Spalla: Lesione della cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori è una struttura muscolo-tendinea costituita da 4 muscoli con i rispettivi tendini (sovraspinato, sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo) i quali si inseriscono a livello dell’omero fondendosi con la capsula articolare della spalla (il “guscio” che contiene questa articolazione) passando al di sotto dell’acromion (il “tetto” della spalla), e la cui funzione è quella di garantire, congiuntamente con il muscolo deltoide e i muscoli scapolari, il corretto movimento dell’articolazione scapolo-omerale (Fig. 1).

Fig. 1 - Rappresentazione schematica dei tendini della cuffia dei rotatori (ANT, visione anteriore; LAT, visione laterale; 1, sottoscapolare; 2, sovraspinoso; 3, sottospinoso; 4, piccolo rotondo)
La cuffia dei rotatori sviluppa una forza diretta verso il torace, mentre il deltoide sviluppa una forza diretta verso l’alto. Il capo lungo del bicipite (CLB) è uno dei tendini dell’omonimo muscolo del braccio che attraversa l’articolazione della spalla e sembra coadiuvare (almeno in parte) la cuffia nella sua azione (Video 1).

Video 1: Rappresentazione della funzione della cuffia dei rotatori (stabilizzazione della testa dell’omero e partecipazione ai movimenti attivi di intra- ed extra-rotazione del braccio).

Come si rompe la cuffia dei rotatori?

Le lesioni della cuffia dei rotatori sono la conseguenza di un complesso di numerose cause che possono interagire tra loro. Queste lesioni possono essere infatti dovute ad un singolo evento traumatico in una spalla in cui la cuffia sia integra o con alterazioni da usura (lesioni traumatiche) oppure a eventi microtraumatici ripetuti e/o a sovraccarichi funzionali caratteristici di una particolare attività atletica/lavorativa (lesioni degenerative).
Un fattore causale e prognostico importante è l’età del paziente: classicamente la frequenza di questa patologia aumenta dopo i 40 anni ed è presente in maniera asintomatica in circa il 20% della popolazione (8). Con l’aumentare degli atleti che sottopongono la spalla a stress microtraumatici (e quindi sovraccarico cronico) sta aumentando però l’incidenza in età più giovane.
Un altro fattore di rischio fortemente associato con la presenza di una lesione della cuffia dei rotatori è il fumo di sigaretta (1).
L’alterazione del vettore (cioè della forza) della cuffia per una lesione del sovra- o del sotto-spinato porta al prevalere del deltoide che quindi spinge la testa dell’omero (e schiaccia la cuffia) contro l’acromion (il “tetto” della spalla) (2, 7). Questa malattia è evolutiva con il progredire dell’età e con l’aumentare dell’ampiezza della lesione tendinea (5).

Sintomi e diagnosi

I sintomi possono variare in modo significativo da paziente a paziente; il quadro tipico è caratterizzato da dolore intenso, soprattutto durante attività di sollevamento pesi e sensazione di cedimento/instabilità con importante limitazione funzionale.
La diagnosi clinica si avvale di decine di test funzionali. La diagnosi clinica non è sufficiente per poter dare indicazioni terapeutiche, poiché non è in grado di stabilire la qualità dei tessuti e la loro riparabilità. A tale scopo il protocollo diagnostico si avvale anche della radiologia convenzionale, dell’ecografia e della RMN (Fig. 2).

Fig. 2 - Risonanza Magnetica di una lesione della cuffia dei rotatori (tendine lesionato del muscolo sovraspinoso, visione anteriore)

Terapia: riparazione della cuffia dei rotatori

La scelta sul tipo di terapia da seguire (conservativa o chirurgica) è complessa e deve tener conto di numerosi elementi: età del paziente, grandezza della lesione (numero tendini coinvolti), presenza o meno di lesioni associate (instabilità recidivante associata) e livello di attività lavorativa/sportiva.
Inizialmente il trattamento si basa sulla somministrazione di farmaci anti-infiammatori non steroidei e sull’infiltrazione locale con cortisonici + anestetici ed acido ialuronico, continuando, una volta attenuato il dolore, con un programma di riabilitazione fisioterapica di rinforzo muscolare.
Nei pazienti attivi, soprattutto se giovani e in caso di lesione traumatica, è previsto il trattamento chirurgico. Questo trattamento, un tempo sempre effettuato a cielo aperto, ora può essere realizzato in artroscopia. L’artroscopia permette di arrivare all’articolazione tramite piccoli fori, con minore trauma per il paziente e per i tessuti circostanti. Il principio del trattamento è sempre lo stesso: reinserire con delle “ancorette” il tendine o i tendini staccati/retratti.

