AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
GIURIDICA DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa per il conferimento n. 2 incarichi libero professionali di “Laureato in Medicina e Chirurgia specializzato in Cardiologia con comprovata esperienza lavorativa in strutture sanitarie” per esigenze del Dipartimento Rizzoli Sicilia di Bagheria.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	Il numero (UTENTE/USER NAME) ______________  (numero attribuito dal sistema “Albo dei Collaboratori IOR” che viene automaticamente comunicato tramite e-mail a conferma del perfezionamento dell’iscrizione).
       E’ responsabilità del candidato, pena esclusione, verificare l’avvenuto completamento 
       dell’iscrizione all’albo.
2)	di essere in possesso della cittadinanza ____________________________________________
i cittadini NON appartenenti all’UE dovranno dichiarare:
□di essere in regola con il permesso di soggiorno (allegare documentazione probatoria)
3)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	Laurea ………………………….. conseguita il ___________________  presso _______________________________________________________________________;
•	Specializzazione ………………………….. conseguita il ___________________  presso _______________________________________________________________________;
•	iscrizione all’albo _____________________________________ dal ________________;
•	Documentata esperienza lavorativa in strutture sanitarie: ______________________________________________________-_________________________ 
•	di avere conseguito, nell’ultimo triennio, il seguente numero crediti ECM:_________________

6)	di non essere stato collocato in quiescenza. (Ai sensi di quanto previsto dall’art. 5, comma 9 del D.L. 95/2012, convertito in Legge n° 135/2012, come modificato dall’art. 17, comma 3, della Legge 7.8.15, n. 124, non possono partecipare al presente bando soggetti già lavoratori privati o pubblici collocati in quiescenza)
Data ______________    		    	  Firma _______________________________

(allegare fotocopia documento valido di riconoscimento e copia curriculum)