SEZIONE A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AD AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER ATTRIBUZIONE DELL’INCARICO DI CONSIGLIERA/E DI FIDUCIA
Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano Amministrazione Giuridica del Personale
Il/la sottoscritto/a 	 nato/a a 	
il 	 residente a 	 via
	 chiede di essere ammesso/a alla selezione interna per
l’attribuzione dell’incarico di CONSIGLIERA/E DI FIDUCIA, di cui all’avviso pubblicato in data
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1) di prestare servizio presso 	, a
tempo indeterminato, con la qualifica di 	 presso il Servizio/
Dipartimento 	;
2) di essere in possesso dell’anzianità di servizio di almeno 5 anni, presso aziende del Servizio Sanitario Regionale, nei seguenti periodi:
azienda 			 profilo professionale 			 dal 			al 		
azienda 			 profilo professionale 			 dal 			al 		
azienda 			 profilo professionale 			 dal 			al 		
azienda 			 profilo professionale 			 dal 			al 		

3)		di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione dalla selezione, come indicate nell’avviso;
4)		di essere consapevole che nel caso in cui ricoprisse altro incarico ritenuto incompatibile con quello di Consigliera/e di fiducia, così come indicato nell’avviso, dovrà optare per una delle due funzioni;
5)		di prendere atto che le eventuali comunicazioni personali relative alla presente selezione saranno effettuate presso la casella di posta elettronica aziendale 	 o, in alternativa, presso la propria PEC personale (del candidato, da indicare): 	;
6)		di allegare alla presente Curriculum Formativo e Professionale e Sintesi delle Motivazioni alla funzione e copia del documento di riconoscimento in corso di validità.
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge.
Data 	
Firma 	
SEZIONE B
CURRICULUM
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE -
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., artt. 46 e 47)
Il/La sottoscritto/a 	 nato/a 	
il 	 residente in 	 via 	
-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’
di possedere i seguenti titoli di studio: 1	
2		
3		
4		
di possedere inoltre i seguenti requisiti preferenziali (attività, pubblicazioni, corsi, convegni attinenti)
MOTIVAZIONI A SOSTEGNO DELLA PRESENTAZIONE DELLA CANDIDATURA PER L’INCARICO DI CONSIGLIERA/E DI FIDUCIA:
Data, 	 firma	
N.B.: ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO