della gamba di sostenerla attivamente.

Cause ortopediche

La cause ortopediche comprendono i quadri di deformità congenite dei piedi, in cui le caviglie sono deviate in flessione plantare non correggibile (equinismo), generalmente con l’associazione di altre componenti (più o meno accentuate) di deviazione in varismo, supinazione e adduzione.

Disturbi comportamentali

Nell’ambito dei disturbi comportamentali invece, vengono elencati diversi quadri clinici (in primo luogo l’autismo, ma anche disordini comunicativi, disturbi dell’apprendimento, ecc) che possono portare a un’andatura sulle punte.

Un’analisi approfondita del paziente (che nella nostra Divisione avviene con la consulenza di uno specialista in patologia neuromuscolare dell’Unità di Neuropsichiatria Infantile dell’Ospedale Maggiore di Bologna) porterà a porre diagnosi di uno dei quadri suddetti.

Toe-Walkers Idiopatici

Esiste però una grande quota di pazienti, in cui non è possibile mettere in evidenza nessuna di tali cause. Tali pazienti vengono detti Toe-Walkers Idiopatici (o abituali): tale diagnosi è dunque una diagnosi di esclusione e come tale risente anche delle conoscenze mediche e delle possibilità diagnostiche di chi analizza il paziente.
Nell’ambito di tale gruppo di pazienti rientrano quadri piuttosto differenti, la cui causa non è stata ancora ben identificata.

Generalmente vengono distinti quadri (meno frequenti) che presentano una normale escursione articolare della caviglia, e quadri in cui è presente una limitazione della flessione dorsale della caviglia (legata a una Retrazione del Tendine di Achille).
Tale limitazione articolare può essere più o meno severa, rispetto a un’escursione articolare di riferimento, ritenuta fisiologica, di circa 20° di dorsiflessione.

Fig. 3 - Limitazione della flessione dorsale della caviglia (piede equino): la caviglia non raggiunge l'angolo retto
E’ stato ipotizzato che i quadri con range articolare normale rappresentino uno stadio iniziale, che nel tempo va incontro a una retrazione progressiva secondaria alle modalità di deambulazione stessa, ma è anche possibile che si tratti di due gruppi di pazienti distinti, quelli a retrazione congenita e quelli a retrazione progressiva.

Tra le ipotesi diagnostiche, alcune pongono l’attenzione sulla Retrazione del Tendine di Achille come elemento causale primitivo. E’ esperienza comune, infatti, nel corso degli interventi ortopedici effettuati per pazienti con grave deambulazione sulle punte, l’evidenza di un’inserzione molto distale delle fibre muscolari del soleo a livello del Tendine di Achille. Ci si riferisce generalmente a questi casi col termine di Retrazione Congenita del Tendine di Achille.
Presso la nostra Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica (in collaborazione con l'unità di Ecografia della Struttura Complessa di Radiologia diagnostica ed interventistica), stiamo effettuando uno studio per valutare la correlazione tra lunghezza del tendine di Achille e severità del quadro clinico.

Fig. 4 - Valutazione tramite RMN del muscolo tricipite e del Tendine di Achille (la freccia indica la giunzione mio-tendinea)

Un’altra ipotesi diagnostica che è in corso di studio presso la nostra Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica (in collaborazione con l’Unità di Neuropsichiatria Infantile dell’Ospedale Maggiore di Bologna), è che tra i pazienti cosiddetti idiopatici vengano in realtà inclusi, ad uno stadio subclinico, dei pazienti affetti da patologie muscolari genetiche (che hanno come elemento clinico caratterizzante la retrazione muscolo-tendinea).

Trattamento

Il trattamento varia in base alla causa che ha provocato la deambulazione sulle punte: esula dalle intenzioni di questa scheda la descrizione del trattamento di ogni tipo di patologia sopra menzionata.
Nel caso dei Toe-Walkers idiopatici, invece:

  • per i casi lievi senza Retrazione del Tendine di Achille, è sufficiente effettuare un controllo evolutivo, cioè eseguire dei controlli periodici per verificare che il quadro non peggiori o non si evidenzino elementi patologici;
  • per i casi più gravi e con Retrazione del tendine, esistono invece diverse opzioni in base alla severità, all’evolutività del quadro, alle caratteristiche cliniche (deviazioni sul piano frontale, iperattività muscolare, ecc) e all’età del paziente:
  1. generalmente verranno insegnati esercizi di stretching del tendine di Achille;
  2. vi è la possibilità di applicare dei tutori (gamba-piede, AFO) per limitare la deambulazione sulle punte di giorno ed effettuare una sorta di stretching continuo del Tendine di Achille di notte; è possibile scegliere se usare il tutore di giorno, di notte o entrambe
  3. è possibile confezionare dei gessi in posizione di massima flessione dorsale, sempre con funzione di stretching, da cambiare a più riprese
  4. un’opzione utile in casi molto specifici è l’utilizzo della tossina botulinica mediante iniezioni intramuscolari nei muscoli del polpaccio (che vengono effettuate in collaborazione con la Struttura Complessa di Medicina Fisica e Riabilitativa), per diminuirne l’iper-attività, quando presente; generalmente viene seguita dall’applicazione di gessi o tutori;
  5. la chirurgia ortopedica è riservata ai casi più gravi. E’ possibile effettuare un intervento di allungamento del Tendine di Achille bilateralmente, seguito da uno stivaletto gessato per circa 4-5 settimane. E’ un intervento con ottimi risultati funzionali se effettuato con le corrette indicazioni.

Autore: Dr. Manuele Lampasi, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli

Scheda informativa revisionata il: 26 luglio 2012

Contenuto aggiornato il 13/05/2016 - 10:18
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