Ginocchio: Lesione del legamento crociato anteriore

Perchè e quando trattare?

All’interno dell’articolazione del ginocchio vi sono due legamenti interposti tra tibia e femore. Sono denominati legamenti crociati perché si incrociano al centro dell’articolazione e sono distinti in legamento crociato anteriore (LCA) e legamento crociato posteriore (LCP).

Tali legamenti hanno la funzione di limitare rispettivamente il movimento di traslazione anteriore o posteriore della tibia rispetto al femore e formano il cosiddetto “pivot centrale” (centro di rotazione) del ginocchio, struttura fondamentale nel garantire la stabilità dell’articolazione.

Il legamento crociato anteriore è una struttura sottoposta ad estreme sollecitazioni meccaniche durante l’attività sportiva e i traumi che ne determinano la rottura sono nella maggioranza dei casi di natura sportiva.

La lesione totale nei giovani e negli sportivi pone in genere una indicazione alla terapia chirurgica. Nel caso in cui non si proceda alla ricostruzione, si consiglia al paziente l’astensione dalle attività sportive a più alto impatto. Il rischio principale della prosecuzione dell'attività sportiva o di attività lavorative/ricreative pesanti con una lesione totale del legamemento crociato anteriore non riparata è quello di riportare una serie di microtraumi distorsivi che producono lesioni a carico dei menischi e delle strutture legamentose periferiche, producendo una artrosi precoce del ginocchio.  

Lesione del Legamento Crociato Anteriore (visualizzazione artroscopia)La lesione del legamento crociato anteriore può accompagnarsi a una lesione dei menischi, in particolare del menisco mediale. Attualmente, si tende ad effettuare la ricostruzione del legamento prima che si sviluppi una lesione degenerativa a carico delle strutture meniscali.

Nel caso in cui la lesione del menisco sia insorta in contemporanea con la lesione del legamento, durante l’intervento chirurgico di ricostruzione si compie anche il gesto chirurgico di riparazione del menisco lesionato (quando possibile, la lesione meniscale viene trattata per mezzo di una sutura; se a causa del tipo di lesione ciò non sia possibile, viene effettuata una bonifica selettiva della porzione di menisco danneggiata).

In genere, una lesione traumatica del legamento crociato anteriore non necessita di una terapia chirurgica d’urgenza (come una frattura), ma, al contrario, le attuali indicazioni consigliano di non intervenire su una articolazione sede di un importante processo flogistico in atto per evitare il rischio d'insorgenza di fenomeni fibroaderenziali imponenti nel post-operatorio, con possibilità di evoluzione in un’artrofibrosi

Come si effettua la diagnosi?

La diagnosi di lesione è prevalentemente di tipo clinico, basata su un corretto esame obiettivo eseguito dallo specialista, che non può essere sostituito in nessun caso dai soli esami strumentali.

L’anamnesi è estremamente rilevante in quanto il paziente stesso espone la dinamica dell’incidente. La rottura del legamento crociato anteriore si osserva spesso durante una distorsione del ginocchio mentre il piede è bloccato al suolo e il ginocchio effettua un movimento di torsione; nello stesso istante a livello del ginocchio si può percepire un "crack"; successivamente il ginocchio tende a gonfiarsi (a causa di versamento di liquido siero-ematico intrarticolare) e compare dolore di intensità variabile (in quanto determinato dalla presenza più o meno cospicua di versamento articolare). Dopo alcuni minuti tuttavia, se la lesione è isolata, l'individuo può a volte rialzarsi e camminare.

L’esame obiettivo consiste in varie manovre cliniche. La “manovra di Lachman” conferma il sospetto diagnostico di lesione del legamento crociato anteriore. Altre manovre da utilizzare per confermare la diagnosi sono il “segno del cassetto anteriore”, che non è tuttavia sempre positivo nelle lesioni pure, ed il “Pivot-shift test”, che risulta però difficile da obiettivare in acuto per il subentrare della contrazione antalgica.

