AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 20 INCARICHI DI FUNZIONE – SERVIZIO ASSISTENZA INFERMIERISTICA TECNICA E DELLA RIABILITAZIONE (SAITER) – PER IL PERSONALE DIPENDENTE DELL’ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI

MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE

VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in ________________________________________________________________________________   via __________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________________________ tel./cell. ______________________________________ e-mail _______________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	Referente EBP 1	Allegato 1) 	
 	Referente organizzativo Sala Operatoria 3	Allegato 2)	
 	Referente organizzativo Sala Operatoria 2	Allegato 3)	
 	Referente organizzativo Sala Operatoria 1	Allegato 4)	
 	Referente organizzativo Sala Gessi centralizzata	Allegato 5)	
 	Referente organizzativo Pre-ricovero Pediatrico	Allegato 6)	
 	Referente organizzativo Chirurgia vertebrale	Allegato 7)	
 	Referente del percorso ricovero Chirurgia vertebrale	Allegato 8)	
 	Referente formazione interdipartimentale	Allegato 9)	
 	Esperto nella gestione e posizionamento degli Accessi Vascolari	Allegato 10)	
 	Esperto nella gestione delle lesioni da pressione e ferite difficili	Allegato 11)	
 	Referente sistema qualità della Banca del tessuto muscolo scheletrico	Allegato 12)	
 	Responsabile unità organizzativa “Libera professione/IV Clinica/Fisiodegenza”	Allegato 13)	
 	Responsabile Unità organizzativa “Corti SPAGO”	Allegato 14)	
 	Responsabile Unità Organizzativa “Riabilitazione”	Allegato 15)	
 	Referente aziendale Medicina del lavoro	Allegato 16)	
 	Esperto nella gestione del dolore/cure palliative	Allegato 17) 	
 	Esperto percorso e gestione del paziente critico	Allegato 18)	
 	Infermiere Specialista/Esperto strumentista Sala Operatoria	Allegato 19)	
 	Infermiere Specialista/Esperto Gessista PS	Allegato 20)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: _______________________________________________________________________ categoria _________ del Dipartimento di____________________________________________________________, struttura organizzativa _______________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a ___________________________________________________nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti ulteriori requisiti di accesso richiesti:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in____________________________________________________________________________________ Conseguito in data _______________________ Presso l’Università di ___________________________________
____________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________	
						Firma_____________________________________