Allegato 2)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO PER L’ATTRIBUZIONE DI INCARICO DIRIGENZIALE DI 
RESPONSABILE DELLA STRUTTURA SEMPLICE INTERAZIENDALE “DATA PROTECTION OFFICER” 
IN STAFF AL DIRETTORE GENERALE 
DELL’IRCCS AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA (AMMINISTRAZIONE CAPOFILA)
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________, nato/a a ______________________________ il  ________________, residente in __________________________ via ______________________________________ cap. _______ città ____________________ telefono _____________________ e-mail __________________________
C.F. ______________________________, matricola aziendale _________________________________
CHIEDE
di partecipare all’avviso per il conferimento dell’incarico dirigenziale di Responsabile della struttura semplice interaziendale Data Protection Officer in staff al Direttore Generale dell’IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere dipendente presso ________________________________ nel profilo professionale di 
_____________________________________________________;
2)	di _____________ (aver ovvero non aver) superato positivamente il periodo di prova nel profilo professionale di 
__________________________________________________________;
3)	di _____________ (aver ovvero non aver) superato positivamente le verifiche previste dal CCNL relativamente allo svolgimento degli incarichi dirigenziali;
4)	di svolgere attività presso la U.O. __________________________________________________ afferente al Dipartimento/Distretto _____________________________ dell’Azienda _________________________________.
5)	di	 	essere	 	in	 	possesso	 	dei	 	seguenti	 	REQUISITI	 	SPECIFICI	 	DI	 	AMMISSIONE: 
___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
_;
6)	di	 	essere	 	in	 	possesso	 	dei	 	seguenti	 	REQUISITI	 	PREFERENZIALI 
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ __;
7)	di _____________ (essere ovvero non essere) disponibile all’assegnazione temporanea presso l’IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna (solo per i dipendenti delle altre Amministrazioni aderenti).
8)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Al tal fine allega il proprio curriculum formativo professionale, datato, firmato e redatto ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, nonché fotocopia del documento d’identità.
__________, _____________	FIRMA _______________________

Allegato 3)

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA D.P.R. 445/2000
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
	(cognome)	(nome)
Nato/a a ___________________________________________________ il ___________________
dichiara
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste all’art. 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che quanto dichiarato nel sotto riportato curriculum corrisponde a verità:
Data ____________	Firma __________________________
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
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Servizio Unico Metropolitano Amministrazione Giuridica del Personale - Via Gramsci, 12 - 40121 Bologna
Attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza.
	Bologna, li  ______________	___________________________________