AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 3 INCARICHI DI FUNZIONE – SAITER - PER LE ESIGENZE DELL’ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI

MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a ____________________________________________________ il ____________________________ residente in _____________________________________________________________________________   via ____________________________________________________________ cap _________________________ C.F. ___________________________ tel/cell ______________________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione:

Riportare una X nello spazio
sottostante in corrispondenza
dell’/degli incarico/hi per il/i
quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di
descrizione
dell’incarico di funzione	
	Responsabile Unità Organizzativa "Clinica 2"	Allegato 1)	
	Referente trasversale Evidence Based Practice, formazione e ricerca - Area diagnostica di Laboratorio	Allegato 2)	
	Referente tecniche di prelievo e processazione di tessuto muscolo-scheletrico da donatore	Allegato 3)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di essere dipendente dell’azienda_________________________________________________________
dal______________________________attualmente in servizio presso __________________________________ nel profilo professionale di_____________________________________________________________________________ 
2)	di essere in possesso del diploma di Laurea (o titolo equipollente)  in ________________________________________________________________________________________________ conseguito il _______________________ presso ___________________________________________________;
3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in ________________________________________________________________________________________
Conseguito in data ______________________________Presso l’Università ___________________________________
________________________________________________________________________________________________

4)	      di avere precedentemente prestato servizio (specificare eventuali servizi prestati c/o altre Aziende):
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;

5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________                       			Firma  _____________________________