DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO DI SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI RESPONSABILE DELLA STRUTTURA COMPLESSA DENOMINATA 
«PATRIMONIO ED ATTIVITÀ TECNICHE» DELL’ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________, nato/a a ____________________

il  ________________, residente in __________________________ via ____________________________

cap. ___________________ città ________________________ telefono ___________________________

CHIEDE

di partecipare all’avviso per il conferimento dell’incarico di Responsabile della struttura complessa denominata «Patrimonio ed Attività Tecniche» dell’Istituto Ortopedico Rizzoli.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere dipendente a tempo indeterminato ovvero integrato ovvero comandato presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli nel profilo professionale di _________________________________________;
2)	di avere la seguente esperienza professionale _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________;
3)	di ______________ (aver ovvero non aver) superato positivamente le verifiche previste dal CCNL relativamente allo svolgimento degli incarichi dirigenziali;
4)	di ______________ (aver ovvero non aver) superato positivamente il periodo di prova nel profilo professionale di __________________________________________;
5)	di svolgere attività presso ___________________________________________ afferente al ____________________________________ dal ___________________________________;
6)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________;

Al tal fine allega il proprio curriculum formativo e professionale, datato, firmato e redatto ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, nonché fotocopia del documento d’identità.

Data _______________					FIRMA______________________________

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA D.P.R. n. 445/2000

Il/La sottoscritto/a ___________________	____________________________________________________
	(cognome)	(nome)
Nato/a a ___________________________________________________ il _________________________

dichiara

sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste all’art. 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che quanto dichiarato nel sotto riportato curriculum corrisponde a verità:

Data ____________	FIRMA _____________________________

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
=================================================================================
Servizio Unico Metropolitano Amministrazione Giuridica del Personale - Via A. Gramsci n. 12 - 40121 Bologna
Attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza.
Bologna,   ______________		              ___________________________________