SEZIONE A
DOMANDA DI  PARTECIPAZIONE
AD AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI DISPONIBILITA’

Al Direttore Generale dell’Istituto Ortopedico Rizzoli 
Sede di Bologna
____________________________

Cognome e nome: 
 (in stampatello)		
Luogo e data di nascita:		
Recapito telefonico/cellulare		
Attuale posizione:
	Profilo professionale:	
	Servizio di appartenenza:	
	Tipologia di rapporto di lavoro:

       tempo pieno                      tempo parziale – con la  seguente articolazione:
                                                 _____________________________________

                                                 _____________________________________

chiedo di partecipare 
AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI DISPONIBILITA’
a ricoprire temporaneamente le funzioni inerenti a
ATTIVITA’ DI SUPPORTO ALLA RACCOLTA, VALUTAZIONE E
REGISTRAZIONE DEI DATI CLINICI INERENTI I PAZIENTI INSERITI NEI TRIALS CLINICI
presso S.S. CLINICAL TRIAL CENTER
dell’Istituto Ortopedico Rizzoli

Recapito presso il quale desidera vengano inviate le comunicazioni (contrassegnare con una X la scelta):

	Indirizzo mail aziendale:		
	Indirizzo mail personale		

Data,   _______________                                                  Firma  ______________________________________

Allegare fotocopia documento di riconoscimento valido