Author: Valentina
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AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 6 INCARICHI DI FUNZIONE - AREA DEI PROFESSIONISTI DELLA SALUTE E DEI FUNZIONARI – AFFERENTI ALLA DIREZIONE ASSISTENZIALE DELL’IRCCS ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI

MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in _______________________________________________________________________________   via __________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________________________ tel./cell. ______________________________________ 
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione:
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere | Denominazione Incarico di Funzione | Scheda di descrizione dell’incarico di funzione
| Referente organizzativo Pre-ricovero Pediatrico | Allegato 1)
| Responsabile Unità organizzativa “Area pediatrica” | Allegato 2)
| Responsabile Unità organizzativa “Corti MFR” | Allegato 3)
| Responsabile unità organizzativa Chir. Spalla Gomito/Bentivoglio IOR/Clinica IV | Allegato 4)
| Referente infermieristico ALP | Allegato 5)
| Infermiere Specialista/Esperto strumentista Sala Operatoria | Allegato 6)

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di essere dipendente dell’azienda______________________________________________________________
dal______________________________attualmente in servizio presso __________________________________ nel profilo professionale di______________________________________________________________________ 
2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti dalla scheda di descrizione dell’incarico: 
•	possesso di almeno tre anni di esperienza nel profilo professionale di appartenenza;
•	possesso di almeno cinque anni di esperienza nel profilo professionale di appartenenza;
•	valutazione positiva della performance individuale con riferimento all’ultimo biennio o comunque le ultime due valutazioni disponibili in ordine cronologico, qualora non sia stato possibile effettuare la valutazione;
•	assenza di provvedimenti disciplinari negli ultimi due anni superiori alla multa;
•	possesso del diploma di Laurea in ____________________________________________________ conseguito il ____________________ presso _______________________________________________ ovvero, in alternativa, di essere in possesso di 15 anni di esperienza nel profilo professionale di________________________________________________ e di aver ricoperto un incarico di  _______________________________________________ con valutazione positiva dell’incarico, dal ______________________ al _______________________;
•	master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento. In caso di possesso del master inserire l’esatta denominazione:
Master in ___________________________________________________________________________________
Conseguito in data _____________________ Presso l’Università _______________________________________
_______________________________________________________________________________________

3)	      di avere precedentemente prestato servizio (specificare eventuali servizi prestati c/o altre Aziende):
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;

4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica ordinaria all’indirizzo e-mail _______________________________________;
□	mediante posta elettronica certificata/PEC all’indirizzo________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________                                                                  Firma  ______________________________