Generalità La malattia di Dupuytren è una patologia fibroproliferativa caratterizzata da un ispessimento e conseguente retrazione dell’aponeurosi palmare e delle sue estensioni digitali (fig. 1). Colpisce prevalentemente in soggetti di sesso maschile dopo i 40 anni e la sua frequenza aumenta con l’età. Si manifesta con la formazione di noduli e cordoni non dolenti al palmo della mano che possono portare ad una progressiva e permanente contrattura in flessione delle dita (fig.2). L’andamento della malattia è, però, estremamente variabile tra soggetto e soggetto, mostrando talora un decorso molto lento oppure molto rapido, alternando periodi di recrudescenza e stabilizzazione. Le dita maggiormente coinvolte sono l’anulare e il mignolo nel 70-80% dei casi, ma possono essere colpite tutte le dita. L’etiologia della malattia è tuttora sconosciuta, anche se diversi studi hanno messo in evidenza il ruolo di una componente genetica. In tale contesto genetico, è verosimile che lavori manuali pesanti, traumi o microtraumatismi ripetuti possano favorire l’insorgenza della malattia. Diagnosi La diagnosi è clinica: la presenza di noduli sottocutanei e cordoni fibrosi al palmo della mano, associati o meno alla deformità in flessione delle dita sono segni caratteristici della malattia. Uno dei test clinici più usati ed utile a guidare il trattamento è il table top test: si chiede al paziente di poggiare il palmo della mano su una superficie piana, se sono presenti retrazioni, il paziente non sarà in grado di far aderire completamente il palmo della mano alla superficie. Nei casi dubbi è giustificata l’esecuzione di un’ecografia per la conferma diagnostica. Trattamento Il trattamento di elezione per il morbo di Dupuytren è l’intervento chirurgico di aponeurectomia (asportazione noduli e cordoni patologici). Il trattamento conservativo (fisioterapia, utilizzo di tutori, laser terapia, infiltrazioni) non risulta efficace nel risolvere la patologia, né nel ritardarne il decorso. L’intervento chirurgico è indicato nel momento in cui la contrattura del dito interferisce significativamente con lo svolgimento delle attività quotidiane e lavorative. L’intervento di aponeurectomia consiste nell’asportare, parzialmente o complessivamente, la fascia palmare con lo scopo di recuperare l’estensione delle dita coinvolte dalla malattia. La procedura viene eseguita in regime ambulatoriale con una nuova tecnica anestesiologica (WALANT “Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet”) eseguita dallo stesso chirurgo. Spesso in fase di chiusura della cute può rendersi necessario eseguire una plastica di allungamento a “Z” della cute stessa per compensare la retrazione che si è instaurata nel tempo. Nel post-operatorio il paziente sarà istruito ad eseguire esercizi in flessoestensione delle dita e a mantenere un tutore in estensione di notte per i 3 mesi successivi all’intervento. In alcuni casi selezionati è possibile eseguire procedure alternative. Fino al settembre 2019 era disponibile il trattamento mediante iniezione di Collagenasi di Clostridium histolyticum. Attualmente, a seguito del ritiro dal mercato del farmaco, può essere eseguita cordotomia percutanea con ago. Caso clinico Uomo, 52 anni, destrimane, lavoratore manuale. Il paziente riferiva difficoltà ed impaccio nelle normali attività quotidiane (es. lavarsi il viso, indossare i guanti etc). Alla visita si rilevava contrattura in flessione della metacarpo-falangea del IV dito di circa 45°. Il paziente è stato sottoposto ad intervento di aponeurectomia con completa estensione del dito e precoce ripresa funzionale.   Scheda revisionata nel marzo 2022

DefinizioneSi definisce necrosi avascolare o ischemica della testa del femore quella condizione patologica dovuta ad insufficiente perfusione ematica che, nella maggior parte dei casi, se diagnosticata tardivamente, induce una degenerazione artrosica precoce ed ampiamente invalidante.Esistono forme traumatiche e forme non traumatiche di osteonecrosi. Se nel primo caso è facile immaginare un’interruzione della perfusione ematica, nelle forme non traumatiche la patogenesi rimane difficile da definire e spesso è l’associazione di uno o più fattori di rischio, che predispongono a situazioni di ipercoagulazione e microtrombosi.Nel 10-20% dei casi si ha NECROSI IDIOPATICA, condizione non associata a fattori di rischio o a comorbidità che giustifichino l’alterazione del flusso ematico in situ.Il dolore è solitamente il sintomo di esordio. Frequentemente ha insorgenza improvvisa ed è riferito all’inguine, irradiato alla faccia anteriore o anteromediale della coscia e più raramente al gluteo.Il dolore è spesso presente anche a riposo ma il carico e la deambulazione lo aggravano significativamente. Per la grande varietà di presentazioni è importante non sottovalutare il sintomo doloroso riferito all’anca  poiché una diagnosi tempestiva può indirizzare ad un’ampia varietà di trattamenti di preservazione dell’articolazione stessa.DiagnosiLe radiografie tradizionali possono evidenziare modeste alterazioni di densità con disomogeneità nella trama ossea o possono arrivare a mostrare franche alterazioni della morfologia della testa femorale che si deforma completamente (vedi fig. sottostante). La risonanza magnetica è considerata la metodica d’indagine più accurata per quantificare l’area osteonecrotica in fase precoce e per individuare la sede topografica della lesione, con una sensibilità che oscilla fra 88 e 100 % grazie alle caratteristiche di multiplanarietà e multiparametricità. La RMN, infatti, valuta l’area interessata su 3 piani: trasversale, coronale sagittale ed, inoltre, permette di discriminare la componente ossea da quella cartilaginea, evidenziando un’eventuale condropatia.La risonanza magnetica è la prima scelta per il monitoraggio post diagnosi e post trattamento ed ha un ruolo importante nello screening dei soggetti esposti a elevato rischio.La classificazione dei vari stadi evolutivi e degenerativi della patologia sono infine caratterizzati dai reperti di risonanza, fondamentali per guidare il trattamento.Percorso terapeuticoLe caratteristiche del paziente, le richieste funzionali e l’avanzamento della patologia stessa sono i fattori da considerare nella scelta terapeutica.In particolare, lo stadio della patologia viene classificato secondo la classification de recherche osseous (ARCO) in 4 livelli basati su reperti radiografici e di risonanza magnetica. L’approccio terapeutico può prevedere un trattamento incruento (farmacologico o biofisico) solo nelle fasi più precoci; più frequentemente risulta invece di tipo chirurgico.In considerazione dell’età precoce in cui spesso la malattia si manifesta e, conseguentemente, delle elevate richieste funzionali, emerge l’importanza di opzioni terapeutiche “biologiche” che consentano di risparmiare l’articolazione, evitando il collasso dell’osso subcondrale.Le prospettive di ricerca su cui ci stiamo concentrando da alcuni anni sono rivolte allo studio della fisiopatologia della malattia ed all’impiego di fattori di crescita autologhi e cellule stromali concentrate che si stanno rivelando fondamentali nel promuovere i processi di neoangiogenesi ed osteogenesi riparativa.La nostra esperienza è cominciata nel 2002 dalla valutazione dell’efficacia di gel piastrinico autologo e di cellule stromali autologhe concentrate nel favorire la rigenerazione ossea in un modello di osteotomia tibiale in addizione.A seguito di risultati conseguiti abbiamo iniziato ad utilizzare gli adiuvanti autologhi nella pratica clinica.Il trattamento richiede invece nelle forme più avanzate (STADIO 3 e 4) la sostituzione protesica dell’anca stessa.Core DecompressionI primo tempo chirurgico consiste nel prelievo di midollo osseo da cresta iliaca. Il sangue midollare prelevato viene trasferito in un apposito centrifuga a doppia camera che verrà azionata al fine di separare il plasma dagli elementi cellulari.Il secondo tempo chirurgico è la procedura di core decompression con strumentario innovativo per la bonifica tridimensionale della lesione. Si esegue una piccola incisione di circa 1 cm distale al trocantere.Sotto controllo scopico si infigge il filo di K attraverso il collo femorale fino all’area di necrosi.Viene quindi eseguito un carotaggio di 9 mm di diametro e tramite tale accesso viene inserita una fresa manuale con una punta espandibile distale per rimuovere la lesione tridimensionale.Infine il canale viene zaffato con un osso omologo arricchito dal concentrato cellulare midollare e PRF autologo preparato il giorno precedente l’intervento presso l’ematologia dell’istituto.Tempo di riparazione articolare artroscopica e medicina rigenerativaNegli stadi di osteonecrosi ove è già presente un danno condrale dovuto all’infarto osseo è neccessario associare il tempo di riparazione articolare.Tale procedura artroscopica deve essere eseguita da un chirurgo esperto che riconosca la migliore tecnica di medicina rigenerativa da applicare e che possa inoltre ridurre al minimo il tempo chirurgico.Tramite due accessi di circa 1 cm si visualizza direttamente la cartilagine articolare, il labrum acetabolare e le lesioni.Le procedure applicabili hanno l’obiettivo di regolarizzare e riparare i danni per preservare l’articolazione e diminuire il dolore.In base alla sede della lesione, alle dimensioni ed alle caratteristiche del paziente varie tecniche di medicina rigenerativa vengono infine applicate per determinare uno stimolo biologico riparativo sia all’osso subcondrale che al danno cartilagineo.Recupero post operatorioIl decorso post operatorio si basa su un carico sfiorato articolare con deambulazione assistita da stampelle per 45 giorni e successivo recupero graduale fino a completo carico in altri 45 giorni circa.L’articolarità dell’anca è invece recuperata fin dalle prime ore post-operatorie.La giornata successiva l’intervento verranno fornite al paziente chiare indicazioni dai nostri fisioterapisti che dovranno essere rispettate fino al primo controllo post operatorio.Il paziente al momento della dimissione sarà in grado di deambulare con 2 stampelle per spostamenti necessari all’autonomia quotidiana. torna all'inizioAmbulatorio di Medicina rigenerativa al RizzoliPresso l’Istituto Ortopedico Rizzoli è attivo un Ambulatorio di Medicina rigenerativa (responsabile Dr. Dante Dallari) tratta l’osteonecrosi della testa del femore e di altri distretti (omero, ginocchio, caviglia), unitamente alle patologie dell’anca senza indicazioni protesiche (artroscopia dell’anca, osteotomia, ricostruzioni articolari) e le pseudoartrosi delle ossa lunghe. Autore: Dr. Dante Dallari, direttore della struttura complessa di Chirurgia ortopedica ricostruttiva tecniche innovative-BTM, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il: 5 marzo 2021.

Che cos’è l’osteoporosi? L’osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro che comporta una riduzione progressiva della massa e un’alterazione della microarchitettura ossea, rendendo il tessuto osseo fragile e maggiormente a rischio di fattura.  Si stima che in Italia siano affetti da tale condizione il 23% delle donne e il 7% degli uomini oltre i 60 anni, per un totale di oltre 5 milioni di persone. In Italia, soltanto nel 2017, l’osteoporosi ha causato oltre 560 mila fratture. Quali sono le cause dell’osteoporosi? In tutte le fasi della vita l’osso va incontro ad un processo fisiologico di rimodellamento in cui il tessuto scheletrico vecchio e danneggiato viene rimosso ad opera di cellule definite osteoclasti; contemporaneamente osso nuovo viene formato grazie all’azione di altre cellule specializzate (osteoblasti).  L’osteoporosi si sviluppa quando la perdita di massa ossea diventa eccessiva a causa una prevalente attività di riassorbimento rispetto a quella di neoformazione. Vi sono due forme di osteoporosi: una primitiva che colpisce le donne in post-menopausa o gli anziani, e una secondaria associata a patologie di altra natura (endocrine, reumatiche, metaboliche e genetiche),  a farmaci che influenzano negativamente la salute scheletrica (corticosteroidi, terapie ormonali di deprivazione estrogenica/androgenica) e al trapianto. Quali sono i sintomi dell’osteoporosi? L’osteoporosi è una malattia cronica silente poiché la sua manifestazione clinica è la frattura da fragilità, in genere improvvisa ed inaspettata, che solitamente si verifica nelle fasi avanzate della vita, sebbene la malattia interessi tutte le fasce di età. Le più comuni fratture da fragilità interessano il femore, l’omero, le vertebre e il polso. Le fratture di femore, in particolare, determinano gravi conseguenze socio-sanitarie: la mortalità entro un anno dalla frattura è del 20%, mentre nel 30% dei pazienti residua un’invalidità permanente (ad esempio la perdita della capacità di camminare autonomamente). Come viene diagnosticata l’osteoporosi? La diagnosi di osteoporosi è possibile in presenza di una frattura da fragilità di vertebra o di femore prossimale; in assenza di fratture si basa principalmente sulla densitometria ossea (DEXA), un esame non invasivo che consente di misurare la densità minerale ossea. E’ importante che la diagnosi di osteoporosi venga formulata dallo specialista che, sulla base dell’anamnesi, del quadro clinico e di alcuni esami di laboratorio individuerà il tipo di osteoporosi (primaria o secondaria). Quali sono le terapie disponibili per l’osteoporosi? L’obiettivo della terapia farmacologica è quello di ridurre il rischio di frattura. I farmaci utilizzati nel trattamento dell’osteoporosi agiscono sul rimodellamento osseo con l’obiettivo di migliorare il bilancio tra riassorbimento e neoformazione ossea. La maggior parte dei farmaci a disposizione (bisfofonati, denosumab, modulatori selettivi del recettore degli estrogeni) agiscono inibendo il riassorbimento osseo. Altri farmaci sono invece in grado di stimolare la neoformazione ossea (teriparatide, romosozumab). La scelta del farmaco viene operata nel singolo paziente sulla base dei numerosi fattori che concorrono al profilo di rischio fratturativo. Inoltre, un adeguato introito di alimenti ad alto contenuto di calcio (latte e derivati, noci, nocciole, acque minerali con contenuto calcico superiore ai 100 mg/litro) è importante per favorire il corretto rimodellamento osseo e l’acquisizione e il mantenimento della massa ossea. Per garantire che il calcio introdotto con gli alimenti venga assorbito è necessario possedere normali livelli circolanti di vitamina D. La maggior parte del nostro fabbisogno di vitamina D deriva dalla sintesi cutanea di colecalciferolo da parte di un sistema enzimatico attivato dai raggi ultravioletti. È importante ricordare che con l’invecchiamento tale sistema enzimatico è meno funzionante e pertanto si rende spesso necessario il ricorso all’integrazione. Infine, l’esercizio fisico è fondamentale poiché favorisce la neoformazione ossea, così come l’eliminazione di alcuni fattori di rischio (fumo di sigaretta e consumo di alcolici) associati a progressiva perdita di massa ossea.   Autori: staff della Struttura Semplice Dipartimentale di Medicina e Reumatologia, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 21 giugno 2023.

