ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI - Curarsi al Rizzoli

Il nostro Istituto vanta un’esperienza di oltre un secolo nel trattamento del Piede Torto Congenito. Dagli studi di Codivilla ad oggi, il trattamento si è progressivamente affinato, sia dal punto di vista conservativo, che chirurgico, che ortesico. Qui di seguito riportiamo alcuni elementi di base riguardanti le modalità di valutazione e trattamento in uso in Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, esposte sempre in modo che siano il più possibile utili e comprensibili per i genitori dei piccoli pazienti portatori di un piede torto. 

La valutazione iniziale e la classificazione

I bimbi portatori di piede torto che giungono alla nostra osservazione, vengono inizialmente sottoposti a una valutazione diagnostica da parte del medico ortopedico. Ad esempio, il medico dovrà distinguere tra:

• una “malposizione” del piede (ossia un piedino che si è conformato normalmente nei primi mesi di gravidanza, ma che successivamente ha assunto un orientamento scorretto per la “posizione” costretta all’interno della cavità uterina)
• un piede torto “vero” (il disturbo dello sviluppo del piede agisce più precocemente nel corso della gravidanza, viene spesso diagnosticato già nel corso di ecografie effettuate verso il 4-5° mese di gravidanza, ed ha cause multifattoriali, in parte legate a fattori genetici, in parte a fattori sconosciuti).

All’interno di quest’ultima categoria, il medico distinguerà poi tra:

• un piede torto “equino-varo-supinato” 
• altre tipologie di piede torto meno frequenti (ad esempio, un piede reflesso…).

La trattazione che segue, è riferita ai piedi torti “equino-varo-supinati” (vedi fotografia).

Viene quindi assegnato al piede torto un punteggio valutativo (o “grado”), che ha la funzione, sia per i medici che per i genitori, di dare un’idea immediata della severità del quadro clinico del piedino da trattare.

Generalmente, utilizziamo due classificazioni:

• la classificazione di Manes-Costa (I grado, il piede torto è di gravità lieve; II grado, gravità media; III grado, gravità severa);
• la classificazione di DiMeglio, basata su un punteggio che va da 0 a 20 punti (in questo caso, 20 corrisponde al piede più grave).

Quest’ultima classificazione, ha un’altra importante funzione: ripetendo la valutazione ad ogni successivo controllo, si riesce a oggettivare il progressivo miglioramento della deformità, il che può essere fonte di soddisfazione e stimolo a continuare nell’impegno del trattamento.

Il trattamento

A questo punto, verrà impostato un trattamento della deformità, che varierà in base alla preferenza ed esperienza del chirurgo ortopedico che visita il piccolo, in base alle caratteristiche del piede, ed in base alle possibilità logistiche della famiglia (molti piccoli pazienti ci giungono da distanze di centinaia, se non migliaia, di chilometri: per tali famiglie, l’applicazione di gessi settimanali secondo la metodica di Ponseti può essere un sacrificio notevole). In sostanza, i due orientamenti terapeutici di base sono costituiti dal trattamento tradizionale chirurgico e dalla metodica di Ponseti.

Il trattamento tradizionale chirurgico

Il trattamento chirurgico tradizionale prevede, come elemento centrale, un intervento chirurgico correttivo, che viene effettuato all’incirca all’età di 3,5 - 4 mesi (è richiesto, ai fini anestesiologici, che il piccolo abbia raggiunto i 5,5-6 Kg di peso).
Nei mesi precedenti l’intervento, il paziente è sottoposto (in genere, presso il nostro Day Hospital) a un trattamento di preparazione all’intervento (gessi, valve in termoplastica, manipolazioni, ecc), per migliorare parzialmente la deformità e ridurre quindi l’estensione dell’intervento chirurgico necessario per la correzione . 

L’intervento, detto “intervento di Codivilla” modificato, prevede una doppia incisione chirurgica (una nella parte posteriore e una nella parte interna del piede) e quindi una liberazione/allungamento delle strutture tendinee, muscolari e articolari che bloccano il piede nella posizione di deformità
La durata di tale operazione va dai 45 ai 60 minuti circa per ogni piede da operare, a seconda della gravità del quadro. Al termine viene confezionato un apparecchio gessato, lungo fino alla radice della coscia, che mantiene la correzione ottenuta.

