Osteonecrosi della testa del femore

Definizione

L’osteonecrosi della testa del femore è il risultato di un processo patologico caratterizzato da un’insufficiente perfusione ematica e conseguente necrosi del tessuto osseo in un’area delimitata, tali da indurre nella maggioranza dei casi una degenerazione dell’intera articolazione. Interessa prevalentemente il sesso maschile (rapporto maschio-femmina 7:3) tra la terza e la sesta decade di vita. Nel 50% dei casi risulta bilaterale. Il dolore è solitamente il sintomo di esordio; frequentemente ha insorgenza improvvisa ed è riferito all’inguine, irradiato alla faccia anteriore o anteromediale della coscia e più raramente al gluteo. Il dolore è spesso presente anche a riposo ma il carico e la deambulazione lo aggravano significativamente. Il paziente può presentare zoppia, in assenza di segni neurologici; la diagnosi differenziale in questa fase include coxartrosi in fase iniziale, fratture da stress, artriti settiche, dolori neurologici, sinoviti, borsiti dello psoas, lesioni labrali.  

Quali sono le principali cause dell'osteonecrosi?

Trauma
Fratture Intracapsulari del Collo del Femore
Lussazioni dell’anca
Iatrogene (interventi di osteosintesi collo femore)
Embolie Embolie Adipose; Malattia dei Cassoni
Coagulopatie Tossiche
Alcool, Steroidi, Stupefacenti, Chemioterapici
Patologie metaboliche Gotta, dislipidemie, M. di Cushing, Morbo di Gaucher, ipercolesterolemia
Idiopatiche  
Osteopeniche Alcool, Steroidi, Osteoporosi
Patologie da accumulo lisosomiale
(malattia di Fabry)
 
Gravidanza   
Malattie infettive (HIV)  
Patologie reumatologiche/tessuto connettivo  
Le cause possono essere molteplici e riconducibili a condizioni di natura traumatica o non traumatica. Se nel primo caso è facile immaginare un’interruzione della perfusione ematica della testa, nelle condizioni non traumatiche la patogenesi rimane spesso difficile da definire; la ricerca si è pertanto concentrata negli ultimi decenni nella definizione dei fattori che possono indurre la malattia, quali mutazioni o varianti genetiche che predispongono a situazioni di ipercoagulabilità e microtrombosi scatenate da eventi “epigenetici”. Molte osteonecrosi definite un tempo idiopatiche sottendono probabilmente a turbe della coagulazione non diagnosticate.
Spesso l’eziopatogenesi dell’osteonecrosi è determinata da fattori concomitanti. Le osteonecrosi secondarie ad assunzione cronica di cortisonici, hanno ad esempio incidenze diverse a seconda della malattia per la quale il corticosteroide viene somministrato; infatti, mentre nei pazienti trattati con cortisonici per traumi cranici si osservano percentuali di osteonecrosi esigue, in quelli in trattamento con corticosteroidi per patologie sistemiche, in particolare da depositi di immunocomplessi o nelle vasculiti, soprattutto in particolare in corrispondenza delle fasi di riacutizzazione della malattia di base, si osservano percentuali di osteonecrosi elevate. 

Diagnosi

Le radiografie tradizionali possono evidenziare modeste alterazioni di densità con disomogeneità nella trama ossea o possono arrivare a mostrare franche alterazioni della morfologia della testa femorale che si deforma completamente (vedi fig. sottostante).
I primi reperti radiografici dell’osteonecrosi possono essere evidenti anche dopo 2-3 mesi. Inizialmente infatti l’ischemia interessa la componente cellulare dell’osso, non quella minerale, per cui non emergono segni radiografici immediati. La TAC, grazie anche a metodiche di ricostruzione multiplanari, può aiutare nel definire meglio l’estensione della lesione ed il grado di collasso osseo negli stati più avanzati, dettagli utili nel pianificare interventi conservativi ed applicazioni della medicina rigenerativa. Allo stato attuale tuttavia la TAC è stata ampiamente soppiantata dalla RMN, metodica diagnostica di scelta poichè permette di scoprire le lesioni precocemente ancora prima che siano visibili nelle radiografie tradizionali.
La diagnosi di osteonecrosi può essere fatta precocemente sui tagli coronali con una specificità del 90% ed una sensibilità pari al 95%.
 
La RMN si è dimostrata più sensibile e più specifica della scintigrafia scheletrica con TC99, oltre ad essere più precisa nella definizione topografica della lesione. Per anni è stata impiegata la scintigrafia con TC99 nella diagnosi precoce dell’osteonecrosi; è un esame caratterizzato da elevata sensibilità, ma bassa specificità. I reperti scintigrafici di aumentato uptake possono essere osservati ad esempio in caso di artrosi, contusione ossea, frattura.

Terapia chirurgica: quali le opzioni?