Che cos'é l'osteosarcoma? Chi può ammalarsi di questa malattia? Come si manifesta? Quali sono gli esami diagnostici? Come si cura? Sono necessari controlli dopo il termine della cura?   Che cos'é l'osteosarcoma? L'osteosarcoma è costituito da una famiglia di tumori maligni composti da cellule mesenchimali che producono matrice osteoide. Questi tumori nascono prevalentemente nelle ossa lunghe vicino alle grandi articolazioni, come il ginocchio e la spalla, ma possono insorgere in altre sedi scheletriche. L'osteosarcoma classico, la variante più comune, presente in circa 70% dei pazienti, è il tumore maligno primitivo dell'osso più frequente in età pediatrica e adolescenziale. Sulla base di caratteristiche istologiche si possono distinguere sottotipi a basso o ad alto grado di malignità. L'osteosarcoma può presentarsi con o senza metastasi al momento della diagnosi. Meno frequentemente risulta essere un tumore secondario insorto in pazienti adulti dopo radioterapia. torna all'inizio Chi può ammalarsi di questa malattia? Si tratta di un tumore raro con un’incidenza in Italia di circa 125 nuovi casi all'anno, una frequenza leggermente superiore nei soggetti maschili rispetto a quelli femminili. L'unico fattore ambientale che risulta essere associato al rischio di sviluppare l'osteosarcoma è l'esposizione alle radiazioni. L'osteosarcoma è, inoltre, più frequente in pazienti affetti da rare sindromi genetiche ereditarie. La più conosciuta è la sindrome di Li-Fraumeni con mutazioni o delezioni del gene oncosoppressore TP53. Un altro fattore genetico predisponente all'insorgenza di osteosarcoma è la delezione completa del gene retinoblastoma (RB1) in pazienti affetti dal retinoblastoma ereditario. Nonostante l'osteosarcoma sia caratterizzato da un genoma molto caotico e instabile, le alterazioni di TP53 sono state confermate essere il fattore genetico più rilevante per la predisposizione allo sviluppo di questo tumore. torna all'inizio   Come si manifesta? Il primo e più frequente sintomo è il dolore spesso senza causa apparente o insorto in seguito ad un trauma. Dopo settimane si può osservare un gonfiore nella zona colpita. In situazioni avanzate la mobilità dell'articolazione può essere ridotta. In alcune situazioni particolari l'osteosarcoma può indebolire l'osso e renderlo fragile portando, come conseguenza, ad una frattura patologica.   Quali sono gli esami diagnostici? Nel sospetto di un osteosarcoma, è bene effettuare esami radiologici. Una semplice radiografia della parte interessata spesso può evidenziare la lesione. Esami di secondo livello, come una Tomografia Computerizzata (TC) e una Risonanza Magnetica (RM), consentono di definirne l’estensione locale. La conferma diagnostica viene effettuata tramite un prelievo di materiale tumorale (biopsia). Per la valutazione di eventuali localizzazioni di malattia a distanza (metastasi), vengono condotte una scintigrafia scheletrica o una PET globale corporea con glucosio radiomarcato (18-FDG) e una TC del torace. Negli osteosarcomi ad alto grado, metastasi a distanza sono presenti in circa il 15-20% dei nuovi casi. Peraltro, considerate le percentuali di guarigione riportate con il solo trattamento chirurgico (come avveniva in era pre-chemioterapica), va segnalato come l'incidenza di micrometastasi sia ipotizzabile attorno all'85% dei casi anche fra i pazienti con malattia considerata localizzata. La presenza, alla diagnosi, di metastasi evidenziabili con esami radiologici, rappresenta il fattore prognostico più importante nell’osteosarcoma. torna all'inizio Come si cura? Nelle forme a basso grado di malignità, è previsto solo il trattamento chirurgico. Altre modalità terapeutiche (radioterapia con fotoni o con particelle pesanti, perfusione degli arti) hanno indicazione solo in casi estremamente particolari e selezionati. Nelle forme ad alto grado, con malattia localizzata, l’introduzione della chemioterapia, in aggiunta alla chirurgia, ha permesso di registrare un aumento della sopravvivenza a 10 anni da meno del 20% a più del 60%. Farmaci di dimostrata efficacia e largamente utilizzati sono il metotrexate, l'adriamicina, il cisplatino, l'ifosfamide, l’etoposide. Più recentemente è stata mostrata l’attività della combinazione di gemcitabina e docetaxel. Allo stato attuale, non è ancora stato identificato un trattamento chemioterapico standard. Dati ottenuti da diversi studi clinici supportano l’utilizzo, in prima battuta, di regimi chemioterapici che prevedono metotrexate ad alto dosaggio, adriamicina e cisplatino, mentre l’utilizzo dell’ifosfamide in aggiunta ai tre farmaci precedentemente descritti, è ancora controverso. L’assetto genetico estremamente complesso dell’osteosarcoma rende difficoltoso lo sviluppo di nuove strategie terapeutiche. Tuttavia, numerosi studi stanno valutando l’efficacia di farmaci immunoterapici e farmaci mirati su bersagli molecolari, oltre a terapie cellulari. In Europa è stato recentemente registrato l’impiego di mifamurtide, un farmaco immunostimolante approvato nella terapia delle forme localizzate, dopo chirurgia curativa, al di sotto dei 30 anni. torna all'inizio Sono necessari controlli dopo il termine della cura? Nelle forme localizzate di malattia, una volta completato il programma di trattamento, inizia una fase di periodici controllo clinici e radiologici (follow-up). Lo scopo del follow up oncologico è quello di identificare la ripresa di malattia il più precocemente possibile, così da favorirne l’eventuale trattamento chirurgico. L'80% circa delle recidive si verifica nei primi tre anni e in circa il 90% dei casi la ripresa di malattia coinvolge i polmoni. Per questo motivo i protocolli di follow up raccomandano un controllo periodico della TC del torace senza mezzo di contrasto oltre al controllo radiologico del segmento osseo sede di malattia. Infine, è importante proseguire il follow up per monitorare i possibili effetti collaterali a lungo termine dei trattamenti. Autori: Gruppo oncologico - Istituto Ortopedico Rizzoli. Data ultima revisione: 07/03/2022

L’osteotomia di ginocchio è una procedura chirurgica raffinata che punta a correggere le deformità ossee e migliorare la funzionalità del ginocchio, oltre a ridurre il dolore legato a diverse patologie articolari.Questo intervento è cruciale per coloro che soffrono di condizioni come il ginocchio varo o valgo e cercano un’alternativa alla sostituzione protesica del ginocchio. Osteotomia significa letteralmente “taglio dell’osso”.In un’osteotomia di ginocchio, la tibia e/o il femore, vengono tagliati e riallineati per redistribuire correttamente la forze all’interno del ginocchio. Al termine, i segmenti tagliati vengono ricongiunti usando dei mezzi di sintesi (placca e viti in titanio).Se necessario, il difetto osseo creato (nel caso di osteotomie in apertura) può essere colmato con innesto di osso allograft (da donatore) o sintetico. Si ricorre all’osteotomia come intervento di salvataggio in alternativa o in attesa di un intervento di protesi di ginocchio, in un quadro di artrosi di ginocchio con presenza di ginocchio “varo” o “valgo”.Normalmente l’asse meccanico di carico dell’arto inferiore passa per il centro del ginocchio, le forze di carico sono quindi distribuite uniformemente su tutta l’articolazione. Nel caso del ginocchio varo (gambe ad “O”) il comparto interno del ginocchio viene ad essere sovraccaricato, causandone la progressiva usura. Nel ginocchio valgo (gambe ad “X”) è il comparto esterno ad essere maggiormente sollecitato dalle forze di carico, e risulta danneggiato (Fig. 1).Perché viene eseguita l’osteotomia di ginocchio?I disallineamenti come il ginocchio varo o valgo possono causare usura asimmetrica della cartilagine, portando a dolore e limitazione dei movimenti. Lo scopo dell’intervento è quello di ristabilire il corretto allineamento dell’arto inferiore ed in questo modo ridistribuire i carichi sull’articolazione del ginocchio.I diversi tipi di osteotomie di ginocchio: tibiale e femoraleOsteotomia tibiale: si effettua principalmente per correggere il ginocchio varo. Prevede il taglio e il rimodellamento dell’osso tibiale per riallineare l’articolazione;Osteotomia femorale: è meno comune e viene utilizzata per correggere il ginocchio valgo, modificando l’osso femorale per migliorare l’allineamento del ginocchio.Il processo pre-operatorio: consultazione iniziale ed esami diagnosticiDurante la consultazione iniziale, il chirurgo valuterà la condizione del ginocchio, discutendo aspettative e possibili risultati. Sono necessarie radiografie sotto carico panoramiche e, a volte, una risonanza magnetica per determinare l’entità della deformità e pianificare l’intervento.La procedura chirurgicaRiallineando il ginocchio e spostando l’asse di carico dal comparto danneggiato al centro dell’articolazione, si riduce significativamente il dolore e si migliora la sua funzionalità. Ulteriore vantaggio di questo tipo di intervento è che non comporta alcuna limitazione dell’attività fisica (dopo la fase di guarigione non si hanno restrizioni o divieti).Si potrà quindi continuare partecipare a qualsiasi sport, anche quelli di contatto edi ad alta energia (calcio, sci, basket). [1-3] Lo scopo dell’intervento di osteotomia di ginocchio è quello di ristabilire il corretto allineamento dell’arto inferiore ed in questo modo ridistribuire i carichi sull’articolazione del ginocchio.Ci sono diversi motivi per cui il chirurgo ortopedico può raccomandare un intervento chirurgico di osteotomia:Artrosi monocompartimentale in paziente giovane e attivo (sotto i 55-60 anni): l’intervento di osteotomia è consigliato nei casi in cui uno solo dei compartimenti del ginocchio sia danneggiato dall’artrosi (più frequentemente è il compartimento mediale ad essere interessato). Il razionale consiste infatti nello spostare le forze di carico dal compartimento malato al centro dell’articolazione. Un paziente giovane, attivo, che pratica sport e che è in grado di affrontare la convalescenza rapidamente è sicuramente il candidato ideale all’intervento di osteotomia. Inoltre, in questi casi l’osteotomia è preferibile rispetto alla protesi, perché permette di praticare sport di contatto (corsa, calcio, sci);Esiti di fratture: spesso le deviazioni dell’asse del ginocchio possono essere causate da pregresse fratture, che si sono consolidate con delle deviazioni angolari. In questi casi un’osteotomia più ristabilire il corretto allineamento e prevenire o ritardare la comparsa dell’artrosi;Prevenzione dell’artrosi in pazienti giovani: l’intervento di osteotomia è utilizzato come strumento di prevenzione dell’artrosi in un ginocchio che non ne è ancora affetto ma che presenta deformità a rischio. Pazienti giovani, con deformità in varo o valgo (gambe a “O” o gambe a “X”) con sintomatologia di dolore ricorrente, sono candidati ideali a questo tipo di chirurgia. [4]A quale osteotomia di ginocchio è necessario ricorrere?Il chirurgo sceglierà il migliore intervento in base al singolo caso, valutando quale segmento osseo è interessato dalla deformità ed il grado di correzione necessario. [5] I tipi di osteotomia più frequentemente utilizzati sono:per le deformità in valgo:osteotomia femorale laterale in apertura (Fig. 2, vedi sotto)osteotomia femorale mediale in chiusura (Fig. 3, vedi sotto)per le deformità in varo:osteotomia tibiale mediale in apertura (Fig. 4, vedi sotto)osteotomia tibiale laterale in chiusura (Fig. 5, vedi sotto)I tipi di osteotomia di ginocchio più frequentemente utilizzatiIl chirurgo sceglierà il migliore intervento in base al singolo caso, valutando quale segmento osseo è interessato dalla deformità e qual è il grado di correzione necessario. [4]I tipi di osteotomia più frequentemente utilizzati sono:Per le deformità in valgo: osteotomia femorale laterale in apertura;Per le deformità in varo: osteotomia tibiale mediale in apertura.L’osteotomia di ginocchio può essere affiancata da altri trattamenti chirurgiciL’osteotomia può essere combinata con altri trattamenti chirurgici come la ricostruzione di legamento crociato anteriore o il trattamento delle lesioni meniscali. [6] Nella maggior parte dei casi il ricovero ha una durata di 3-4 giorni.La maggior parte dei pazienti iniziano ad esercitare il loro ginocchio il giorno dopo l’intervento aiutati da un fisioterapista. Dopo 7-10 sarà possibile riprendere un’attività lavorativa sedentaria, dopo 2 mesi un’attività lavorativa pesante. [7]Attualmente è possibile eseguire osteotomie personalizzate con planning dedicato tridimensionale, strumentario e placche custom made per ogni singolo paziente. Questa tecnologia, disponibile per la prima volta in Italia presso il nostro reparto, rende questo tipo di intervento mini-invasivo. L’elevata precisione ottenibile nella correzione dovrebbe garantire una maggior durata dei benefici ottenibili con l’osteotomia (Fig. 8). [8]Il recupero post-operatorioL’osteotomia può essere combinata con altri trattamenti chirurgici come la ricostruzione di legamento crociato anteriore o il trattamento delle lesioni meniscali. [5] Nella maggior parte dei casi il ricovero ha una durata di 3-4 giorni.La maggior parte dei pazienti iniziano ad esercitare il loro ginocchio il giorno dopo l’intervento aiutati da un fisioterapista. Dopo 7-10 sarà possibile riprendere un’attività lavorativa sedentaria, dopo 2-3 mesi un’attività lavorativa pesante. [6]Risultati attesi e beneficiMiglioramento della funzionalitàI pazienti sperimentano un significativo miglioramento nella funzionalità del ginocchio, con una maggiore capacità di svolgere attività quotidiane. L’intervento mira infatti a ridurre o eliminare il dolore al ginocchio causato dall’usura asimmetrica della cartilagine.La vita dopo l'osteotomia di ginocchioRitorno alle attività quotidianeLa maggior parte dei pazienti può gradualmente tornare alle proprie attività quotidiane, seguendo le raccomandazioni del chirurgo e del fisioterapista. Adottare uno stile di vita sano e mantenere un peso corporeo ottimale sono cruciali per preservare la salute del ginocchio e prevenire ulteriori lesioni.Osteotomie di ginocchio: innovazioni e futuroLa ricerca continua a evolversi, portando a tecniche chirurgiche meno invasive, recuperi più rapidi e risultati migliorati. L’avanzamento della tecnologia medica promette future innovazioni nell’osteotomia di ginocchio, rendendola sempre più efficace e sicura.Come anticipato, per la prima volta in Italia, presso il nostro reparto, è possibile eseguire osteotomie su misura per ogni paziente, grazie a una pianificazione avanzata in 3D, strumenti e placche appositamente realizzati.Questa tecnologia rende l’operazione meno invasiva e garantisce una precisione maggiore e risultati efficaci anche a lungo termine. Bibliografia1. High Tibial Osteotomy: The Italian Experience. Marcacci M, Zaffagnini S,…Marcheggiani Muccioli GM, Bruni D, and Halvadjian R. Oper Tech Orthop 2007;17:22-28.2. Comparison between Closing-Wedge and Opening-Wedge High Tibial Osteotomy in Patients with Medial Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Sun H, Zhou L, Li F, and Duan J. J Knee Surg 2016 May;30(2):158–165.3. Osteotomy for treating knee osteoarthritis. Brouwer rw et al. Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 12, 2014.4.Understanding osteotomy: a narrative review. Alesi D, Rinaldi V, Meena A, Marcheggiani Muccioli GM, Zaffagnini S. J Clin Orthop 2020 Jan-June;5(1):16-21.5. Combined ACL reconstruction and closing-wedge HTO for varus angulated ACL-deficient knees. Zaffagnini S, Bonanzinga T, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM,…, Marcacci M. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Apr;21(4):934-41.6. Rehabilitation Following High Tibial Osteotomy. Aalderink KJ, Shaffer M, and Amendola A. Clinics in Sports Medicine Apr 2010;29(2):291–301.Autori: Prof. Stefano Zaffagnini, Prof. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, Dr. Alberto Grassi, Dr.ssa Maria Pia Neri, Dr. Mirco Lo Presti, Dr. Alessandro Russo, Dr. Alessandro Di Martino, Dr. Federico Raggi, Dr. Enrico Tassinari, Dr. Luca Andriolo, Dr, Massimi Simone, Prof. Vittorio Vaccari, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata l'8 aprile 2024.

L'Istituto Ortopedico Rizzoli vanta un'esperienza di oltre un secolo nel trattamento del piede torto congenito (PTC). Dagli studi di Codivilla ad oggi, il trattamento si è progressivamente affinato, fino ad aderire, ormai da diversi anni, ai canoni del trattamento conservativo e mini-invasivo della metodica di Ponseti. Il nostro bagaglio culturale, in termini di esperienza sulla patologia del PTC e sulla gestione degli apparecchi gessati, nonché in termini di esperienza chirurgica, rimane per noi un punto fermo. Piede torto congenito: di cosa si tratta? La metodica di Ponseti La recidiva L’intervento di Codivilla   Autore: Dr.ssa Costantina Racano, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il 7 Gennaio 2021.