Presso il nostro reparto l’intervento è effettuato in artroscopia (con tecnica mini-invasiva, senza “aprire” l’articolazione ma lavorando attraverso fori e con l’utilizzo di una telecamera). (Fig. 3, Video 2).
Fig. 3 - L’artroscopia è una tecnica chirurgica mini-invasiva che consente di operare a cielo chiuso senza “aprire” le articolazioni. Questo significa minore invasività, minori percentuali di complicanze, recupero post-operatorio più veloce rispetto agli interventi tradizionali a cielo aperto

Video 2: Riparazione della cuffia dei rotatori (tendine sovraspinoso) con tecnica artroscopica.

Esistono però anche lesioni di grandezza tale da non essere riparabili o esserlo solo parzialmente. In questi casi la terapia conservativa tradizionale (4-6 mesi) rappresenta un’importante opportunità di trattamento.
Nel caso in cui non si proceda alla riparazione, si consiglia al paziente l’astensione dalle attività sportive o di attività lavorative/ricreative pesanti con movimenti ripetitivi della spalla, che facendo accumulare nuovi traumi possono portare la lesione a ingrandirsi con lo sviluppo di artrosi.

Anestesia, post-operatorio, riabilitazione e dettagli utili sull'intervento

È possibile procedere alla riparazione della cuffia dei rotatori in anestesia generale, solitamente in combinazione con anestesia loco regionale (impiegando il blocco nervoso periferico dei nervi dell'arto superiore) per ridurre il dolore durante la prima notte dopo l’intervento. La scelta del tipo di anestesia è indifferente dal punto di vista chirurgico e in genere viene fatta dall'anestesista di sala operatoria, tenendo conto, per quanto possibile, delle richieste e delle preferenze del paziente.
Il trattamento post-operatorio si avvale di un tutore che immobilizza la spalla per 3-4 settimane, seguito da un protocollo riabilitativo di ripristino del movimento articolare e della potenza muscolare con mobilizzazione precoce in acqua e idrochinesiterapia. È necessario non bagnare la cicatrice per 15-20 giorni. Durante questo periodo è sconsigliato andare in piscina, fare la doccia o il bagno. In generale si riprende la guida dopo 45 giorni dall’intervento
La ripresa dello sport e del sollevamento di pesi superiori ai 5 Kg non può comunque avvenire prima di 4-5 mesi dall’intervento chirurgico.
Una lesione della cuffia dei rotatori (traumatica o degenerativa) trattata chirurgicamente può andare incontro a una recidiva di rottura in una percentuale che varia dal 10% al 90%. Tali recidive sono strettamente dipendenti dalla qualità del tessuto tendineo. I fattori di rischio più importanti, che aumentano la percentuale di recidiva, sono: età oltre i 65 anni, lesioni cronico-degenerative, ampia estensione della lesione (3, 4).
Solo un approccio scientifico, basato sul continuo studio della biomeccanica di questa articolazione così complessa (2), porterà probabilmente in futuro a trattamenti sempre migliori per questa patologia, con aumento delle percentuali di recupero della funzionalità.

Bibliografia

  1. Baumgarten KM, Gerlach D, Galatz LM, et al. Cigarette smoking increases the risk for rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. Jun;468(6):1534-1541.
  2. Casino D, Bruni D, Zaffagnini S, et al. Relationship between coracoacromial arch and rotator cuff analysed by a computer-assisted method. Int J Med Robot. Jun 2008;4(2):174-179.
  3. Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. Feb 2004;86-A(2):219-224.
  4. Gazielly DF, Gleyze P, Montagnon C. Functional and anatomical results after rotator cuff repair. Clin Orthop Relat Res. Jul 1994(304):43-53.
  5. Keener JD, Wei AS, Kim HM, Steger-May K, Yamaguchi K. Proximal humeral migration in shoulders with symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. Jun 2009;91(6):1405-1413.
  6. Marcheggiani Muccioli GM, Wykes P, Hundle B, Grassi A, Roatti G, Funk L. Effects of a synovial fluid substitute on early recovery after arthroscopic subacromial decompression of the shoulder. Musculoskelet Surg. 2015 Aug;99(2):121-6.
  7. Nove-Josserand L, Levigne C, Noel E, Walch G. [The acromio-humeral interval. A study of the factors influencing its height]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1996;82(5):379-385.
  8. Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, et al. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg. Jan;19(1):116-120.

Autori: Dr. Giulio Marcheggiani Muccioli e Prof. Stefano Zaffagnini, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli.
Scheda informativa revisionata il: 10 Giugno 2017.

Contenuto aggiornato il 05/07/2017 - 14:01
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