Anca: Displasia congenita dell'anca

La displasia congenita dell’anca (DCA) ha una frequenza variabile fra le varie popolazioni (la più colpita è quella caucasica). Esistono sostanziali differenze fra i diversi paesi che a loro volta presentano regioni endemicamente più colpite (Italia 0,1-0,7%). Entro l'anno di età gli strumenti di diagnosi sono la clinica, l'ecografia e la radiografia. Gli obiettivi da raggungere sono 3:

  • riduzione dell'epifisi;
  • contenzione della stessa;
  • e maturazione dell'anca.

Riduzione

In presenza di lussazione dell'anca (tipo ecografico IV di Graf) o di sublussazione (tipo IIIa e IIIb di Graf), è necessario prima di tutto ottenere la riduzione dell'epifisi nella sua sede fisiologica. Questa può essere ottenuta con la trazione (che è obbligatoria anche nella anche lussate tipo IV di Graf) e consigliata in quelle tipo III. La riduzione immediata va eseguita entro i 3 mesi di età, solo quando è possibile riportare l'epifisi entro il cotile in modo dolce, quasi atraumatico, esercitando una minima pressione senza che residui eccessiva tensione dei muscoli adduttori (una certa tensione è utile in quanto favorisce la stabilità dell'anca e una penetrazione dell'epifisi nella sede corretta).

L'ecografia può essere di grande aiuto nel decidere se un'anca debba essere posta in trazione ma altrettanto fondamentale risulta l'esperienza clinica e la manualità nel valutare la centrazione e la stabilità dell'articolazione da trattare.

Divaricatori mobili possono mantere centrata un'anca sublussata ma è elevato il rischio di dislocazione perstistente o di necrosi epifisaria se l'applicazione non è corretta e non vengono eseguiti controlli ravvicinati nel tempo e regolari.

Fig.1 - Esempio di lussazione congenita anca destra. L'epifisi femorale risulta dislocata e 'risalita' in direzione craniale. Il tetto acetabolare appare smussato

Fig.2 - Corretta centrazione epifisaria ad anca abdotta

Fig.3 - Esempio di tutore per DCA tipo Coxaflex

Contenzione

Se la riduzione viene eseguita correttamente l'epifisi penetrata nella cavità acetabolare si allontana dalla parte cartilaginea del tetto (che rimane in alto) mentre la capsula postero-superiore diviene lassa. Per fare in modo che il tetto cartilagineo si abbassi a poco a poco e che la capsula si retragga, l'anca ha bisogno di stabilità, cioè di essere “trattenuta” entro la cavità acetabolare per il tempo necessario alla sua stabilizzazione, nel quale si realizza un restringimento della capsula e c'è un rimodellamento sull'epifisi ridotta delle strutture fibrocartilaginee acetabolari deformate dalla dislocazione. Attraverso questa fase di contenzione (retention) devono necessariamente passare anche le anche tipo IV e III di Graf che sono state ridotte.

Vi sono anche che pur non essendo mai state lussate o sub-lussate “nascono” primitivamente lasse ed instabili (stadio ecografico IIC). Anche in questo caso la contenzione favorisce la riparazione del tetto molle e della capsula, ma per ottenere una stabilizzazione sufficiente è necessario confezionare  un apparecchio gessato o applicare un divaricatore rigido fisso. Il gesso andrà matenuto dai 30 ai 90 giorni.

Fig.4 - Esempio di divaricatore per DCA statico in abduzione tipo MilgramI divaricatori andranno mantenuti quasi a permanenza (22 ore su 24). Qualunque sia l'ortesi selezionata  essa deve mantere una posizione di flessione ed abduzione non forzate in modo da evitare eccessive pressioni, possibili interferenze con i processi di riparazione/rimodellamento delle strutture acetabolari, e potenziali disturbi vascolari a carico dell'epifisi femorale.

 

Fig.5 - Contenzione ottenuta tramite gesso pelvipodalico bilaterale

Maturazione

E' questa la fase attraverso cui, dopo la riduzione e la contenzione, passano le anche lussate o sublussate, e la seconda di quelle “primitivamente instabili”.
Oltre a queste ci sono le anche primitivamente immature o con ritardo di maturazione e di ossificazione (displasie acetabolari) classificate ecograficamente come tipo II a, II b, II c.

In questo caso il trattamento mira a lasciare maturare la porzione cartilaginea del tetto. Sono adeguate tutte le ortesi che lasciano un certo grado di  movimento in abduzione, flessione. L'importante anche in questi casi è che l'ortesi non disturbi il metabolismo ed i processi di  maturazione/ossificazione delle strutture articolari. Nei casi più lievi si può applicare una mutandina pantaloncino divaricatore tipo Graf o una mutandina mordiba in abduzione.

Quando un corretto trattamento della DCA viene iniziato entro il primo anno di età ci sono ottime possibilità che i parametri acetabolari alterati si correggano spontaneamente.

La riduzione cruenta della lussazione congenita dell'anca

Indicazioni: mancata riduzione della lussazione con il metodo incruento (trazione a letto + centrazione in narcosi); lussazioni embrionarie (es: atrogriposi); lussazioni inveterate.
Età: a partire dai 6-7 mesi.

Fig.6a - Lussazione congenita dell'anca non riducibile

Tecnicamente vengono distaccate tutte le strutture muscolo-tendinee che ostacolano la riduzione dell'epifisi femorale, nonchè liberate e rimosse potenziali aderenze cicatriziali o tessuti fibroadiposi interposti. Al termine, a centrazione ottenuta, viene eseguita una plastica di ritensionamento capsualre e le strutture muscolari sono suturate evitando eccessive tensioni. Al termine dell'intervento viene confezionato un apparecchio gessato pelvi-podalico di contenzione che sarà rinnovato dopo 30-35 giorni per un totale di 70 giorni prima di passare alla valva e quindi al divaricatore.

Fig.6b - Intervento di riduzione cruenta dell'epifisi femorale

Fig.6c - Al controllo radiografico, riduzione dell'epifisi femorale nella cavità acetabolare

 

Autore: Dr. Diego Antonioli, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli.

Scheda informativa revisionata il: 3 Ottobre 2012.

Contenuto aggiornato il 05/10/2012 - 15:36
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