Che cosa sono la polimialgia reumatica e l'arterite gigantocellulare? La polimialgia reumatica (PMR) e l'arterite gigantocellulare (GCA, conosciuta anche come arterite temporale, arterite di Horton) sono malattie infiammatorie rispettivamente delle strutture periarticolari e dei vasi arteriosi, caratteristiche dell'età avanzata. Tali malattie possono insorgere contemporaneamente o in tempi diversi nello stesso paziente.  Quali sono le cause della polimialgia reumatica e dell'arterite gigantocellulare? Le cause della polimialgia reumatica e dell’arterite gigantocellulare sono al momento poco conosciute; da un punto di vista biologico si sviluppa un’intensa infiammazione, rispettivamente nelle strutture periarticolari e nei vasi arteriosi, che può essere talvolta slatentizzata dall’esposizione ad alcuni stimoli immunologici come le infezioni, in pazienti predisposti.  Quali sono i sintomi della polimialgia reumatica e dell'arterite gigantocellulare? La diagnoLa polimialgia reumatica è caratterizzata da dolore intenso e continuo localizzato prevalentemente alla radice degli arti superiori e inferiori (spalle, bacino) e al collo, associato a marcata rigidità (specie al mattino) e limitazione funzionale. Spesso possono essere presenti anche sintomi generali come febbre, perdita di peso e sensazione di malessere generale.  L‘arterite gigantocellulare può avere una presentazione eterogenea in base ai vasi arteriosi maggiormente colpiti. Il sintomo più frequente è la cefalea (mal di testa), localizzata più spesso nella regione temporale; possono realizzarsi disturbi alla masticazione (affaticamento della muscolatura del volto e della lingua), dolore o sensibilità del cuoio capelluto. Le manifestazioni più gravi sono a carico dell’apparato visivo dove possono comparire sintomi aspecifici come perdita transitoria della vista; nei casi più gravi, in assenza di trattamento, può evolvere verso la cecità irreversibile. L’interessamento dei vasi cranici può comportare anche lo sviluppo di ictus per ostruzione delle arterie che garantiscono l’afflusso di sangue al cervello. Anche nell’arterite gigantocellulare sono spesso presenti sintomi generali che talvolta possono essere l’unica manifestazione della malattia. Come vengono diagnosticate la polimialgia reumatica e l'arterite gigantocellulare? La polimialgia reumatica viene diagnosticata prevalentemente sulla base del quadro clinico e sulla presenza di alterazioni degli esami di laboratorio che esprimono lo stato di infiammazione (velocità di eritrosedimentazione – VES o proteina C reattiva – PCR). Talvolta può essere utile eseguire un’ecografia delle articolazioni coinvolte, anche al fine di escludere altre cause.  La diagnosi di arterite gigantocellulare può essere più complessa. In presenza di sintomi caratteristici e di aumento dei valori di VES o PCR, l’infiammazione dei vasi arteriosi può essere evidenziata attraverso esami strumentali come l’ecografia, la tomografia computerizzata (TC), la tomografia a emissione di positroni (PET), la risonanza magnetica (RM). In alcuni pazienti può essere necessario eseguire una biopsia delle arterie temporali, effettuata attraverso un piccolo intervento chirurgico.  Quali sono le terapie disponibili per la polimialgia reumatica e l'arterite gigantocellulare? Il trattamento della polimialgia reumatica si basa sulla somministrazione di farmaci corticosteroidei; tipicamente, la risposta alla terapia è molto buona e rapida con remissione dei sintomi nell’arco di pochi giorni. La terapia viene proseguita per alcuni mesi e progressivamente ridotta fino alla sospensione completa. In alcuni pazienti può verificarsi un peggioramento dei sintomi alla progressiva riduzione della terapia; in tali casi, talvolta può rendersi necessario proseguire la terapia con bassi dosaggi per lungo termine.  Nell’arterite gigantocellulare la terapia deve essere iniziata il prima possibile per evitare le complicazioni più temibili. Il trattamento di prima linea si basa anche in questo caso sull’utilizzo di corticosteroidi, a dosaggi più elevati rispetto a quelli prescritti nella polimialgia reumatica. In alcuni pazienti con manifestazioni particolarmente gravi o nei quali il dosaggio di cortisone richiesto per controllare i sintomi sia troppo elevato, può essere utile affiancare un farmaco immunosoppressore, in particolare il metotressato o un farmaco biotecnologico definito tocilizumab.    Autori: staff della Struttura Semplice Dipartimentale di Medicina e Reumatologia, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 21 giugno 2023.

L’intervento di protesi di ginocchio varia moltissimo a seconda del tipo di patologia che ha determinato l’insorgenza dell’artrosi, dall’età del paziente e dalle eventuali patologie generali associate. Grazie alla collaborazione tra anestesista, ortopedico e fisiatra è stato possibile organizzare percorsi specifici per ogni tipo di patologia. Nell’ambulatorio di prericovero i pazienti sono stati studiati per identificare le patologie di base (cardiovascolari, metaboliche, reumatiche, etc) e stabilire in anticipo il tipo di anestesia e l’eventuale necessità di un supporto intensivo post-operatorio. Grazie a questo percorso è stato possibile operare pazienti fortemente motivati all’intervento che presso altri ospedali erano stati sospesi visto la loro elevata classe di rischio ASA. La valutazione ortopedica ha permesso di tipizzare il ginocchio da operare. Percorsi chirurgici specifici sono stati preparati per trattare pazienti affetti da artrosi primitiva o forme di artrosi secondaria. In ogni paziente è stata eseguita una pianificazione preoperatoria su radiografia panoramica per classificare il tipo di artrosi e il grado di deformità associata. La pianificazione clinica, valutando i difetti rotatori, l’allineamento femoro-rotuleo e la stabilità articolare, ha consentito la scelta del tipo di impianto e dell’approccio chirurgico. I pazienti con artrosi primitiva o con difetti assiali di lieve entità sono stati trattati mediante l’utilizzo di protesi cementate con inserto a stabilizzazione posteriore che consente un ottimale recupero della cinematica del ginocchio con basso rischio di usura delle componenti protesiche e di instabilità articolare. Le ginocchia con gravi deviazioni assiali sono state trattate con protesi con inserti a stabilizzazione posteriore (a), semivincolate (b) o vincolate (c). La tecnica chirurgica prevede diversi accessi scelti in base alle caratteristiche del ginocchio: accesso standard (47%) (d), sub-vastus (32%) e mid-vastus (18%) con artrotomia pararotulea mediale. In caso di gravi deformità in valgo è stato eseguito un acceso chirurgico standard con artrotomia pararotulea laterale (3%). L'impianto della protesi è guidato da un apposito strumentario che permette delle resezioni ossee precise per la correzione delle deformità assiali (e) e per l'impianto della protesi (f). Il laccio emostatico è stato utilizzato in casi selezionati e per breve tempo (media 30 minuti), è stato sempre rilasciato prima della cementazione, consentendo un’emostasi accurata che, associata a tecniche anestesiologiche d’avanguardia e protocolli riabilitativi innovativi quali il mantenimento del ginocchio in flessione su cunei in gommapiuma nelle prime 24-48 ore (g), ha permesso di ridurre considerevolmente le perdite ematiche. Il conseguente tasso di trasfusione è stato solo del 29%. Il trattamento riabilitativo facilitato da tecniche anestesiologiche con infusione continua di anestetico locale in territorio del nervo crurale ha permesso la mobilizzazione dal primo giorno postoperatorio con raggiungimento di una flessione media di 100° entro il quarto giorno. La tecnica chirurgica per l’impianto protesico utilizzata presso la Clinica II è stata oggetto di approfondimento e studio scientifico. Il video della tecnica chirurgica è stato accettato nella sessione multimediale dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons tenutasi nel marzo 2015 a Las Vegas. Caso 1: Protesi di ginocchio in grave valgismo Femmina, 54 anni, affetta da gonalgia cronica in ginocchio valgo artrosico (valgismo >30°) (a). La deformità e l'artrosi comportavano una grave impotenza funzionale e dolore con deambulazione consentita per brevi tratti con l'ausilio di un bastone. Il trattamento chirurgico è consistito nella correzione dell'asse del ginocchio e una sostituzione protesica con protesi parzialmente vincolata (b). La paziente in seguito all'intervento è tornata a deambulare senzo bisogno dell'ausilio di bastoni, ed a salire e scendere autonomamente le scale. Caso 2: Protesi di ginocchio in grave varismo Maschio, 57 anni, affetto da gonalgia cronica in ginocchio varo artosico (varismo>30°) (a). La deformità e l'artrosi comportano per il paziente una grave invalidità con difficoltà severa alla deambulazione e all'esecuzione delle normali attività della vita quotidiana. La correzione dell'asse del ginocchio e della artosi è stata ottenuta con l'impianto di una protesi standard (b). Il paziente in seguito all'intervento chirurgico ha ripreso la piena funzione dell'arto operato con scomparsa del dolore.     Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopodico Rizzoli Scheda revisionata il: 15 giugno 2015.

La causa più comune di dolore cronico al ginocchio e di riduzione della sua funzionalità è l'artrosi. Anche se ci sono molti tipi di artrosi, quelli che più comunemente causano dolore al ginocchio sono: l’artrosi cronica senile, l'artrosi secondaria ad artrite reumatoide (malattia infiammatoria su base auto-immune), l'artrosi post-traumatica (esito di fratture) e l’osteonecrosi (infarto dell’osso). La decisione di sottoporsi ad intervento chirurgico di protesi del ginocchio dovrebbe essere una decisione presa di comune accordo tra voi, la vostra famiglia, il vostro Medico di famiglia, e il Chirurgo ortopedico. Il Medico di famiglia può fare riferimento a un Chirurgo ortopedico per una valutazione approfondita e per determinare se nel vostro caso si possa trarre beneficio da questo tipo di chirurgia. Indicazioni alla Protesi di ginocchio Ci sono diversi motivi per cui il Medico può raccomandare un intervento chirurgico di protesi di ginocchio. Le persone che beneficiano di protesi del ginocchio spesso hanno: Dolore al ginocchio grave o rigidità che limita le attività quotidiane, tra cui camminare, salire le scale, ed alzarsi o sedersi sulla sedia. Infiammazione cronica e gonfiore al ginocchio che non migliora con il riposo, il ghiaccio, le infiltrazioni o con i farmaci. Deformità del ginocchio: un ginocchio che è diventato flesso e non si estende più (risultato di una grave artrosi) e/o un ginocchio deformato verso l'interno (varo) o verso l'esterno (valgo) (Fig. 3). In questi casi la chirurgia protesica è in grado di riallineare gli arti. Non esiste un'età assoluta o limitazioni di peso per la chirurgia protesica del ginocchio anche se è bene ricordare che questi impianti non durano in eterno (in media 15 anni) e che il peso eccessivo del vostro corpo può essere la causa di una minore longevità della vostra protesi. Quando una protesi fallisce perché si è usurata, dovrà essere sostituita; questo intervento detto di revisione della protesi di ginocchio è un intervento più complesso e più rischioso rispetto all'intervento di primo impianto. L'indicazione alla chirurgia protesica di ginocchio è basata sul dolore di un paziente e sul suo grado di disabilità, non sull'età. La maggior parte dei pazienti che si sottopongono a protesi totale del ginocchio è di età compresa tra i 50 a gli 80 anni, ma i chirurghi ortopedici valutano i pazienti individualmente. Le protesi di ginocchio sono eseguite con successo a tutte le età, dal giovane adolescente con artrite giovanile al paziente anziano con artrosi degenerativa. Aspettative realistiche Non dovete sottoporvi ad intervento di protesi totale del ginocchio se non avete compreso perfettamente tutte le informazioni relative all'intervento chirurgico e soprattutto ai rischi e le complicanze. Un fattore importante nel decidere se sottoporsi o meno a un intervento chirurgico di protesi del ginocchio è capire cosa questa procedura può e cosa non può fare. Più del 90 % delle persone sottoposte a protesi del ginocchio hanno sperimentato una notevole riduzione del dolore del ginocchio e un significativo miglioramento della capacità di eseguire attività comuni della vita quotidiana. Ma la protesi del ginocchio non vi permetterà di fare di più di quanto facevate prima di iniziare a soffrire di artrosi. Con l'uso e l'attività normale, lo spaziatore di plastica di ogni protesi di ginocchio comincia a usurarsi. L'eccessiva attività o l'essere troppo pesanti può accelerare questa usura e può condurvi troppo presto all'intervento di revisione della vostra protesi perché si è mobilizzata o è diventata dolorosa. Pertanto, la maggior parte dei chirurghi sconsiglia di praticare attività come la corsa, il jogging, saltare, o altri sport ad alto impatto per il resto della vita dopo l'intervento chirurgico. Le attività che potete fare a seguito di intervento di protesi del ginocchio comprendono passeggiate illimitate, nuoto, golf, guida, trekking leggero, bicicletta, ballo liscio e altri sport a basso impatto. Con le appropriate cautele, la protesi del vostro ginocchio può durare per molti anni. Possibili complicanze della chirurgia Il tasso di complicanze a seguito di protesi totale del ginocchio è basso. Complicazioni gravi, quali l'infezione del ginocchio, si verificano in meno del 2% dei pazienti. Le principali complicazioni mediche, come infarto o ictus si verificano anche meno frequentemente. Le malattie croniche (come il diabete) possono aumentare il rischio di complicanze. Anche se è raro, quando però si verificano, queste complicazioni possono prolungare o limitare il pieno recupero. Parlate a fondo delle vostre preoccupazioni con un Ortopedico della nostra equipe prima dell'intervento. Di seguito sono elencate le possibili complicanze: Infezione. L'infezione può verificarsi nella ferita o attorno alla protesi. Può accadere, durante l'ospedalizzazione oppure dopo, quando si va a casa. Può anche verificarsi dopo anni dall'intervento chirurgico. Infezioni localizzate nella zona della ferita sono generalmente trattate con antibiotici. Infezioni gravi o profonde possono richiedere altri interventi chirurgici fino alla rimozione della protesi. Qualsiasi infezione nel vostro corpo anche distante dal ginocchio, può diffondersi e arrivare fino alla vostra protesi. Coaguli di sangue (trombi). Coaguli di sangue nelle vene delle gambe sono la più comune complicanza della chirurgia protesica del ginocchio. Questi coaguli possono essere pericolosi per la vita se si rompono, si staccano e iniziano a viaggiare verso i polmoni dando origine ad un'embolia polmonare. Il chirurgo ortopedico applicherà un programma di prevenzione, che può includere elevazione periodica delle gambe, esercizi per le gambe precoci per aumentare la circolazione, utilizzo di calze elastiche e farmaci per rendere più fluido il sangue (eparina). Problemi dell'impianto. Anche se i materiali, nonché le tecniche chirurgiche, continuano ad avanzare, le superfici impiantate possono logorare e le componenti della vostra protesi possono allentarsi e mobilizzarsi. Inoltre, anche se in media la flessione di 115 ° del vostro ginocchio è generalmente prevista dopo l'intervento chirurgico, occasionalmente possono svilupparsi aderenze cicatriziali del ginocchio, che limiteranno il movimento, soprattutto in quei pazienti che avevano un movimento molto limitato già prima dell'intervento chirurgico. Dolore continuo. Un piccolo numero di pazienti continuano ad avere dolore dopo una protesi di ginocchio e in alcuni casi il motivo è difficile da individuare. Questa complicanza è rara; la stragrande maggioranza dei pazienti riferisce un'esperienza eccellente soprattutto di sollievo dal dolore a seguito di intervento di protesi del ginocchio. Lesioni neurovascolari. Lesioni ai nervi o ai vasi sanguigni intorno al ginocchio sono una complicanza molto rara ma che può verificarsi durante l'intervento chirurgico. Allergie a componenti metalliche (ignote precedentemente al paziente): gli impianti protesici sono costituiti da leghe di vari elementi metallici. In alcuni rari casi si possono verificare fenomeni di intolleranza nei confronti di certuni di questi elementi che possono provocare estrinsecazioni cliniche a diverse forme di gravità. Preparazione all’intervento chirurgico Valutazione medica (prericovero) Se decidete di sottoporvi a intervento chirurgico di protesi totale del ginocchio, il Chirurgo ortopedico programmerà un esame fisico completo con l’anestesista (visita prericovero) diverse settimane prima dell'operazione. Questo è necessario per assicurarsi che siate abbastanza sani per affrontare l'intervento chirurgico e per completare il processo di recupero. Molti pazienti con patologie croniche, come le malattie cardiache, possono anche necessitare una valutazione di uno specialista, come un cardiologo, prima della chirurgia. Presso il nostro Reparto eseguirete questo prericovero (in regime ambulatoriale) circa 1 mese prima dell'intervento dove farete una visita medica generale per valutare le vostre condizioni e correggere eventuali anomalie che possono aumentare i rischi