Il ricovero per l’intervento dura in genere circa 7 giorni, suddivisi in:

• una fase di studio pre-operatorio (esami ematochimici, visita anestesiologica, visita pediatrica/internistica, esame elettrico per lo studio della funzionalità dei muscoli del piede torto, radiografia panoramica del rachide e del bacino per la ricerca di malformazioni associate)
• una fase di controllo post-operatorio (controllo dello stato generale del piccolo, nonché dell’assenza di disturbi locali a livello del piede ingessato, per il rischio che nei giorni successivi all’intervento compaiano gonfiore delle dita, dolore, sofferenza della ferita chirurgica, ecc).

Dopo il ricovero per intervento, il bimbo viene nuovamente seguito presso il Day Hospital. Un primo controllo viene generalmente effettuato dopo 15-20 giorni: viene rimosso il gesso post-operatorio, viene effettuata la rimozione dei punti (punti riassorbibili, per cui è sufficiente inumidire un po’ la ferita per rimuoverli) e viene confezionato un altro gesso.
Nei controlli successivi, invece, verranno confezionati ancora gessi e valve, a giudizio del medico ortopedico, o verrà applicato lo stesso tutore (in rotazione esterna) che viene usato nel metodo di Ponseti (vedi oltre).
Successivamente, all’età di 8 mesi circa (quando generalmente si notano i primi tentativi di mettersi in piedi del piccolo paziente), vengono prese le misure per le calzature ortopediche (le cosiddette “calzature a biscotto”: caratterizzate da una forma retta, simile per la scarpa destra e per la sinistra) e per dei tutori che il piccolo utilizzerà di notte, per mantenere la correzione (valve gamba-piede, come nella foto, o tutori in rotazione esterna come nella metodica di Ponseti). Generalmente la tutorizzazione notturna prevista da questa metodica (dopo l’inizio della deambulazione) è di circa 4-6 mesi, ma sono possibili variazioni in base alla valutazione specifica da parte dell’ortopedico.

La metodica di ponseti

La metodica di Ponseti costituisce la metodica di trattamento che sta prendendo piede in tutto il mondo negli ultimi anni, e che si pone come obiettivo principale, quello di limitare al massimo l’aggressione chirurgica del piede. In tale ottica, l’intervento chirurgico è limitato ai minimi termini, e consiste in una microincisione (2-3 mm) nella parte posteriore della caviglia, che consente di effettuare la tenotomia (ossia la sezione completa) del tendine d’Achille. La durata di tale procedura è inferiore ai 5 minuti e non è necessaria l’applicazione di punti di sutura (vengono posizionati dei cerottini).
Grande attenzione è data in questo caso al trattamento del piede prima di questa procedura: vengono confezionati (in Day Hospital) dei gessi successivi, lunghi fino alla radice della coscia, che vengono cambiati all’incirca ogni 7 giorni. Ogni volta che si rimuove il gesso, il piedino viene rivalutato, viene annotato il miglioramento ottenuto, e si riconfeziona un nuovo gessino. In genere sono necessari circa 6 gessi prima di arrivare ad effettuare la tenotomia suddetta, ma sono possibili ampie variazioni da caso a caso. Tale fase dunque comporta degli accessi al nostro reparto, in regime di Day Hospital, con una frequenza di circa una volta a settimana per un periodo che è di circa 2 mesi. Il ricovero per la tenotomia viene effettuato con le stesse cautele ed attenzioni già viste per l’intervento chirurgico tradizionale (ma la durata del ricovero è in genere più limitata: la dimissione avviene generalmente il giorno successivo all’intervento)

• una fase di studio pre-operatorio (esami ematochimici, visita anestesiologica, visita pediatrica/internistica, esame elettrico per lo studio della funzionalità dei muscoli del piede torto, radiografia panoramica del rachide e del bacino per la ricerca di malformazioni associate)
• una fase di controllo post-operatorio (controllo dello stato generale del piccolo, nonché dell’assenza di disturbi locali a livello del piede ingessato, per il rischio che nei giorni successivi all’intervento compaiano gonfiore delle dita, dolore, sanguinamento, ecc).

