MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE

VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in _______________________________________________________________________________   via __________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ________________________________________ tel./cell. _________________________________________ e-mail ______________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	
 	Responsabile Libera Professione	
 	Responsabile Prestazioni Economiche	
 	Responsabile Biblioteca e Patrimonio Monumentale	
 	Responsabile Sviluppo Organizzativo e Internal Audit	
 	Impianti Meccanici e Gestione Energia	
 	Supporto e Coordinamento Operativo Direzione Scientifica	
 	Referente Amministrativo Formazione	
 	Referente operativo della Logistica Aziendale	
 	Responsabile URP	
 	Responsabile Unità Organizzativa “Sala Operatoria”	
 	Responsabile Formazione Aziendale	
 	Responsabile Unità Organizzativa “Area Critica”	
 	Responsabile Unità Organizzativa “Pronto Soccorso e Sala Gessi”	
 	Referente PDTA/percorso Chirurgico/Piattaforme	
 	Referente PTDA/percorso Oncologico/piattaforme	
 	Responsabile progetti trasversali e gestione reclutamento/assunzione risorse	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: _______________________________________________________________________ categoria _________ del Dipartimento di____________________________________________________________, struttura organizzativa _______________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a ____________________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti ulteriori requisiti di accesso richiesti:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in____________________________________________________________________________________ Conseguito in data _______________________ Presso l’Università di ___________________________________
____________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________