collegati all'anestesia e all'intervento. Durante il prericovero potranno essere eseguite radiografie necessarie per pianificare l’intervento chirurgico. Test Diversi test, come gli esami del sangue e delle urine, e un elettrocardiogramma, possono essere necessari per aiutare il Chirurgo ortopedico nel pianificare il vostro intervento chirurgico. Farmaci Informi il Chirurgo ortopedico e l’anestesista durante il prericovero circa i farmaci che sta assumendo. Vi diranno di quali farmaci dovrete interrompere l'assunzione e quali dovrete continuare a prendere prima dell'intervento chirurgico. Valutazione dei denti Sebbene l'incidenza d’infezione dopo la protesi del ginocchio è molto bassa, questa si può verificare se i batteri entrano nel flusso sanguigno. Per ridurre il rischio d’infezione, le principali procedure dentali (come estrazioni dentarie e lavoro periodontale) devono essere completate prima del vostro intervento chirurgico di protesi totale del ginocchio. Informate il vostro Chirurgo se avete ascessi cronici dentali. Esami delle urine Le persone con una storia recente o di frequenti infezioni urinarie dovrebbero eseguire una valutazione urologica prima dell'intervento chirurgico. Gli uomini più anziani con malattia della prostata dovrebbero completare il trattamento richiesto per il loro problema urologico prima di intraprendere la chirurgia di protesi del ginocchio. Pianificazione sociale Anche per i pazienti sono in grado di camminare con le stampelle o un deambulatore subito dopo l'intervento chirurgico, c’è bisogno di aiuto per diverse settimane per eseguire attività come cucinare, fare il bagno, fare il bucato etc. Presso il nostro ospedale siamo in grado di seguirvi nel vostro recupero per 10 giorni circa dopo l'intervento chirurgico nel nostro reparto di Fisioterapia solo in caso di interventi particolarmente complessi come revisioni protesiche. In alternativa è disponibile un percorso simile fornito totalmente dal Sistema Sanitario Nazionale presso strutture convenzionate. Questo percorso può essere attivato facendone richiesta al momento del ricovero e può aiutarvi quando rientrerete presso la vostra abitazione. L’intervento chirurgico È molto probabile che entrerete in ospedale il giorno prima del vostro intervento. Anestesia Durante il prericovero sarete valutati da un Medico del team di anestesia. I più comuni tipi di anestesia sono anestesia generale (dormirete) o spinale (sarete svegli, ma il vostro corpo sarà insensibile dalla vita in giù). Il team di anestesia determinerà quale tipo di anestesia sia la più adatta per voi. Intervento chirurgico Una sostituzione del ginocchio (intervento chiamato anche protesi del ginocchio) potrebbe essere più accuratamente definita come un "rivestimento" del ginocchio perché verrà sostituita solo la superficie delle ossa. Il Chirurgo ortopedico rimuoverà la cartilagine danneggiata e l'osso quindi impianterà il nuovo ginocchio di metallo e plastica per ripristinare l'allineamento e la funzione del vostro ginocchio. La procedura chirurgica richiede in media circa 1-2 ore. La protesi del ginocchio può essere totale o monocompartimentale. Nella protesi totale del ginocchio (Fig. 4 e 5) vengono sostituite con parti metalliche le superfici di cartilagine danneggiate e una piccola quantità di osso sottostante alle estremità del femore e della tibia di tutto il ginocchio. Le parti metalliche generalmente vengono cementate all'osso con uno speciale cemento. Un inserto di plastica speciale molto resistente viene inserito tra le componenti metalliche per creare una superficie di scorrimento liscia. La superficie inferiore della rotula viene tagliata e sostituita con un bottone di plastica che viene anch’esso cementato. Alcuni chirurghi non protesizzano la rotula o lo fanno a seconda del caso, altri (come noi) la protesizzano sempre: non vi è evidenza scientifica in letteratura che dimostri la superiorità di una scelta rispetto all'altra quindi la scelta di protesizzare la rotula o meno dipenderà essenzialmente dall'esperienza del singolo Chirurgo. Presso il nostro reparto vengono utilizzate le tecnologie più innovative di chirurgia computer assistita (5,6) e nuove tecniche chirurgiche (2) che ci consentono di eseguire, quando necessario, interventi chirurgici di protesizzazione in casi complessi con deformità extra-articolari e con tecnica mini-invasiva. Nella protesi monocompartimentale del ginocchio (Fig. 5 e 6) vengono sostituite con parti metalliche le superfici di cartilagine danneggiate e una piccola quantità di osso sottostante alle estremità del femore e della tibia solo di un compartimento (mediale o laterale) del ginocchio. I legamenti del ginocchio non vengono sacrificati. Questa protesi è meno invasiva di quella totale (4), consente un recupero più veloce ma può essere utilizzata solo nei casi in cui l’artrosi non coinvolga gli altri compartimenti del ginocchio (compartimento contro-laterale e/o femoro rotuleo). Esistono anche protesi monocompartimentali di femoro-rotulea: queste vengono utilizzate in casi selezionati di artrosi a carico di questo compartimento. La degenza È molto probabile che resterete in ospedale per diversi (5-7) giorni. Gestione del dolore Dopo l'intervento chirurgico, avvertirete dolore, ma il Chirurgo e gli infermieri somministreranno farmaci per ridurlo. La gestione del dolore è una parte importante della vostra guarigione. La deambulazione e il movimento del ginocchio inizierà subito dopo l'intervento chirurgico, appena sentirete meno dolore, questo aiuterà a riprendere le forze in modo più rapido (3). Prevenzione dei coaguli di sangue (Trombosi Venosa Profonda -TVP-) Il chirurgo ortopedico può prescrivere uno o più misure per prevenire i coaguli di sangue e diminuire il gonfiore delle gambe. Questi possono includere calze elastiche vascolari a compressione graduale, e fluidificanti del sangue (eparina). Subito dopo l'intervento chirurgico saranno incoraggiati il movimento del piede e della caviglia per aumentare il flusso di sangue nei muscoli delle gambe e quindi per aiutare a prevenire il gonfiore delle gambe e la formazione di coaguli di sangue. Fisioterapia Sarà utilizzata una macchina per il movimento passivo continuo per aiutare a prevenire la rigidità post-operatoria del ginocchio nel primo periodo postoperatorio. Il dispositivo chiamato Kinetec, inoltre, riduce il gonfiore delle gambe, solleva la gamba e migliora la circolazione sanguigna muovendo i muscoli della gamba. La maggior parte dei pazienti inizierà a esercitare il ginocchio il giorno dopo l'intervento. Un fisioterapista vi insegnerà esercizi specifici per rafforzare la gamba e ripristinare il movimento del ginocchio per permettervi di recuperare il prima possibile le normali attività quotidiane subito dopo l'intervento chirurgico. Altre informazioni utili Si può perdere l'appetito e si può avvertire nausea o stitichezza per un paio di giorni. Queste sono reazioni normali. Può essere necessario che un catetere urinario venga inserito durante l'intervento chirurgico e possono essere necessari emollienti delle feci o lassativi per alleviare la stitichezza causata dai farmaci antidolorifici dopo l'intervento chirurgico. È importante che vi alziate il prima possibile dopo l'intervento chirurgico. Anche a letto, si possono muovere i piedi e le caviglie per pompare regolarmente il sangue nelle gambe. Potrebbe essere necessario indossare calze elastiche vascolari per aiutare il sangue a scorrere nelle gambe. Il vostro soggiorno nel nostro ospedale può durare da 5 a 21 giorni, finché raggiungerete determinate abilità per tornare a casa ed essere sufficientemente autonomi. Se andate subito a casa, avrete comunque bisogno di aiuto in casa per diverse settimane. Potrebbe quindi essere comunque necessario eseguire a domicilio alcuni cicli di riabilitazione. La vostra convalescenza a casa Diverse modifiche possono rendere più facile la deambulazione nella vostra casa durante il recupero. I seguenti suggerimenti possono aiutarvi con le attività quotidiane: Barre di sicurezza o un corrimano sicuro nella vostra doccia o vasca da bagno. Corrimano sicuri lungo le scale. Una sedia stabile con un cuscino del sedile fermo (e una altezza di 45-50 cm). Un rialzo del water se si dispone di un WC basso. Un banco doccia stabile o una sedia per la doccia. Rimozione di tutti i tappeti e degli ostacoli. Uno spazio di vita temporaneo sullo stesso piano, perché fare le scale sarà più difficile durante la prima fase di recupero. Il successo del vostro intervento chirurgico dipenderà in gran parte da come si seguono le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico a casa durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico. La cura della ferita chirurgica Avrete punti o graffette metalliche che corrono lungo la vostra ferita sulla parte anteriore del ginocchio. I punti o le graffette saranno rimossi circa 3 settimane dopo l'intervento chirurgico. È vietato fare la doccia o il bagno in acqua fino a quando i punti non sono stati rimossi e la ferita non è completamente chiusa ed asciutta. È possibile continuare a bendare la ferita per evitare l'irritazione da indumenti o calze elastiche anche dopo la desutura. Esercizi a casa Il vostro programma di attività dovrebbe includere: Un programma graduale di deambulazione per aumentare lentamente la vostra mobilità, inizialmente in casa e poi fuori. Riprendere le altre attività domestiche normali, come sedersi, alzarsi in piedi, e salire le scale. Esercizi specifici più volte al giorno per ripristinare la circolazione e rafforzare il ginocchio. Probabilmente sarete in grado di eseguire gli esercizi senza aiuto, ma l'aiuto di un fisioterapista in casa o in un centro di riabilitazione le prime settimane dopo l'intervento chirurgico può essere utile. Una cyclette a casa aiuta molto. La cyclette è l'esercizio migliore che potete fare per il vostro ginocchio. Utilizzatela all'inizio con il sellino alto e senza resistenza, con il passare dei giorni abbassate gradualmente il sellino per consentire una maggiore flessione del ginocchio ed aumentate la resistenza del freno per favorire il potenziamento muscolare. Guida della macchina È molto probabile che sarete in grado di riprendere la guida della macchina quando il vostro ginocchio si piegherà sufficientemente da consentirvi di entrare e di sedervi comodamente in auto, e quando il vostro controllo muscolare fornirà il tempo di reazione adeguato per la frenata e l'accelerazione. La maggior parte delle persone riprende la guida dopo circa 4-6 settimane dall'intervento chirurgico. Prevenzione delle complicanze dopo la chirurgia Prevenzione dei coaguli di sangue Seguite attentamente le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico per ridurre il rischio di coaguli di sangue (trombi) in via di sviluppo durante le prime settimane di recupero. Il chirurgo può raccomandare di continuare ad assumere il farmaco anticoagulante del sangue che è stato iniziato in ospedale (N.B. durante l'assunzione di questi farmaci anticoagulanti bisognerà eseguire le prove ematiche della coagulazione ogni 10-15 giorni per evitare complicanze relative alla loro assunzione). Contattare immediatamente il Medico se si sviluppa uno dei seguenti segnali di pericolo. I segnali di pericolo di coaguli di sangue nella gamba includono: Aumento del dolore al polpaccio. Gonfiore o arrossamento sopra o sotto il ginocchio. Aumentato gonfiore al polpaccio, caviglia e piede. I segnali di pericolo di embolia polmonare (quando un coagulo di sangue è arrivato al polmone) sono: Improvvisa mancanza di respiro. Improvvisa insorgenza di dolore toracico. Dolore toracico localizzato con tosse. Prevenzione delle infezioni Una causa comune d’infezioni a seguito di intervento chirurgico di protesi totale del ginocchio è la presenza di batteri che entrano nel flusso sanguigno durante le procedure dentistiche, infezioni del tratto urinario o infezioni della pelle. Questi batteri possono arrivare intorno al ginocchio e causare un'infezione. Dopo la vostra protesi del ginocchio, è necessario prendere antibiotici preventivi prima di procedure dentali o chirurgiche che potrebbero consentire ai batteri di entrare nel flusso sanguigno. I segnali di pericolo d’infezione. Avvisare immediatamente il Medico se sviluppa uno dei seguenti segni di una possibile infezione della protesi di ginocchio: Febbre persistente (superiore a 38°) per più di 2 giorni. Brividi. Aumento del rossore o gonfiore del ginocchio. Deiscenza, apertura, e fuoriuscita di liquido dalla ferita del ginocchio. Aumento del dolore al ginocchio sia con attività sia a riposo. Evitare le cadute Una caduta durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico può danneggiare il vostro nuovo ginocchio e può comportare la necessità di un ulteriore intervento chirurgico. Le scale sono un pericolo particolare fino a quando il ginocchio non è forte e mobile. Si dovrebbe usare un bastone, stampelle, un girello, corrimani, o avere qualcuno che vi aiuti finché non si è migliorato l'equilibrio, la flessione e la forza. Risultati della Protesi di ginocchio Il vostro nuovo ginocchio Uno degli obiettivi della protesi di ginocchio è il miglioramento del movimento, ma il recupero del movimento completo è raro. (1) Il movimento che avrà il vostro ginocchio dopo l'intervento chirurgico può essere previsto in base al movimento che avevate prima dell'intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti può aspettarsi di essere in grado di raddrizzare quasi completamente il ginocchio protesizzato e di piegare il ginocchio a sufficienza per salire le scale ed entrare e uscire da una macchina. La maggior parte delle persone sente un po' di intorpidimento della pelle intorno alla ferita. Si può anche sentire un po' di rigidità, in particolare con l'attività di flessione. La maggior parte delle persone avverte dei click del metallo e plastica quando il ginocchio si piega o quando si cammina. Questo è normale. Queste differenze rispetto ad un ginocchio non protesizzato spesso diminuiscono con il tempo e la maggior parte dei pazienti le trova tollerabili se confrontate con il dolore e le limitazioni funzionali che hanno prima dell'intervento chirurgico. Il vostro nuovo ginocchio può attivare i metal detector necessari per la sicurezza negli aeroporti e in alcuni edifici. Parlate con l'agente di sicurezza della vostra protesi del ginocchio, se si attiva l'allarme. Come proteggere la vostra protesi di ginocchio Dopo l'intervento chirurgico, assicuratevi di fare quanto segue: Partecipate a programmi regolari di esercizi leggeri per mantenere la giusta forza e la mobilità del vostro nuovo ginocchio. Prendete precauzioni particolari per evitare cadute e infortuni. Assicuratevi che il vostro dentista sappia che avete una protesi di ginocchio. Dovrete assumere degli antibiotici prima della chirurgia dentale per il resto della vostra vita. Vedete il vostro Chirurgo ortopedico periodicamente per una visita e raggi X, di solito una volta all'anno. La durata della vostra protesi di ginocchio Attualmente, oltre il 90% delle moderne protesi totali di ginocchio sta ancora funzionando bene 15 anni dopo l'intervento chirurgico. Seguire le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico dopo l'intervento e avere cura di proteggere la protesi del ginocchio e la vostra salute generale sono importanti metodi per contribuire al successo finale del vostro intervento. Bibliografia 1. Zaffagnini S, Bignozzi S, Saffarini M, Colle F, Sharma B, Kinov PS, Marcacci M, Dejour D. Comparison of stability and kinematics of the natural knee versus a PS TKA with a 'third condyle'. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Aug;22(8):1778-85. 2. Iacono F, Raspugli GF, Bruni D, Filardo G, Zaffagnini S, Luetzow WF, Lo Presti M, Akkawi I, Marcheggiani Muccioli GM, Marcacci M. The adductor tubercle as an important landmark to determine the joint line level in total knee arthroplasty: from radiographs to surgical theatre. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Dec;22(12):3034-8. 3. Zaffagnini S. Gabapentin did not reduce morphine consumption, pain, or opioid-related side effects in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2013 Nov 20;95(22):2060. 4. Bruni D, Iacono F, Russo A, Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, Bignozzi S, Bragonzoni L, Marcacci M. Minimally invasive unicompartmental knee replacement: retrospective clinical and radiographic evaluation of 83 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Jun;18(6):710-7 5. Casino D, Zaffagnini S, Martelli S, Lopomo N, Bignozzi S, Iacono F, Russo A, Marcacci M. Intraoperative evaluation of total knee replacement: kinematic assessment with a navigation system. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Apr;17(4):369-73 6. Martelli S, Ellis RE, Marcacci M, Zaffagnini S. Total knee arthroplasty kinematics. Computer simulation and intraoperative evaluation. J Arthroplasty. 1998 Feb;13(2):145-55. Autori: Prof. Stefano Zaffagnini, Dr. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, Dr.ssa Maria Pia Neri, Dr. Mirco Lo Presti, Dr. Alessandro Russo, Dr. Alessandro Di Martino, Dr. Alberto Grassi, Dr. Matteo Romagnoli, Dr. Massimiliano Mosca, Prof. Vittorio Vaccari, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 7 Giugno 2017.