Dopo la procedura di tenotomia, è necessaria un’immobilizzazione in gesso per ulteriori 20 giorni (un unico gesso da 20 giorni confezionato direttamente in sala operatoria, oppure 2 gessi da 10 giorni ognuno, a giudizio del medico ortopedico).

Viene quindi applicato un particolare tutore, che manterrà la posizione di correzione ottenuta fino a questo momento. Esistono diverse tipologie di tutori, chiamati con nomi diversi (tipo Ponseti, Mitchell Designs, Denis-Brown, Dobbs, ecc), ma che agiscono con princìpi simili.
I tutori sono costituiti da due scarpette collegate tra loro da una barretta, al fine di mantenere i piedini ruotati verso l’esterno. Tale posizione è generalmente tollerata bene e senza alcun disturbo dai piccoli pazienti. E’ fondamentale che i genitori capiscano che, una volta arrivati alla correzione completa dei piedini (ossia circa 20 giorni dopo l’intervento), il ruolo di noi medici ortopedici passa in secondo piano, e i principali responsabili del trattamento diventano proprio loro stessi!!! In altre parole, è indispensabile che il tutore venga effettivamente utilizzato. Il rischio è che, non usando il tutore, la deformità possa ripresentarsi (cosiddetta “recidiva” della deformità). Ovviamente, sono previsti controlli periodici, per valutare l’andamento del trattamento. 
I tempi di utilizzo del tutore verranno spiegati ampiamente dai medici ortopedici che seguono il piccolo, e generalmente prevedono lo schema seguente:

• inizialmente mantenere il tutore 22 ore/24 (sono concesse 2 ore di libertà completa a piedi nudi: 1 ora al mattino, 1 ora al pomeriggio) per i primi 2-3 mesi
• ridurre progressivamente il tutore fino all’età di 8-9 mesi circa: in questo periodo sarà il medico ortopedico a stabilire uno schema preciso: verranno progressivamente incrementate le ore di libertà a piedi nudi, e verranno aggiunte delle ore di uso dei sandali del tutore senza la barra, ma sarà fondamentale mantenere l’abitudine ad usare il tutore con la barra nelle ore di sonno (diurne e notturne) del piccolo
• all’età di circa 8-9 mesi, quando il piccolo inizia a mettersi in piedi, vengono prese le misure per le calzature (normali o a biscotto) ed il tutore viene proseguito solo di notte e quando il piccolo dorme, fino all’età di 3 anni circa.

Nella nostra esperienza, generalmente i piccoli si abituano senza difficoltà all’utilizzo del tutore, e a volte il tutore diventa quasi un rito per addormentarsi. I genitori non devono quindi farsi spaventare dall’uso di questo tutore, ma anzi considerarlo come un momento fondamentale per la riuscita del trattamento. In caso di difficoltà, il medico ortopedico affiancherà la famiglia nel ricercare soluzioni utili (tutori dinamici, tutori monolaterali, ecc).

Le conoscenze teoriche e pratiche della metodica di Ponseti ci derivano dalla stretta collaborazione con i colleghi dr F. Chotel e Dr R. Parot, del Servizio di Ortopedia Pediatrica dell’Hôpital Femme-Mere-Enfant di Lione (Francia), diretto dal prof. J. Berard. Abbiamo quindi provveduto a tradurre in italiano il sito da loro realizzato, riguardante proprio la metodica di PONSETI (cliccare sulla bandierina italiana nella pagina iniziale del sito francese!), e che fornisce una serie di informazioni utili alle famiglie. Tra le altre sezioni, potrete trovare:

• Risposte alle domande più frequenti (del genitore di un bimbo con piede torto)
• Tante immagini e foto di bimbi con piede torto, del risultato ottenuto, dei tutori, ecc
• La risposta alla domanda: “Cos’è un piede torto?”
• Un glossario (per le parole difficili che usiamo noi ortopedici…)
• Qualche informazione sull’anatomia, la radiologia, la fisiopatologia, l’embriologia, la diagnosi prenatale ecografica, la classificazione
• Notizie sull’inventore della metodica, il dr Ponseti
• Un approfondimento sulla metodica di Ponseti

Consigliamo vivamente di visitarlo!!!

Autori: Dr. Onofrio Donzelli, Dr. Manuele Lampasi, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli.

Scheda informativa revisionata il: 3 agosto 2011.