MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE

VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in ________________________________________________________________________________   via __________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________________________ tel./cell. ______________________________________ e-mail _______________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione dell’Istituto Ortopedico Rizzoli:
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	Transizione Tecnologica dei Flussi Informativi	Allegato 1) 	
 	Attività contrattuali	Allegato 2)	
 	Gestione Amministrativa dei Sinistri	Allegato 3)	
 	Responsabile Contabilità Analitica	Allegato 4)	
 	Presidio Attività di Prevenzione e Protezione	Allegato 5)	
 	Supporto Amministrativo Direzione Generale	Allegato 6)	
 	Supporto Sperimentazioni Cliniche 	Allegato 7)	
 	Responsabile Qualità Aziendale	Allegato 8)	
 	Responsabile Amministrativo di Direzione Sanitaria	Allegato 9)	
 	Responsabile Supporto Amministrativo alle Attività di Degenza	Allegato 10)	
 	Referente Benessere Pazienti e Personale	Allegato 11)	
 	Responsabile del “Centro di Ricerca delle Professioni Sanitarie”	Allegato 12)	
 	Responsabile gestione servizi appaltati	Allegato 13)	
 	Responsabile Unità organizzativa “Chirurgia vertebrale”	Allegato 14)	
 	Responsabile unità organizzativa “Radiologia”	Allegato 15)	
 	Responsabile infermieristico controllo infezioni ospedaliere	Allegato 16)	
 	Responsabile Bed management	Allegato 17) 	
 	Responsabile Unità organizzativa “Area pediatrica”	Allegato 18)	
 	Responsabile Unità organizzativa “Percorsi out patient”	Allegato 19)	
 	Responsabile Unità organizzativa “Clinica 1”	Allegato 20)	
 	Responsabile Unità organizzativa “Clinica 3”	Allegato 21)	
 	Responsabile Unità organizzativa “Chirurgia Protesica”	Allegato 22)	
 	Responsabile Unità organizzativa “Clinica 2”	Allegato 23)	
 	Responsabile di unità organizzativa “Osteoncologia”	Allegato 24)	
 	Responsabile unità organizzative “Banca del Tessuto Muscolo Scheletrico – Anatomia Patologica – Controllo qualità secondo GMP”	Allegato 25)	
 	Responsabile Gestione cruscotto dati; funzione di verifica e controllo conformità attività SAITeR 	Allegato 26)	
 	Amministratore di sistema RIS/PACS	Allegato 27)	
 	Referente organizzativo Ambulatorio Chirurgico e Day Surgery Degenza	Allegato 28)	
 	Referente prestazioni ambulatoriali a media/alta complessità	Allegato 29)	
 	Esperto coordinamento donazione tessuti BTM	Allegato 30)	
 	Referente organizzativo servizio radiologia area infermieristica	Allegato 31)	
 	Referente organizzativo servizio radiologia, area tecnico sanitaria,  programmazione e monitoraggio attività chirurgica	Allegato 32)	
 	Supporto istituzionale coordinamento metropolitano	Allegato 33)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: _______________________________________________________________________ categoria _________ del Dipartimento di____________________________________________________________, struttura organizzativa _______________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a ____________________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti ulteriori requisiti di accesso richiesti:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in____________________________________________________________________________________ Conseguito in data _______________________ Presso l’Università di ___________________________________
____________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________