Anche se la protesizzazione di spalla è una pratica meno comune rispetto alla sostituzione del ginocchio o dell'anca, è altrettanto efficace nell’alleviare il dolore articolare. La chirurgia di sostituzione della spalla fu eseguita per la prima volta negli Stati Uniti negli anni '50 come trattamento per gravi fratture. Nel corso degli anni, la sostituzione articolare di spalla è stata utilizzata per molte altre condizioni dolorose. Oggi, secondo l'Agenzia per la Ricerca e la Qualità della Sanità ogni anno circa 53.000 persone negli Stati Uniti si sottopongono ad un intervento chirurgico di sostituzione di spalla. L’intervento di sostituzione protesica della spalla deve essere preso in considerazione solo quando tutti i trattamenti di tipo conservativo e riabilitativo sono falliti. L’articolazione della spalla è composta da tre ossa: l’omero, la scapola e la clavicola le quali a loro volta si uniscono a formare 2 distinte articolazioni: acromion-clavicolare e gleno-omerale. Le superfici articolari sono ricoperte da cartilagine, una sostanza liscia che protegge le ossa e consente loro di muoversi con facilità. Inoltre un migliore scorrimento delle superfici articolari è garantito dalla membrana sinoviale, la quale ricoprendo parte delle superfici articolari, produce un liquido in grado di lubrificare la cartilagine ed elimina quasi ogni attrito nella spalla.   La stabilità e il sostegno dell’articolazione invece è garantita dai muscoli e dai tendini che circondano la spalla stessa. Il simultaneo lavoro di tutte queste strutture consente alla spalla di ruotare attraverso una maggiore gamma di movimento rispetto a qualsiasi altra articolazione del corpo. L’intervento chirurgico consiste nella sostituzione delle parti danneggiate della spalla che vengono rimosse e sostituite con componenti artificiali, chiamate protesi. Le opzioni di trattamento sono la sostituzione della testa dell'omero o la sostituzione della testa e della cavità concava che la accoglie, chiamata glenoide. Indicazioni Diverse sono le condizioni che possono causare dolore e disabilità di spalla portando i pazienti a considerare la chirurgia di sostituzione articolare.   Osteoartrosi (malattia degenerativa articolare): Si tratta di un tipo di artrite "usurante" legato all'età. Di solito si verifica negli ultra-cinquantenni, ma in rari casi si può riscontrare anche in soggetti più giovani. È causata da un progressivo assottigliamento della cartilagine articolare la quale non riuscendo più a lavorare come “ammortizzatore articolare” permette lo sfregamento dei capi ossei l’uno contro. In questo modo, con il passare del tempo, l'articolazione diventa progressivamente rigida e dolorosa. Artrite reumatoide: Malattia a carattere reumatologico che determina l’infiammazione cronica della membrana sinoviale portando a danneggiamento della cartilagine articolare. L'artrite reumatoide è la forma più comune di un gruppo di disturbi denominato "artriti infiammatorie". Artrite post-traumatica: Forma di artrite conseguente ad un grave infortunio alla spalla. Le fratture osse o le lesioni tendinee e legamentose possono portare ad un rapido deterioramento della cartilagine articolare causando dolore e limitazione funzionale. Necrosi vascolare: La necrosi avascolare è una condizione dolorosa che si verifica quando l’apporto sanguigno all'osso viene interrotto cosi causando la morte delle cellule costituenti l’osso. Possibili cause che portano allo sviluppo di questa condizione sono: l'uso cronico di steroidi, la frattura grave della spalla, malattie ematologiche e l'abuso di alcol. Gravi fratture: Fratture trattate in modo scorretto possono portare a una progressiva deformazione dell’articolazione stessa. Fallimento di un precedente intervento di sostituzione articolare: Evento di sempre più comune riscontro negli ultimi anni, causato soprattutto da infezione o dislocazione dell'impianto. Quando si verifica, sarà necessario ricorrere ad una seconda operazione chiamata chirurgia di revisione. Sintomi e Diagnosi Ci sono diversi motivi per cui il chirurgo ortopedico può raccomandare la sostituzione della spalla. Le persone che beneficiano dell’intervento chirurgico spesso hanno: grave dolore alla spalla che interferisce con le attività quotidiane, come il raggiungimento delle mensole alte dell’armadio, pettinarsi o lavarsi; dolore da moderato a grave durante il sonno; perdita dell’arco di movimento e/o debolezza della spalla; mancato miglioramento con altri trattamenti come farmaci antinfiammatori, iniezioni di cortisone o terapia fisica. Il medico di famiglia può indirizzarti a un chirurgo ortopedico per una valutazione approfondita, la quale è costituita da diversi componenti: Storia medica: il chirurgo ortopedico raccoglierà informazioni riguardo la salute generale focalizzando l’attenzione sull’entità del dolore e sulla limitazione nelle normali attività quotidiane. Esame fisico: valutando il movimento della spalla, la stabilità e la forza. Radiografie: esame che aiuta a determinare l'estensione del danno. Infatti possono dimostrare la perdita dello spazio articolare tra le ossa, l'appiattimento o l'irregolarità nella forma dell'osso o la presenza di calcificazioni tendinee. Altri esami: potranno essere inoltre necessari esami del sangue, una Risonanza Magnetica (RM) per la valutazione dei tessuti molli o una Tomografia Computerizzata (TC) per determinare la condizione dell'osso. Il chirurgo sulla base dei risultati dei vari test indicherà il miglior trattamento da eseguire per alleviare il dolore e migliorare la funzionalità prendendo in considerazione le varie tipologie di trattamento - inclusi farmaci, iniezioni, terapia fisica o altri tipi di intervento chirurgico. Trattamento chirurgico Esistono diverse tipologie di protesi di spalla. Il chirurgo deve valutare ogni tipo di situazione prima di prendere qualunque decisione in modo tale da poter soddisfare appieno le esigenze di ogni singolo paziente. Protesi totale di spalla (fig. 7): la tipica sostituzione totale della spalla comporta la sostituzione delle superfici articolari con elementi protesici in metallo e polietilene. I componenti sono disponibili in diverse dimensioni e possono essere cementati o non. Qualora l'osso fosse di buona qualità, il chirurgo può scegliere di utilizzare una componente omerale non cementata (press-fit); se invece l'osso si presentasse usurato, la componente omerale può essere impiantata con cemento. Nella maggior parte dei casi, viene impiantata anche una componente glenoidea in plastica. Endoprotesi di spalla: a seconda della condizione della spalla, il chirurgo potrebbe sostituire solo la testa omerale. Questa procedura è chiamata emiartroplastica. In una emiartroplastica tradizionale, la testa omerale viene sostituita da una componente protesica metallica costituita da uno stelo sul quale viene adagiata una sfera, riproducendo cosi le normali componenti anatomiche. L’emiartroplastica viene consigliata quando la testa omerale è gravemente degenerata ma le restanti componenti articolari sono normali. Protesi di spalla di rivestimento o “emicefalica” (fig. 8): comporta la sostituzione della superficie articolare della testa omerale con una protesi a cappuccio senza stelo. Può essere un'opzione valida se (a) la superficie articolare glenoidea è intatta; (b) il collo o la testa omerale non presentano fratture; (c) in pazienti giovani o molto attivi, evitando così i rischi di usura e allentamento delle componenti che potrebbero verificarsi con le sostituzioni convenzionali totali di spalla. Inoltre data la sua natura più conservativa, la protesi emicefalica può essere più facile da convertire in protesi totale di spalla quando necessario. Protesi inversa di spalla (fig. 9): un’altra opzione è rappresentata dalla protesi inversa di spalla, indicata per soggetti che presentano: (a) cuffia dei rotatori gravemente lesionata con perdita della forza e dell’arco di movimento; (b) articolazione gravemente artrosica; (c) fallimento di un precedente intervento di protesi totale di spalla. Importante chiarire che per questi soggetti all’intervento può seguire persistenza del dolore e una non totale riacquisizione dell’arco di movimento, soprattutto in abduzione. Nella protesi inversa di spalla, le convessità e le concavità articolari vengono invertite. Ciò significa che una sfera di metallo viene fissata alla glena e una superficie concava sostituisce la testa omerale. Aspettative realistiche Non dovete sottoporvi ad intervento di protesi di spalla se non avete compreso perfettamente tutte le informazioni relative all'intervento chirurgico e soprattutto ai rischi e le complicanze. Un fattore importante nel decidere se sottoporsi o meno ad un intervento chirurgico di protesi di spalla è capire cosa questa procedura può e cosa non può fare. Più dell’80% delle persone sottoposte a protesi di spalla hanno sperimentato una notevole riduzione del dolore e un significativo miglioramento della capacità di eseguire attività comuni della vita quotidiana. Ma la protesi di spalla non vi permetterà di fare di più di quanto facevate prima di iniziare a soffrire di artrosi. Con l'uso e l'attività normale, lo spaziatore di plastica di ogni protesi di spalla comincia ad usurarsi. L'eccessiva attività può accelerare questa usura e può condurvi troppo presto all'intervento di revisione della vostra protesi perché si è mobilizzata o è diventata dolorosa. Pertanto, la maggior parte dei chirurghi sconsiglia di sollevare pesi superiori a 5-10 Kg o altri sport ad alto impatto per il resto della vita dopo l'intervento chirurgico. Le attività che potete fare a seguito di intervento di protesi della spalla comprendono passeggiate illimitate, nuoto, golf, guida, trekking leggero, bicicletta (no mountain bike o down-hill), ballo liscio e altri sport a basso impatto. Con le appropriate cautele, la protesi di spalla può durare per molti anni (15-20 anni). Possibili complicanze della chirurgia Sebbene i disegni e i materiali della protesi, così come le tecniche chirurgiche, continuino a migliorarsi, le componenti protesiche potrebbero usurarsi, allentarsi o dislocarsi. Eccessiva usura, allentamento o dislocazione potrebbero richiedere un intervento chirurgico supplementare (procedura di revisione). Il tasso di complicanze a seguito di protesi totale di spalla è del 6-7% (1). Complicazioni gravi, quali l'infezione della spalla, si verificano in meno del 2% dei pazienti. Le principali complicazioni mediche, come infarto o ictus si verificano anche meno frequentemente. Le malattie croniche (come il diabete) possono aumentare il rischio di complicanze. Anche se è raro, quando però si verificano, queste complicazioni possono prolungare o limitare il pieno recupero. Di seguito sono elencate le possibili complicanze: Infezione: L'infezione può verificarsi nella ferita o attorno alla protesi. Può accadere, durante l'ospedalizzazione oppure dopo, quando si va a casa. Può anche verificarsi dopo anni dall'intervento chirurgico. Infezioni localizzate nella zona della ferita sono generalmente trattate con antibiotici. Infezioni gravi o profonde possono richiedere altri interventi chirurgici fino alla rimozione della protesi. (2) Qualsiasi infezione nel vostro corpo anche distante dalla spalla, può diffondersi e arrivare fino alla vostra protesi. Problemi dell'impianto: Anche se i materiali, nonché le tecniche chirurgiche, continuano ad avanzare, le superfici impiantate possono logorare e le componenti della vostra protesi possono allentarsi e mobilizzarsi. Inoltre, occasionalmente possono svilupparsi aderenze cicatriziali, che potrebbero limitare il movimento, soprattutto in quei pazienti che avevano un movimento molto limitato già prima dell'intervento chirurgico. Dolore continuo: Un piccolo numero di pazienti continuano ad avere dolore dopo una protesi di spalla e in alcuni casi il motivo è difficile da individuare. Questa complicanza è rara e tuttavia la stragrande maggioranza dei pazienti riferiscono un'esperienza eccellente soprattutto di sollievo dal dolore a seguito di intervento di protesi di spalla. Lesioni neurovascolari: Durante l’intervento chirurgico si potrebbero lesionare le strutture nervose (o vascolari) limitrofe. Nel tempo, in base al grado di danno, queste lesioni potrebbero migliorare o recuperare completamente, cosi determinando deficit motorio e/o sensitivi più o meno diffusi. Preparazione all'intervento chirurgico Valutazione medica (prericovero). Se decidete di sottoporvi a intervento chirurgico di protesi della spalla, il Chirurgo ortopedico programmerà un esame fisico completo con l’anestesista (visita prericovero) diverse settimane prima dell'operazione. Questo è necessario per assicurarsi che siate abbastanza sani per affrontare l'intervento chirurgico e per completare il processo di recupero. Molti pazienti con patologie croniche, come le malattie cardiache, possono anche necessitare una valutazione di uno specialista, come un cardiologo, prima della chirurgia. Presso il nostro Reparto eseguirete questo prericovero (in regime ambulatoriale) circa un mese prima dell'intervento, quando farete una visita medica generale per valutare le vostre condizioni e correggere eventuali anomalie che possono aumentare i rischi collegati all'anestesia e all'intervento. Durante il prericovero potranno essere eseguite radiografie necessarie per pianificare l’intervento chirurgico. Test. Diversi test, come gli esami del sangue e delle urine, e un elettrocardiogramma, possono essere necessari per aiutare il Chirurgo ortopedico nel pianificare il vostro intervento chirurgico. Se siete allergici ai metalli dovete informare il Chirurgo ortopedico perché sarà necessario un impianto anallergico. Patch Test specifici per allergia ai metalli possono essere richiesti prima dell'intervento chirurgico. Farmaci. Informi il Chirurgo ortopedico e l’anestesista durante il prericovero circa i farmaci che sta assumendo. Lui vi dirà di quali farmaci dovrete interrompere l'assunzione e quali dovrete continuare a prendere prima dell'intervento chirurgico. Valutazione dei denti. Sebbene l'incidenza d’infezione dopo la protesi di spalla sia molto bassa, questa si può verificare se i batteri entrano nel flusso sanguigno. Per ridurre il rischio d’infezione, le principali procedure dentali (come estrazioni dentarie e lavoro periodontale) devono essere completate prima del vostro intervento chirurgico di protesi totale di spalla. Informate il vostro Chirurgo se avete ascessi cronici dentali. Esame delle urine. Le persone con una storia recente o di frequenti infezioni urinarie dovrebbero eseguire una valutazione urologica prima dell'intervento chirurgico. Gli uomini più anziani con malattia della prostata dovrebbero completare il trattamento richiesto per il loro problema urologico prima di intraprendere la chirurgia di protesi della spalla. Predisposizione della casa per il post-operatorio Per le prime settimane dopo la chirurgia, sarà difficile raggiungere scaffali alti e armadi. Prima di eseguire la chirurgia, bisogna assicurarsi di porre tutti gli elementi necessari alla normale vita quotidiana su scaffali bassi. Una volta tornati a casa dall'ospedale, per le prime settimane, sarà necessario un aiuto per svolgere le normali attività quotidiane come le medicazioni, andare in bagno e la pulizia personale. Se non si ha la possibilità di avere alcun sostegno a casa immediatamente dopo l'intervento chirurgico, potrebbe essere necessario un breve soggiorno in un centro di riabilitazione fino al raggiungimento dell’indipendenza. La degenza in reparto Il ricovero: è molto probabile che resterete in ospedale per diversi (5-7) giorni. Il ricoverò in ospedale avverrà il giorno prima o il giorno stesso dell’intervento. Una volta in reparto il paziente si sottoporrà alla visita anestesiologica. Il paziente, l’anestesista e il chirurgo discuteranno circa il tipo di anestesia da utilizzare che potrà essere generale (si dorme per l'intera operazione), regionale (viene anestetizzata solo la regione corporea da operare) o una combinazione di entrambe. Intervento chirurgico: la procedura di sostituzione protesica di spalla può durare da un minimo di 1 ora ad un massimo di 2/3 ore in base al tipo di paziente. La maggior parte dei pazienti è in grado di mangiare cibo solido e scendere dal letto il giorno dopo l'intervento chirurgico. La dimissione avverrà il primo, il secondo o il terzo giorno dopo l'intervento chirurgico. Gestione del dolore: dopo l'intervento chirurgico, sentirete un po’ di dolore, parte naturale del processo di guarigione. I medici e gli infermieri somministreranno farmaci in grado di alleviare il dolore come gli oppiacei, i farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e gli anestetici locali. Inoltre il medico potrà utilizzare una combinazione di questi farmaci per migliorare il dolore e ridurre al minimo la necessità di oppioidi. Ricorda che, sebbene gli oppioidi aiutino ad alleviare il dolore dopo l'intervento chirurgico, se somministrati ad alte dosi possono dare effetti collaterali come disturbi respiratori e dipendenza. È importante