AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO 
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE
						Via Gramsci n. 12 - 40121 Bologna

Il sottoscritto __________________________________ nato a _________________  il __________ residente in _________________________________________________________ via _______________________________tel.______________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso all’avviso di procedura comparativa, mediante valutazione dei titoli e colloquio, congiunto tra l’Azienda Usl di Bologna, l’Azienda Ospedaliera di Bologna, l’IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli e l’Azienda USL di Imola, per il conferimento di  un incarico individuale,  in regime di lavoro autonomo,per lo svolgimento per attività di consulenza in ambito  tributario - fiscale – contabile 
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di avere la cittadinanza ___________________________________________________
2)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

4)	di prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda, ovvero di non prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa).

Il sottoscritto dichiara di:
□	di essere  stato  dipendente di pubblica amministrazione e collocato in quiescenza dal__________
□	di essere stato  dipendente di pubblica amministrazione e NON collocato in quiescenza.

Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.

Data ______________    		    	  Firma __________________________