AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il sottoscritto ________________________________________ nato a __________________________ il ______________ C.F. _______________________ residente in ________________________________ via _________________________cap __________ città _________________ chiede di essere ammesso all’avviso pubblico, per titoli e colloquio, per la copertura di n. 3 posti nel profilo professionale di

COLLABORATORE TECNICO PROFESSIONALE – SETTORE TECNICO – CAT. D

Per la seguente amministrazione:
•	Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi (U.O. Medicina del Lavoro – osservatorio epidemiologico sullo stato di salute dei lavoratori della sanità regionale)
•	Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi (U.O. Fisica Sanitaria)
•	Istituto Ortopedico Rizzoli - SC Servizio Farmacia

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana _____________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

2)	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo d’ufficio;

3)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ______________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: ______________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

4)	di non avere mai riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali – da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: _______________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

5)	di essere/non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato a decorrere dal 02.09.1995 (data di entrata in vigore del primo C.C.N.L. del personale del comparto Sanità) - (cancellare l’espressione che non interessa);

6)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	diploma di laurea in __________________________________________ ordinamento _______________ classe ______________ conseguita il _______________ presso ______________________________________________________________________;

7)	di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione: ____________________________________________________________________; 

8)	di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni (ovvero: di avere prestato servizio o di prestare servizio con rapporto d’impiego presso le seguenti pubbliche amministrazioni; indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego _______________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

9)	di avere diritto alla riserva dei posti, ovvero di aver diritto alla precedenza  (o, a preferenza, in caso di parità di punteggio) per il seguente motivo ________________________________________________ (allegare documentazione probatoria);
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità):
□	mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: ____________________________________;
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo: Via _____________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)

	Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.
Data _______________				Firma      _____________________________________