utilizzare gli oppioidi solo come indicato dal medico. La gestione del dolore è una parte importante del recupero. La vostra convalescenza a casa Tutore: una volta lasciato l’ospedale, il braccio sarà accolto in un tutore che servirà da supporto e protezione per la spalla per le prime 2-4 settimane dopo l’intervento chirurgico. La cura della ferita chirurgica: avrete punti o graffette metalliche che corrono lungo la vostra ferita sulla parte anteriore della spalla. I punti o le graffette saranno rimossi circa 3 settimane dopo l'intervento chirurgico. È vietato fare la doccia o il bagno in acqua fino a quando i punti non sono stati rimossi e la ferita non è completamente chiusa ed asciutta. È possibile continuare a bendare la ferita per evitare l'irritazione da indumenti o calze elastiche anche dopo la desutura. Esercizi a casa: l'esercizio sarà una componente fondamentale della cura domestica, in particolare nelle prime settimane dopo l'intervento chirurgico. Seguire il piano di esercizio consegnato dal chirurgo al momento della dimissione aiuterà a riconquistare la forza in breve tempo. La maggior parte dei pazienti è in grado di svolgere attività semplici come mangiare, vestirsi e lavarsi entro 2-3 settimane dall'intervento. Dolore durante l’attività e di notte per diverse settimane sono comuni dopo l'intervento chirurgico. La guida su strada e l'inizio della fisioterapia vera e propria non sono consentiti prima di 4 settimane dall’intervento. Cose da fare e da non fare Il successo dell’intervento chirurgico dipenderà in gran parte da quanto verranno seguite le istruzioni date dal chirurgo al momento della dimissione. Ecco alcune cose da fare e altre da non fare una volta tornati a casa: Non usare il braccio per alzarsi dalla sedia in quanto richiede una forte contrazione dei muscoli. Seguire il programma di esercizi domestici prescritti dal chirurgo. Potrebbe essere necessario eseguire gli esercizi da 2 a 3 volte al giorno per un mese o più. Non esagerare! Se il dolore alla spalla era grave prima dell'intervento chirurgico, l'esperienza del movimento senza dolore potrebbe portare a fare più di quanto sia stato prescritto. L'uso precoce della spalla può causare gravi limitazioni in termini di movimento. Non sollevare qualcosa di più pesante di un bicchiere d'acqua per le prime 2 o 4 settimane dopo l'intervento chirurgico. Chiedere assistenza. Il vostro medico potrebbe essere in grado di consigliare un'agenzia o un centro di riabilitazione se non si dispone di supporto a casa. Non praticare sport di contatto o qualsiasi sollevamento di pesi ripetitivo dopo la sostituzione della spalla. Evitate di posizionare il braccio in una posizione estrema, durante le prime 6 settimane dopo l'intervento chirurgico. Risultati La vostra nuova spalla. Uno degli obiettivi della protesi di spalla è il miglioramento del movimento, ma il recupero del movimento completo è raro (1). Il movimento che avrà la vostra spalla dopo l'intervento chirurgico può essere previsto in base al movimento che avevate prima dell'intervento chirurgico (3,4). La maggior parte dei pazienti può aspettarsi di essere in grado di toccare con la mano la testa, la bocca e la natica. La maggior parte delle persone sente un po' di intorpidimento della pelle intorno alla ferita. Si può anche sentire un po' di rigidità, in particolare con l'attività di rotazione interna. La maggior parte delle persone avverte dei click del metallo e plastica quando la spalla ruota. Questo è normale. Queste differenze rispetto a una spalla non protesizzata spesso diminuiscono con il tempo e la maggior parte dei pazienti le trova tollerabili se confrontate con il dolore e le limitazioni funzionali prima dell'intervento chirurgico. La vostra nuova spalla può attivare i metal detector necessari per la sicurezza negli aeroporti e in alcuni edifici. Parlate con l'agente di sicurezza della vostra protesi se si attiva l'allarme. Come proteggere la vostra protesi di spalla. Dopo l'intervento chirurgico, assicuratevi di fare quanto segue: Partecipate a programmi regolari di esercizi leggeri per mantenere la giusta forza e la mobilità della vostra nuova spalla. Prendete precauzioni particolari per evitare cadute e infortuni. Assicuratevi che il vostro dentista sappia che avete una protesi di spalla. Dovrete assumere degli antibiotici prima della chirurgia dentale per il resto della vostra vita. Vedete il vostro Chirurgo ortopedico periodicamente per una visita e raggi X, di solito una volta all'anno. La durata della vostra protesi di spalla. Attualmente, oltre il 90% delle moderne protesi totali di spalla sta ancora funzionando bene 10 anni dopo l'intervento chirurgico e l’80% circa 20 anni dopo (5). Seguire le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico dopo l'intervento e avere cura di proteggere la protesi di spalla e la vostra salute generale sono importanti metodi per contribuire al successo finale del vostro intervento. Bibliografia Bayona CEA1, Somerson JS2, Matsen FA 3rd3.The utility of international shoulder joint replacement registries and databases: a comparative analytic review of two hundred and sixty one thousand, four hundred and eighty four cases. Int Orthop. 2018 Feb;42(2):351-358. Marcheggiani Muccioli GM, Huri G, Grassi A, Roberti di Sarsina T, Carbone G, Guerra E, McFarland EG, Doral MN, Marcacci M, Zaffagnini S. Surgical treatment of infected shoulder arthroplasty. A systematic review. Int Orthop. 2017 Apr;41(4):823-830. Singh JA1, Sperling J, Buchbinder R, McMaken K. Surgery for shoulder osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10):CD008089. doi: 10.1002/14651858.CD008089.pub2. Flurin PH, Roche CP, Wright TW, Marczuk Y, Zuckerman JD. A Comparison and Correlation of Clinical Outcome Metrics in Anatomic and Reverse Total Shoulder Arthroplasty. Bull Hosp Jt Dis (2013). 2015 Dec;73 Suppl 1:S118-23. Papadonikolakis A1, Neradilek MB2, Matsen FA 3rd1. Failure of the glenoid component in anatomic total shoulder arthroplasty: a systematic review of the English-language literature between 2006 and 2012. J Bone Joint Surg Am. 2013 Dec 18;95(24):2205-12.   Autori: Prof. Stefano Zaffagnini, Dr. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, Dr.ssa Maria Pia Neri, Dr. Mirco Lo Presti, Dr. Alessandro Russo, Dr. Alessandro Di Martino, Dr. Alberto Grassi, Dr. Matteo Romagnoli, Dr. Massimiliano Mosca, Prof. Vittorio Vaccari, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 26 Febbraio 2018.

DefinizioneFattori di rischioDiagnosiTrattamentoMedicina rigenerativa applicata alla pseudoartrosiAmbulatorio di Medicina rigenerativa al RizzoliDefinizioneSi definisce pseudoartrosi la mancata consolidazione di una frattura a distanza di circa 6 mesi dall’evento traumatico. È una complicazione tardiva determinata dall’interruzione dei normali processi di guarigione della frattura.Con i moderni metodi di trattamento la maggior parte delle fratture guarisce senza problemi anche se in alcuni distretti tale complicazione è più frequente. Per poter guarire una frattura necessita di una buona stabilità e di un adeguato apporto di sangue. I frammenti della frattura devono rimanere ben affrontati per tutto il tempo necessario per la guarigione. A questo scopo può essere sufficiente l’applicazione di un apparecchio gessato quando la frattura è composta, oppure può rendersi necessario un intervento chirurgico, per ridurre manualmente la frattura e stabilizzarla con placche e viti o chiodi endomidollari. E’ inoltre necessario un buon apporto ematico a livello del focolaio di frattura. Infatti tramite il sangue sono trasportati tutti i componenti necessari come l'ossigeno, cellule deputate alla produzione di nuovo tessuto, e i fattori di crescita.  torna all'inizioFattori di rischioTutte le condizioni che influenzano negativamente la vascolarizzazione del focolaio di frattura predispongono alla pseudoartrosi. Tra queste le principali sono:fumo;età avanzata;anemia;diabete;l’assunzione di analgesici, compresi i FANS, ed in particolar modo di corticosteroidi possono favorire lo sviluppo di una pseudoartrosi. Il medico ed il paziente devono sempre discutere i rischi ed i vantaggi derivanti dall'utilizzo di questi farmaci durante la guarigione della frattura;infezione.Un osso fratturato ha anche bisogno di una nutrizione adeguata per guarire: proteine, calcio, vitamina C e vitamina D sono assolutamente necessarie per la guarigione di una frattura e quindi una dieta attenta è il modo migliore per assicurare un apporto nutrizionale adeguato. Le pseudoartrosi sono più frequenti nei distretti in cui la vascolarizzazione ossea è più precaria oppure - se il trauma è tale da compromettere la vascolarizzazione dei frammenti - possono manifestarsi anche in un distretto ben irrorato: alcune ossa tipo quelle dei piedi, infatti, hanno una buona stabilità intrinseca ed un ottimo apporto di sangue e sono in grado di guarire con un trattamento minimo. Altre ossa, come il femore prossimale e le piccole ossa del polso (ad ex. lo scafoide), sono dotate di un circolo piuttosto precario: l'afflusso di sangue può essere facilmente interrotto in caso di frattura.Alcune ossa, come la tibia, hanno un apporto discreto di sangue, ma sono ricoperte da un esiguo spessore di tessuti molli che può facilmente essere danneggiato in caso di traumi gravi. Il trauma può compromettere sia la vascolarizzazione interna del midollo osseo (vasi endostali) sia quella esterna (periostale) proveniente in gran parte con rami perforanti dai muscoli sovrastanti. Alcune fratture non guariscono anche quando il trattamento, chirurgico o non, risulta appropriato, dimostrando che non ancora tutti i meccanismi fisiologici che portano alla pseudoartrosi sono conosciuti. torna all'inizio  DiagnosiI pazienti affetti da pseudoartrosi lamentano persistenza del dolore dopo lungo tempo dall’evento truaumatico. Questo dolore può essere costante, o può essere avvertito solo con il carico o il movimento. Di solito le radiografie nelle opportune proiezioni sono sufficienti per fare la diagnosi di pseudoartrosi. In alcuni casi possono essere eseguite la tomografia computerizzata e risonanza magnetica, anche per pianificare interventi particolarmente complessi.Gli esami di laboratorio possono essere utilizzati per scoprire eventuali fattori che favoriscono la pseudoartrosi. Vanno indagate le patologie correlate con lo sviluppo della pseudoartrosi come le infezioni, o altre condizioni mediche come l'anemia o il diabete. TrattamentoIl trattamento della pseudoartrosi può prevedere trattamenti non chirurgici, trattamenti chirurgici o l’associazione di entrambi.Trattamento non chirurgicoI mezzi fisici sono un trattamento frequentemente utilizzato nelle pseudoartrosi. Quelli che si sono dimostrati maggiormente efficaci sono i campi elettromagnetici pulsati (CEMP) e le onde d’urto. Entrambi i metodi necessitano di apparecchiature che vengono applicate sulla superficie cutanea.Trattamento chirurgicoL'intervento chirurgico è necessario quando i metodi non chirurgici falliscono o quando il quadro clinico-radiografico è tale da necessitare sin da subito un intervento. Esistono diverse tecniche chirurgiche che possono essere utilizzate da sole o in combinazione. E’ da tempo accertato che un buon affronto dei capi ossei di frattura ed ad una buona stabilità sono elementi imprescindibili per la guarigione. Questo avviene attraverso procedure di riduzione ed osteosintesi:fissazione interna - la sintesi interna stabilizza una pseudoartrosi utilizzando mezzi di sintesi come placca e viti, oppure chiodi endomidollari;fissazione esterna - la fissazione esterna stabilizza i capi di frattura ancorandosi sull’osso sano, senza apporre corpi estranei nel focolaio di pseudoartrosi. Questo tipo di fissazione è di fondamentale importanza nelle pseudoartrosi infette, essendo la presenza di corpi metallici il primo ostacolo alla guarigione dell’infezione. All’osteosintesi può essere necessario associare l’utilizzo di innesti ossei o analoghi.Innesti ossei autologhi – Sono prelevati dal paziente stesso in un sito donatore come per esempio le creste iliache. Hanno diverse proprietà tra cui la osteoconduttività e l’osteoinduttività. Un innesto osseo fornisce una impalcatura in cui di nuovo tessuto osseo può crescere, ed inoltre questi tipi di innesti forniscono cellule ossee fresche e fattori di crescita che stimolano la rigenerazione ossea. Nonostante le ottime qualità, questi tipi di innesto hanno diversi svantaggi, tra cui la disponibilità limitata e la morbidità a livello del sito donatore. In particolare risulta difficile ottenere una quantità sufficiente di innesto osseo quando le perdite di sostanza sono ingenti.Innesti ossei omologhi – si utilizza osso proveniente da donatore vivo (teste di femore) o cadavere. Il principale vantaggio è di non richiedere un prelievo dal paziente, limitando quindi le incisioni e il dolore postoperatorio. Anch’esso funge da impalcatura per la formazione di nuovo tessuto osseo (proprietà osteoconduttiva) ma non contiene cellule vive e di conseguenza deve essere sostitutito dal nuovo osso del paziente (non possiede proprietà osteoinduttiva). Anche se esiste un rischio teorico di trasmissione di malattie infettive, grazie all’accurata selezione dei donatori e alla lavorazione degli innesti il rischio è ridotto al minimo.Sostituti ossei – sono materiali di sintesi che hanno una composizione molto simile a quella dell’osso umano. Hanno proprietà osteoconduttive e non osteoinduttive come l’osso omologo. Hanno come svantaggio gli elevati costi, proprietà meccaniche inferiori a quelle dell’osso e tempi di integrazione più lunghi. torna all'inizioMedicina rigenerativa applicata alla pseudoartrosiNegli ultimi anni l’ingegneria tissutale ha rapidamente proposto metodiche in grado di offrire la possibilità di riparare e rigenerare tessuti ed organi specifici, integrando discipline diverse, dalla chimica, alla fisica, alla biologia. Nella pratica del chirurgo ortopedico si sono recentemente presentate stimolanti opzioni terapeutiche che derivano dalla conoscenza sempre più approfondita dei meccanismi di riparazione tessutale.Utilizziamo cellule midollari concentrate ottenute mediante aspirazione midollare dalla cresta iliaca. L’aspirato midollare rappresenta una fonte di cellule progenitrici, osteoblasti e cellule mesenchimali dotate di potenzialità osteogenetiche ed osteoinduttive. L’applicazione combinata di specifici fattori di crescita in grado di indirizzare le cellule stromali in senso osteoblastico aumenta la capacità di formare tessuto osseo.Per aumentare la concentrazione locale di fattori di crescita utilizziamo il gel piastrinico (Platelet Rich Fibrin - PRF). Il gel di piastrine è un concentrato autologo di piastrine umane (ricche di fattori di crescita all’interno degli α-granuli in esse contenuti) in un piccolo volume di plasma. In quanto tale, il gel piastrinico contiene inoltre fibrinogeno, fibronectina e vitronectina, molecole plasmatiche dotate anche di proprietà osteoconduttive. L’attivazione piastrinica implica il rilascio dagli alfa-granuli di fattori di crescita utili ai processi di riparazione: PDGFs (platelet-derived growth factors), sono potenti regolatori della migrazione, proliferazione e sopravvivenza delle cellule mesenchimali; TGF-β (transforming growth factor beta), costituisce il più potente agente fibrogenico tra le citochine; IGF I e II (insulin-like growth factor) regolatori positivi della proliferazione e differenziazione di molti tipi cellulari.Caso clinicoIn casi selezionati esiste la possibilità di iniettare per via percutanea cellule stromali autologhe concentrate e fattori di crescita nel focolaio di pseudoartrosi per stimolare i processi rigenerativi. Questo procedimento risulta indicato quando la frattura è intrinsecamente stabile ma l’attività osteogenetica risulta scarsa come da insufficiente apporto vascolare.Sono in fase di affinamento le tecniche per la coltivazione e l’espansione delle cellule staminali in laboratorio.Un'ulteriore possibilità terapeutica è data dall’utilizzo del perone vascolarizzato. Tale procedura, utilizzata anche nella chirurgia oncologica, è indicata nelle gravi perdite di sostanza ossea e consente la ricostruzione intercalare di un notevole segmento con tessuto osseo autologo e vascolarizzato da un proprio peduncolo vascolare. A tale procedura si può associare l’impiego di innesti ossei omologhi di banca.torna all'inizioAmbulatorio di Medicina rigenerativa al RizzoliPresso l’Istituto Ortopedico Rizzoli è attivo un Ambulatorio di Medicina rigenerativa (responsabile Dr. Dante Dallari) che tratta l’osteonecrosi della testa del femore e di altri distretti (omero, ginocchio, caviglia), unitamente alle patologie dell’anca senza indicazioni protesiche (artroscopia dell’anca, osteotomia, ricostruzioni articolari) e le pseudoartrosi delle ossa lunghe. Autore: Dr. Dante Dallari, direttore della struttura complessa Chirurgia Ortopedica Ricostruttiva Tecniche Innovative - Banca del Tessuto Muscoloscheletrico, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda revisionata il: 9 maggio 2018.