Il trattamento delle osteonecrosi della testa del femore rappresenta una difficile sfida per il chirurgo ortopedico per diverse ragioni. In primo luogo si tratta di condizioni asintomatiche proprio negli stadi più precoci della lesione, quando le opzioni di trattamento sono meno aggressive e più efficaci. Inoltre i pazienti sono più frequentemente giovani, con elevate richieste funzionali, in cui la sostituzione protesica dell’anca è a maggior rischio di usura e fallimento. L’approccio terapeutico può prevedere un trattamento incruento (farmacologico o biofisico) solo nelle fasi più precoci; più frequentemente risulta invece di tipo chirurgico.
Il trattamento richiede nelle forme più avanzate la sostituzione protesica dell’anca stessa. In considerazione dell’età precoce in cui spesso la malattia si manifesta e, conseguentemente, delle elevate richieste funzionali, emerge l’importanza di opzioni terapeutiche “biologiche” che consentano di risparmiare l’articolazione, evitando il collasso dell’osso subcondrale.
Le prospettive di ricerca su cui ci stiamo concentrando da alcuni anni sono rivolte allo studio della fisiopatologia della malattia ed all’impiego di fattori di crescita autologhi e cellule stromali concentrate che si stanno rivelando fondamentali nel promuovere i processi di neoangiogenesi ed osteogenesi riparativa. La nostra esperienza è cominciata nel 2002 dalla valutazione dell’efficacia di gel piastrinico autologo e di cellule stromali autologhe concentrate nel favorire la rigenerazione ossea in un modello di osteotomia tibiale in addizione. A seguito di risultati conseguiti abbiamo iniziato ad utilizzare gli adiuvanti autologhi nella pratica clinica.

Opzione 1: Decompressione del focolaio

L’obiettivo è di decomprimere la testa del femore e, di conseguenza, ridurre la pressione intraossea per ristabilire il normale flusso vascolare. E’ indicata nelle fasi iniziali, laddove non vi sia ancora un coinvolgimento della superficie articolare.
Si possono utilizzare innesti ossei non vascolarizzati mediante la tecnica dell’impaction grafting, al fine di offrire un supporto meccanico per l’osso subcondrale, stimolare l’osteogenesi e la neoangiogenesi.
Un’evoluzione più attuale di tali tecniche di decompressione ed innesti non vascolarizzati consiste nell’aumentare il potenziale rigenerativo con fattori di crescita autologhi o le cellule stromali autologhe concentrate.
Quali sono i pazienti candidati alla decompressione?
  • Età inferiore a 60 anni
  • Osteonecrosi precoci, senza coinvolgimento della superficie articolare
  • Assenza di stati trombofilici, infezioni o malattie metaboliche

Opzione 2: Artroplastica biologica

E’ una tecnica chirurgica innovativa e personale, ideata per le fasi più avanzate, quando il collasso dell’osso subcondrale ha già avviato la degenerazione della cartilagine. Vuole ricostituire la sfericità della testa del femore ed il rivestimento cartilagineo, preservando la vascolarizzazione dell’epifisi stessa. L’obiettivo è procrastinare e, se possibile, evitare l’intervento di protesi d’anca.
Il trattamento prevede i seguenti tempi chirurgici:
  • Prelievo dei condrociti: prelievo artroscopico dei condrociti dal ginocchio omolaterale da inviare per la coltura in vitro dei condrociti con espansione su scaffold tridimensionale.
  • Preparazione della testa, prelievo di cellule stromali autologhe concentrate (cresta iliaca), assemblaggio degli adjuvanti ed impianto di scaffold e condrociti (dopo circa 35-40 giorni): la tecnica messa a punto utilizza un accesso laterale diretto all’anca, eseguito in modo da preservare la vascolarizzazione ed in particolare i rami dell’arteria circonflessa femorale mediale

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Lussata l’epifisi, si evidenzia l’area di necrosi che viene bonificata fino ad esporre osso spongioso vitale (fig.4, 5).
Fig. 4

Fig. 5
Contemporaneamente si procede all’assemblaggio degli adiuvanti e degli innesti omologhi e sintetici utilizzati. Utilizziamo osso liofilizzato e cilindri bioceramici che vengono imbevuti nelle cellule midollari concentrate e nel gel piastrinico autologo. Gli innesti verranno ricoperti con cartilagine autologa ingegnerizzata su scaffold tridimensionale (fig.6, 7).

Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8 - Schema riassuntivo della procedura chirurgica
Il protocollo post-operatorio prevede uno schema di fisiokinesiterapia finalizzato alla mobilizzazione attiva e passiva dell’arto operato; vengono consigliati esercizi di rinforzo muscolare, flesso-estensione, intrarotazione, extrarotazione, abduzione ed adduzione dell’anca da eseguire con una figura professionale specializzata. Nell’immediato post-operatorio si evita l’eccessivo sforzo articolare; a 6 settimane dall’intervento si intensifica l’attività di mobilizzazione dell’anca con la prescrizione di fisioterapia in acqua, cyclette e mobilizzazione articolare. In genere associamo un trattamento con campi elettromagnetici pulsati per il loro effetto condroprotettivo e di stimolazione dei fenomeni osteogenetici. E’ indicata la deambulazione con 2 bastoni senza carico sull’arto operato per i primi 3 mesi dopo l’intervento.
 
Quali sono i pazienti candidati alla artroplastica biologica?
  • Età inferiore ai 55 anni
  • Osteonecrosi con coinvolgimento della cartilagine articolare, in assenza di gravi lesioni cartilaginee a livello acetabolare
  • Assenza di stati trombofilici, infezioni o malattie metaboliche


Ambulatorio di Medicina rigenerativa al Rizzoli

Presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli è attivo un Ambulatorio di Medicina rigenerativa (responsabile Dr. Dante Dallari) tratta l’osteonecrosi della testa del femore e di altri distretti (omero, ginocchio, caviglia), unitamente alle patologie dell’anca senza indicazioni protesiche (artroscopia dell’anca, osteotomia, ricostruzioni articolari) e le pseudoartrosi delle ossa lunghe.

Autori: Dr. Dante Dallari, Dr. Cesare Stagni, Struttura Semplice Dipartimentale di Chirurgia ortopedica conservativa e tecniche innovative, Istituto Ortopedico Rizzoli.

Scheda informativa revisionata il: 7 luglio 2011.

Contenuto aggiornato il 30/09/2013 - 09:35
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