La pseudoartrosi congenita di tibia (CTP) La pseudoartrosi congenita di tibia (CTP) è una rara malattia congenita caratterizzata da deformità anterolaterale e da un accorciamento della gamba che si manifesta con una frattura spontanea che non riesce a consolidare. La sua eziologia rimane sconosciuta, spesso e' associata (circa 50%) alla neurofibromatosi tipo 1 (NF1) dove è stata osservata un'alterazione del gene che codifica la neurofibrina) negli altri casi sono state ipotizzate varie teorie come traumi intrauterini, fratture da parto, disordini metabolici sistemici, anomalie vascolari, nessuna delle ipotesi confermata. Sono numerose le classificazioni delle pseudoartrosi congenite di tibia (CTP) e le più note ed usate sono quella di Andersen, Boyd e Crawford che si basato sull'aspetto radiografico della lesione al momento della diagnosi sulla presenza o meno del coinvolgimento del perone. Radiograficamente si individuano 4 forme: displasica, cistica, sclerotica e fratturata (o franca). Nessuna delle precedenti classificazioni ha un significato prognostico o fornisce una guida per la gestione della lesione. L'unico sistema classificativo che incide sul tipo di  trattamento è quello di Johnston  che identifica 2 gruppi: 1) senza frattura della tibia all'esordio ed il 2) con frattura della tibia all'esordio di cui precoce (prima dei 4 anni) e frattura tardiva (dopo i 4 anni). Trattamento 1 gruppo trattamento  conservativo mediante tutorizzazione ed osservazione: un tutore ortopedico di protezione alla gamba  accompagnato da calzatura di rivestimento viene cambiato periodicamente durante la crescita del paziente e consente di preservare dalla frattura. 2 gruppo trattamento chirurgico: stabilizzazione. Il trattamento chirurgico è condizionato dall'età del paziente: l' obiettivo rimane sempre quello di ottenere la stabilizzazione della lesione e successivamente la consolidazione minimizzando le deformità (deformità dell'asse del segmento e accorciamento). Il trattamento chirurgico si avvale di due tecniche. 1) L'inchiodamento endomidollare (chiodi di Rush o Kirschner o telescopici) dopo accurata pulizia chirurgica dei monconi di pseudoartrosi e del periostio limitrofo, viene aperto il canale midolalre mediante perforatori per garantire adeguato apporto ematico sui monconi quindi si ottiene la stabilizzazione della lesione con un infibulo endomidollare di lunghezza e calibro adeguato alle dimensioni della tibia per favorire la consolidazione si aggiungono adiuvanti biologici come innesti ossei prelevati dalla stessa cresta iliaca del paziente e/o concentrato di mesenchimali prelevato dalla cresta iliaca (MSC); nel caso dei chiodi di Rush o Kirschner l'infibulo è inserito dal basso attraverso il calcagno, attraversa l'articolazione tibio-tarsica per dare sufficiente stabilità, e consente di posizionare il  piede in leggera supinazione per  prevenire la deformità in valgo pronazione tipica della patologia. Tali chiodi richiedono la sostituzione periodica ( 2-3 anni) per crescita del paziente. Quando le condizioni  lo consentono si possono utilizzare chiodi telescopici che hanno il vantaggio di ridurre l'accorciamento definitivo della tibia a fine crescita e di essere sostituiti meno frequentemente, perché consentono di allungarsi  (entro certi limiti) durante la crescita in lunghezza della tibia del paziente. 2) Secondo tipo di fissazione si ottiene mediante uso di fissatore esterno (Ilizarov o moderni esapodali), in genere utilizzato nei pazienti più grandi, come  intervento definitivo  per correggere le deformità residue e l'accorciamento dell'arto oppure per trattare la pseudoartrosi e contemporaneamente recuperare l'accorciamento associato o meno ad adiuvanti biologici. Autori: Dott.sa M. Magnani, Dott. G.L. Di Gennaro, Dott. G. Gallone, struttura complessa Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli   Scheda informativa revisionata il: 9 settembre 2021.

Che cos'é il sarcoma di Ewing? Il sarcoma di Ewing è una rara neoplasia maligna composta da cellule rotonde indifferenziate. È sempre considerato un tumore ad alto grado di malignità. Deve il suo nome al dott. James Ewing, che ha descritto questa neoplasia per la prima volta nel 1921. È un tumore a partenza prevalentemente ossea, ma può originare anche dai tessuti molli. A livello osseo le sedi più frequenti sono le ossa lunghe (femore e tibia) e la pelvi. È caratterizzato dalla presenza di traslocazioni cromosomiche. La più comune (85% dei casi circa) è la t(11;22)(q24;q12), che si traduce nel trascritto di fusione EWSR1-FLI1. La determinazione di tali traslocazioni permette di confermare la diagnosi istologica ed è pertanto utile nel distinguere il sarcoma di Ewing da altre neoplasie a cellule rotonde. Chi può ammalarsi di questa malattia? Colpisce soprattutto bambini e giovani adulti, con una età mediana alla diagnosi di 15 anni, ma può interessare anche la popolazione adulta. È il secondo tumore maligno dell’osso più frequente nei pazienti pediatrici e giovani adulti, ma rimane comunque una neoplasia rara. In Italia il numero di nuovi casi/anno, stimato con interessamento scheletrico è di circa 60. Vi è una prevalenza per il sesso maschile. Ad oggi non sono note cause certe correlate con lo sviluppo di questa malattia. Come si manifesta? I disturbi sono correlati con la sede di insorgenza e le dimensioni della malattia. Il sintomo più precoce è la comparsa del dolore, associato spesso a tumefazione della zona malata. Talvolta il dolore può essere accompagnato da sintomi sistemici quali la febbre. Nel 20-25% dei pazienti sono presenti localizzazioni secondarie di malattia al momento della diagnosi. Le sedi più frequenti di metastasi sono il polmone e le ossa. Quali sono gli esami diagnostici? La diagnosi di sarcoma di Ewing si basa sull’analisi di un campione della massa tumorale prelevato tramite biopsia. Data la rarità di questa malattia è raccomandato che la diagnosi sia confermata da patologi esperti nei sarcomi. Una volta ottenuta la diagnosi vengono predisposti gli esami di stadiazione, ossia per verificare la diffusione di malattia sia a livello locale (dimensioni, estensione intraossea od extra ossea) che a distanza (presenza o assenza di metastasi). Tali esami comprendono la risonanza magnetica nucleare (RM), la tomografia computerizzata (TC) e la tomografia a emissione di positroni (PET). Come si cura? La prognosi del sarcoma di Ewing è nettamente cambiata con l’impiego di approcci terapeutici multimodali che integrano diversi trattamenti, tra cui la chirurgia, la chemioterapia e la radioterapia. Per la rarità di questa malattia e la complessità della terapia, le cure dovrebbero essere eseguite in centri altamente specializzati, che offrano percorsi di cura multidisciplinari dedicati. In questi centri il percorso terapeutico viene proposto all’interno di studi clinici collaborativi o con protocolli di trattamento stabiliti. Il trattamento dei pazienti adulti segue gli stessi principi dei pazienti pediatrici. La tolleranza alle cure che ci si può attendere è sostanzialmente la stessa fino ai 40 anni di età circa ed i protocolli di chemioterapia sono uguali a quelli pediatrici. Per pazienti di età più avanzata possono essere necessarie modifiche personalizzate dei programmi di chemioterapia. a) Chemioterapia La chemioterapia ha significativamente modificato la prognosi del sarcoma di Ewing, con elevate percentuali di guarigione nelle forme prive di evidenti metastasi all’esordio. Solitamente il trattamento locale (chirurgico e/o radioterapico) viene fatto precedere da un trattamento di chemioterapia, detta di induzione o primaria. Questo approccio ha diversi vantaggi, tra cui la riduzione delle dimensioni della neoplasia per facilitare l’intervento chirurgico e la valutazione della sensibilità ai chemioterapici utilizzati. In questo modo, il successivo trattamento di chemioterapia può essere modulato in base alla qualità della risposta alla chemioterapia primaria. Il trattamento di chemioterapia nel suo complesso può coprire un arco di 10-12 mesi. Vengono somministrate diverse combinazioni di farmaci, quelli di dimostrata efficacia e largamente utilizzati sono: adriamicina, ifosfamide, ciclofosfamide, etoposide, vincristina e dactinomicina. Il sarcoma di Ewing è uno dei pochi tumori solidi in cui il trattamento di chemioterapia ad alte dosi con successiva reinfusione di cellule staminali eritropoietiche autologhe può avere un ruolo. In pazienti con malattia localizzata con scarsa risposta alla chemioterapia pre-operatoria, un trattamento di chemioterapia ad alte dosi con farmaci alchilanti è stato correlato ad un significativo miglioramento della prognosi. In considerazione della giovane età della maggioranza dei pazienti trattati e dell’elevato rischio di infertilità correlato alla chemioterapia, in particolare quella ad alte dosi, prima dell’inizio delle cure vengono fornite informazioni sui provvedimenti al momento disponibili per la preservazione della fertilità. b) Chirurgia Il momento più opportuno per l’intervento chirurgico viene deciso a livello multidisciplinare in base alle caratteristiche della malattia ed alla tolleranza e risposta ai trattamenti. È essenziale che la rimozione della neoplasia sia completa ed ampia. In caso di lesioni ossee vengono utilizzate tecniche di ricostruzione in modo da preservare il più possibile la funzionalità dell’arto. c) Radioterapia Il sarcoma di Ewing è una neoplasia considerata altamente sensibile alla radioterapia; questa può essere utilizzata come trattamento definitivo nei casi in cui una chirurgia ampia non sia possibile od accettabile. In alcuni casi viene deciso di eseguire un trattamento di radioterapia pre-operatorio al fine di ridurre maggiormente il volume tumorale. Un trattamento post-operatorio può essere proposto in base alla valutazione di alcuni fattori di rischio quali la sede, la risposta alla chemioterapia primaria, i margini di escissione chirurgica, le dimensioni della lesione. La radioterapia viene solitamente effettuata tramite i fotoni con tecniche conformazionali. Si utilizzano fasci di radiazioni di diverse intensità mirati al tumore da più angolazioni che permettono di dare alte dosi a livello del tumore e di ridurre gli effetti sui tessuti circostanti. In casi selezionati, possono essere utilizzati i protoni, una tecnica che permette un maggior risparmio dei tessuti sani circostanti. Un tipo particolare di radioterapia è la irradiazione totale dei polmoni (whole-lung irradiation), che può essere indicata come trattamento di consolidamento nei pazienti con metastasi polmonari all’esordio che abbiano ottenuto una remissione completa. Come viene trattata la malattia metastatica all’esordio? I pazienti con metastasi alla diagnosi sono trattati con lo stesso approccio dei pazienti con malattia localizzata. Viene effettuato un trattamento chemioterapico associato a chirurgia e/o radioterapia della lesione primitiva e di quelle metastatiche. I farmaci utilizzati sono gli stessi usati per le forme localizzate. Molti gruppi hanno utilizzato trattamenti di chemioterapia di consolidamento con regimi ad alte dosi per migliorare i risultati in questi pazienti, ma il beneficio sembra meno evidente rispetto alla malattia localizzata. Quali opzioni terapeutiche ci sono se la malattia si ripresenta? In caso di ripresa di malattia o di progressione durante il trattamento viene definito un nuovo programma di cura, che può includere la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia. Le scelte terapeutiche dipendono dalla sede di ripresa di malattia e dal tempo trascorso dal termine delle cure, che rimane il fattore prognostico più importante. In particolari sottogruppi di pazienti con lungo intervallo libero da malattia e metastatizzazione polmonare con numero limitato di lesioni può essere preso in considerazione il solo trattamento chirurgico. Non esistono trattamenti di chemioterapia standard in caso di ripresa di malattia. Vengono utilizzati diversi agenti (ciclofosfamide, ifosfamide, etoposide, topotecano, irinotecano e temozolomide, alte dosi di ifosfamide, carboplatino) da soli o in combinazione. Il trattamento può essere proposto all’interno di studi clinici, che vengono disegnati per meglio definire il ruolo dei chemioterapici già in uso o per valutare l’efficacia di nuovi farmaci (terapia biologica). In pazienti selezionati con un lungo intervallo libero di malattia alla ricaduta che abbiano poi ottenuto una remissione completa è stato proposto il trattamento di chemioterapia ad alte dosi come consolidamento, il cui impiego rimane controverso. Sono necessari dei controlli dopo il termine delle cure? Dopo il termine del trattamento sono previsti dei controlli periodici, per la diagnosi precoce di una eventuale ripresa di malattia (locale o a distanza) e per il monitoraggio di eventuali tossicità tardive correlate alle cure effettuate. I dati a disposizione non sono sufficienti per definire programmi universalmente condivisi. Poiché le riprese di malattia a distanza interessano più frequentemente i polmoni vengono raccomandati controlli con TC del torace senza mezzo di contrasto, ogni 3 mesi nel primo anno dal termine della chemioterapia, ogni 4 mesi nel secondo e terzo anno e successivamente ogni 6 mesi. Associati ai controlli del torace vengono effettuati controlli radiologici della sede di insorgenza di malattia con frequenza simile, salvo particolari necessità dovute al tipo di ricostruzione ossea impiegata. L’uso della PET viene consigliata come controllo annuale nei primi 2-3 anni. Un esame di laboratorio che viene eseguito ad ogni controllo è il dosaggio dell’LDH, che può mostrare elevati livelli sierici in caso di ricaduta. Tra le possibili sequele dei trattamenti eseguiti, vengono monitorare le patologie ematologiche (sindrome mielodisplastica/leucemia) e le alterazioni della funzionalità cardiaca e renale con esami ematochimici ed ecocardiogramma periodici. Possono essere aggiunti anche esami specifici per valutare deficit gonadici o di fertilità. Il monitoraggio delle tossicità tardive è particolarmente importante per chi è stato trattato in età pediatrica e dovrebbe estendersi anche oltre i 10 anni dal termine delle cure.   Autori: Gruppo oncologico - Istituto Ortopedico Rizzoli. Data ultima  revisione: 07/03/2022

Cosa sono i sarcomi dei tessuti molli? I sarcomi dei tessuti molli (STM) sono un gruppo eterogeneo di neoplasie rare che possono insorgere in qualsiasi distretto anatomico. I più comuni distretti sono i tessuti molli degli arti e meno frequentemente il retroperitoneo. Insorgono nei muscoli, tendini, sinovie, tessuto adiposo e tessuti connettivi in genere. I STM rappresentano l'1% di tutti i tumori dei pazienti adulti con incidenza di 4-5 ogni 100.000 persone/anno. I STM sono molto spesso benigni (il rapporto tra STM benigni e maligni è pari a 300 a 1). I STM possono insorgere in tessuti differenti del tessuto connettivo come per esempio: il tessuto adiposo il tessuto muscolare striato il tessuto muscolare liscio il tessuto delle guaine nervose periferiche il tessuto perivascolare i vasi sanguigni per alcuni istotipi la cellula di origine non è ben definita come per i sarcomi pleomorfi indifferenziati, sarcoma sinoviale, sarcoma alveolare, sarcoma a cellule chiare, condrosarcoma mixoide extracheletrico. Chi può ammalarsi di questa malattia? I STM possono insorgere anche in età pediatrica. In età fra 0-19 anni i STM maligni sono 1,2/100.000. Alcuni istotipi sono più frequenti in età pediatrica come il rabdomiosarcoma (36%), il fibrosarcoma, il sarcoma di Ewing dei tessuti molli e il tumore desmoplastico a piccole cellule rotonde. I STM rappresentano il 6-8% di tutte le neoplasie pediatriche. Quali sono i fattori di rischio per l’insorgenza dei STM? Predispongono allo sviluppo di STS alcune rare sindromi familiari che causano mutazioni genetiche come la sindrome di LI-Fraumeni, Poliposi adenomatosa familiare (FAP), sindrome di Werner, Sclerosi tuberosa, Retinoblastoma, Neurofibromatosi. Anche una precedente esposizione a Radioterapia (RT) (es. per carcinoma mammario o linfomi) può predisporre a maggior incidenza di STM nella regione irradiata. Che sintomi possono causare i STM? Il primo sintomo di solito è la comparsa di un nodulo in qualche parte del corpo, non dolente. I STM possono accrescere in tempi variabili da settimane e talvolta più raramente in anni. I STM dell’addome possono essere più difficili da diagnosticare per la sede profonda. Talvolta la comparsa di un STM può essere accompagnata da dolore. Quali sono gli esami diagnostici? In presenza di una neoformazione superficiale dei tessuti molli di circa 5 cm (o maggiori), o una massa profonda di qualsiasi dimensione è indicata una ecografia come primo esame e nel sospetto di una neoplasia maligna si esegue la tomografia computerizzata (TC),  o la risonanza magnetica nucleare (RM) con mezzo di contrasto. La diagnosi definitiva è istologica su biopsia. La biopsia con ago tranciante sotto controllo ecografico, o TC, o eventualmente biopsia incisionale se la prima è inadeguata.  L’ esame citologico con ago sottile è sconsigliato per la diagnosi di STM primitivi. La tecnica bioptica (con ago tranciante o chirurgica incisionale) deve tener conto dei principi di chirurgia oncologica e deve essere preferibilmente eseguita presso il Centro presso il quale verrà eseguito l’intervento chirurgico. A causa della rarità di questi tumori e della grande varietà di istotipi (esistono almeno 80 sottotipi istologici di STM fra benigni e maligni, si pongono frequentemente problemi di diagnosi differenziale. Attualmente i patologi possono avvalersi anche di metodi diagnostici ausiliari (come, ad esempio, l'immunoistochimica e nuovi approcci di biologia molecolare) per una più accurata diagnosi differenziale di queste neoplasie. Il grado di malignità fa riferimento alla classificazione della French Federation of Cancer Centers FNCLCC (grado 1: basso grado; grado 2: grado intermedio; grado 3: alto grado) L’esame istologico di un STM dovrebbe essere verificato in Servizi di Anatomia Patologica dotati di sufficiente esperienza nell’ambito dei sarcomi, o almeno è raccomandata una revisione patologica in centri di riferimento per il trattamento dei sarcomi. Una volta ottenuta la diagnosi vengono predisposti gli esami di stadiazione, ossia per verificare la diffusione di malattia sia a livello locale (dimensioni, estensione intraossea od extra ossea) che a distanza (presenza o assenza di metastasi). La stadiazione di un STM maligno deve essere fatta per escludere altre localizzazioni con tomografia computerizzata (TC) del torace, TC dell’addome e TC o risonanza magnetica nucleare (RM) della sede primitiva del STM. Una RM total body può essere un’alternativa. La PET Total Body non è un esame standard ma puo essere indicato in casi selezionati. Una RM dell’encefalo è indicata alla stadiazione in Sarcoma Alveolare, Sarcoma a cellule chiare e angiosarcoma. Come si curano i STM? La strategia terapeutica viene decisa dal Team multidisciplinare (oncologi, chirurghi ortopedici, radioterapisti, radiologi, anatomopatologi, psiconcologi, fisiatri) che prende in carico il paziente. Il trattamento principale dei STM localizzati è la chirurgia, eventualmente associata   a radioterapia e chemioterapia. La chirurgia di STM maligni deve essere eseguita in centri specializzati con esperienza in sarcomi. La chirurgia deve essere sempre eseguita in modo adeguato e radicale, in modo da non lasciare cellule del tumore nel paziente, in quanto la radioterapia non può sostituire una chirurgia inadeguata. In caso di chirurgia inadeguata (margini intralesionali, o marginali in un intervento non pianificato per rimuovere un STM), dovrebbe essere presa in considerazione una riescissione della ferita chirurgica presso un centro con esperienza in chirurgia dei sarcomi. I sarcomi retroperitoneali sono trattati con chirurgia ove possibile. La Radioterapia preoperatoria è riservata ai casi di liposarcoma ben differenziato o grado intermedio, nessuna efficacia è stata notata con altri istotipi. La Radioterapia pre o postoperatoria è consigliata in STM ad alto grado o grado intermedio, profondi e con diametro maggiore di 5 cm. La scelta del momento in cui eseguire la RT (preoperatoria o postoperatoria) avviene su indicazioni del team multidisciplinare. La radioterapia preoperatoria è consigliata particolarmente nei casi in cui alla diagnosi non sia possibile eseguire un intervento chirurgico conservativo. Le dosi consigliate per la RT preoperatoria sono 50 Gy.   La chemioterapia viene proposta nel caso di STM degli arti o del tronco con alta malignità del grading e/o con un diametro maggiore di 5 cm. La finalità della chemioterapia è quella di ridurre il rischio di ricadute di malattia a distanza (metastasi) a lungo termine. Vari studi prospettici hanno evidenziato un vantaggio del trattamento chemioterapico nel ritardare eventuale comparsa di metastasi nei casi di STM ad alto rischio (diametro maggiore di 5cm, alto grado), ma non un vantaggio sulla sopravvivenza. Pertanto la scelta della chemioterapia va discussa caso per caso  colpaziente, considerando i fattori prognostici malattia e la chemiosensibilità dell’istotipo.   Sono consigliati 3 cicli di chemioterapia con antracicline e Ifosfamide che possono essere eseguiti preferibilmente prima dell’intervento chirurgico e associati a RT pre o postoperatoria. La chemioterapia locoregionale associata a ipertermia è un approccio terapeutico per i STM localmente avanzati e viene eseguito in centri specializzati. L’ipertermia associata alla chemioterapia sistemica è stata utilizzata in uno studio con beneficio sulla sopravvivenza. Nei sarcomi retroperitoneali non e’ stato dimostrato un vantaggio della chemioterapia neo o adiuvante. In presenza di malattia metastatica alla diagnosi la chemioterapia resta il cardine del trattamento. La chirurgia delle metastasi, qualora la malattia sia completamente bonificabile con la chirurgia, è sempre auspicabile. I farmaci utilizzati in prima linea nella malattia metastatica sono sempre antracicline e Ifosfamide. Alla progressione si utilizza chemioterapia di seconda linea (con altri farmaci) che può essere scelta a seconda della diversa sensibilità dei diversi istotipi. In caso di comparsa di metastasi dopo un trattamento per STM localizzato, è sempre preferibile la chirurgia, se fattibile. I polmoni sono l’organo piu interessato da metastasi nei STM.  Dopo la metastasectomia, o asportazione di recidiva locale in assenza di malattia evidenziabile radiologicamente,  non e’ indicata chemioterapia se già eseguita in neoadiuvante (preoperatoria) o adiuvante (postoperatoria) al momento del trattamento del tumore primitivo. In caso di malattia inoperabile la chemioterapia è il trattamento indicato, utilizzando trabectedina (specialmente per istotipi particolarmente sensibili ai farmaci, come i liposarcomi ed i leiomiosarcomi), gemcitabina, gemcitabina e taxotere, dacarbazina, eribulina nel liposarcoma e leiomiosarcoma,  possono essere anche utilizzati agenti bersaglio (target therapy) come il pazopanib escluso per i liposarcomi, ifosfamide in infusione continua sono alcuni dei chemioterapici piu  utilizzati nel trattamento dei sarcomi alla ricaduta di malattia. Sono in corso studi per valutare l’efficacia dell’immunoterapia nei STM ma al momento non ci sono ancora trattamenti immunoterapici standardizzati di sicura efficacia. Come si controlla un STM dopo la cura? Quale è il follow-up? Il follow-up dei sarcomi dei tessuti molli dell'adulto ha come obiettivo quello di evidenziare precocemente la recidiva locale e le metastasi a distanza. Sede, grado istologico, tipo di trattamento locale condizionano il follow up. I primi 2-3 anni sono quelli dove e’ piu frequente la ricaduta dei sarcomi ad alto grado. Le forme ad alto grado richiedono controlli clinici regolari con esami radiologici del torace (TC torace, o Rx torace) ogni 3-4 mesi per i primi 3 anni, poi ogni 6 mesi fino al 5 anno, infine annualmente Per il follow-up locale del STM primitivo, è utilizzata l’ecografia, o la risonanza magnetica (RM), anche in funzione della sede di malattia per escludere l’insorgenza di recidive locali. Altri esami (per esempio, la TC dell’addome, o l’ecografia addome, la RM encefalo, o la RM vertebrale) sono consigliati in base alla sede della neoplasia primitiva o all’istotipo. torna all'inizio Autori: Gruppo oncologico - Istituto Ortopedico Rizzoli. Data ultima  revisione: 07/03/2022

Cos’è un sarcoma osseo primario? I sarcomi ossei primari sono poco frequenti e rappresentano circa lo 0,2% di tutti i tumori maligni diagnosticati annualmente. Un tumore osseo si dice “primario” quando le ossa costituiscono la prima sede di comparsa, e si distingue dalle metastasi ossee che sono masse formate da cellule di un tumore che si è sviluppato originariamente in un’altra sede, ma che ha acquisito la capacità di raggiungere e svilupparsi anche in altri distretti del corpo. Quali sono i sarcomi ossei più frequenti e quelli definiti “ultra-rari”? Le forme più frequenti di sarcomi ossei sono l’osteosarcoma, il sarcoma di Ewing ed il condrosarcoma, ma esistono numerose altre forme eccezionalmente rare. Queste forme, raggruppate come Tumori Ossei Ultra-Rari, comprendono secondo una recente classificazione 21 entità molto diverse tra loro (cfr. bibliografia, n.1) - vedi figura 1. In base alle loro caratteristiche istopatologiche, ovvero l’aspetto del tessuto tumorale osservato al microscopio, si dividono in sarcomi a cellule fusate, sarcomi a cellule rotonde e neoplasie vascolari. Inoltre, possono essere incluse nella classificazione anche entità rare che di solito insorgono nei tessuti molli come il sarcoma sinoviale, il mixofibrosarcoma ed il tumore della guaina del nervo periferico (cfr. bibliografia, n.2).  Ad oggi sono disponibili solo pochissimi studi di ricerca e trial clinici riguardo ai tumori ossei ultra-rari per cui generalmente il percorso terapeutico è discusso caso per caso. Come si manifestano questi tumori? Questi tumori possono avere un'ampia varietà di presentazioni cliniche e radiografiche. I sintomi più frequenti sono dolore e tumefazione che possono anche avere una evoluzione molto rapida. Come viene effettuata la diagnosi? La diagnosi viene effettuata tramite analisi morfologiche, immunoistochimiche (valutazione della presenza di alcuni marcatori sulle cellule del tumore tramite anticorpi) e molecolari (es. sequenziamento del DNA del tumore). La rarità di questa famiglia di neoplasie si traduce in una vera sfida per la diagnosi; si stima infatti che circa il 20% di tutti i sarcomi venga classificato erroneamente quando diagnosticato al di fuori dei centri di riferimento. Per questo motivo è importante che tutti i nuovi casi siano valutati da un gruppo multidisciplinare presso un unico centro specialistico per i sarcomi ossei, che riunisca le competenze di un radiologo, un patologo, un chirurgo ortopedico, un radioterapista ed un oncologo medico con esperienza nel trattamento dei tumori ossei. Come viene valutato lo stadio della malattia? La stadiazione della malattia ha lo scopo di valutare l'estensione locale del tumore vien fatta con la tomografia computerizzata (TC), o la risonanza magnetica nucleare (RM) con mezzo di contrasto del segmento osseo interessato, e la presenza di metastasi a distanza viene fatta con TC del torace, accompagnata dalla tomografia a emissione di positroni (PET-FDG), o scintigrafia ossea. In caso di sospette localizzazioni a distanza posso essere eseguiti ulteriori esami di diagnostica per immagini ed eventuali biopsie mirate. Qual è il trattamento di questi tumori? La strategia di trattamento per questo tipo di neoplasie è generalmente determinata su base individuale. In caso di malattia localizzata l’approccio terapeutico è stabilito da un gruppo multidisciplinare di professionisti che tiene conto delle caratteristiche del singolo tumore e del singolo paziente e può includere chirurgia, radioterapia e trattamenti di natura medica. Generalmente, i pazienti affetti da neoplasie a cellule fusate di alto grado vengono trattati con un regime chemioterapico simile ai pazienti con osteosarcoma, mentre i tumori indifferenziati a cellule rotonde rispondono solitamente a trattamenti utilizzati nel sarcoma di Ewing. Trattamenti limitati a radioterapia o chirurgia in pazienti con tumori classificabili nella famiglia dei sarcomi ossei ultra-rari si sono rivelati insoddisfacenti avendo mostrato una bassa percentuale di sopravvivenza. Per questo motivo oggi si tende a preferire un approccio terapeutico multimodale, ovvero basato sulla combinazione di diversi interventi non solo chirurgici. Sono necessari dei controlli dopo il termine della terapia? In considerazione di aggressività e alto rischio di recidiva dei sarcomi ultra-rari dell’osso, i controlli post-trattamento sono in genere eseguiti ogni 3 o 4 mesi. Le visite di controllo (o follow-up) prevedono una valutazione clinica, esami radiologici per escludere la ripresa di malattia, ed esami ematochimici o altri esami strumentali per valutare tossicità a lungo termine delle terapie. Bibliografia 1.    Stacchiotti, S. et al. Ultra-rare sarcomas: A consensus paper from the Connective Tissue Oncology Society community of experts on the incidence threshold and the list of entities. Cancer 2021, 127, 2934–2942, doi:10.1002/cncr.33618. 2.    Palmerini, E. et al. Palmerini, E.; Righi, A.; Staals, E.L. Rare primary malignant bone sarcomas. Cancers (Basel). 2020, 12, 1–14. Autori: Gruppo oncologico - Istituto Ortopedico Rizzoli. Data ultima  revisione: 07/03/2022