Nelle prime ore dopo il trauma, lo specialista può ritenere opportuno eseguire un'artrocentesi (prelievo di liquido dal ginocchio mediante siringa). Questo gesto ha una finalità sia diagnostica, per ricercare la presenza di un emartro (presenza di liquido contenente sangue all’interno del ginocchio) dotato di elevato valore diagnostico presuntivo, sia terapeutica, per alleviare il dolore provocato dalla distensione della capsula articolare.

Quali sono gli esami strumentali più appropriati?

L’esame radiografico del ginocchio nelle due proiezioni standard antero-posteriore (AP) e latero-laterale (LL) è indispensabile per escludere eventuali lesioni ossee, in particolare per ricercare lesioni a carico delle spine intercondiloidee (punto di inserzione del legamento crociato anteriore a livello del piatto tibiale) evenienza relativamente frequente negli sportivi di giovanissima età, oppure la cosiddetta frattura di Segond, di per sé indicativa di lesione del legamento.

Particolari esami radiologico-strumentali (RX sotto stress) permettono di ottenere una valutazione semiquantitativa di lesioni inveterate del legamento crociato anteriore, ma non sono praticamente mai necessari. Per la valutazione di lesioni legamentose, meniscali o cartilaginee, il gold standard diagnostico è rappresentato dalla risonanza magnetica nucleare e tale esame risulta praticamente indispensabile nella valutazione definitiva di una lesione del legamento crociato anteriore.

Tecniche di ricostruzione, quali opzioni?

Studio della ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore con analisi computerizzataLe varie tecniche attualmente utilizzabili per la ricostruzione del legamento crociato anteriore vengono eseguite in artroscopia. Nella maggior parte dei casi si procede ad un prelievo tendineo “autologo” (cioè dal paziente stesso). I tendini più frequentemente utilizzati sono la porzione centrale del tendine rotuleo e i tendini semitendinoso e gracile, suturati insieme a formare un prelievo quadruplicato, avente lo spessore di quattro fasci. Possono essere utilizzati per la ricostruzione anche prelievi tendinei “omologhi” (da donatore), specialmente in caso di interventi di revisione o di instabilità legamentosa multipla.

Il trapianto prescelto viene posizionato per via endoscopica all’interno della cavità articolare del ginocchio e quindi fissato al femore e alla tibia con cambre metalliche o viti ad interferenza (in base alla tecnica utilizzata). Le viti ad interferenza utilizzabili per la fissazione all’osso femorale e tibiale del neolegamento possono essere riassorbibili o metalliche. La moderna chirurgia ortopedica si può avvalere anche dell’utilizzo di “navigatori chirurgici”. Questi consentono di ricostruire il legamento crociato anteriore con tecnica computer assistita, facendo aumentare l’accuratezza nel posizionamento dell’impianto e permettendo una verifica quantitativa intra-operatoria della correzione eseguita con l’intervento.

Come si svolge la riabilitazione?

La riabilitazione del ginocchio operato di ricostruzione del legamento crociato anteriore è fondamentale per il raggiungimento di un buon risultato dal punto di vista clinico e funzionale. Viene pertanto condotta seguendo protocolli molto precisi e definiti, che variano in funzione della tecnica chirurgica utilizzata, del tipo di trapianto e della sua fissazione. Lo scopo essenziale è comunque quello di iniziare la riabilitazione nell’immediato post-operatorio.

Il paziente può flettere ed estendere il ginocchio immediatamente dopo l’intervento. Nei primi 15 giorni si possono facilmente raggiungere i 120° di flessione senza alcun pericolo per il neolegamento. L’estensione totale deve essere cercata e recuperata da subito. In generale, si ottiene un completa flessione fino ai circa 140° normali a tre mesi dall’intervento. Per quanto riguarda il potenziamento muscolare, bisogna impedire che i muscoli si disabituino alla mobilità, perdendo in efficacia nella loro capacità di rispondere agli stimoli nervosi. A tale scopo è possibile utilizzare la elettrostimolazione in associazione con una serie di opportuni esercizi muscolari.

Naturalmente, accanto ad un adatto programma di potenziamento muscolare, è molto importante lo stretching. Una procedura fondamentale nell’ambito delle tecniche riabilitative è la riabilitazione “propriocettiva”. Alcune scuole consigliano l’utilizzo di un tutore nell’immediato post-operatorio, soprattutto per proteggere il trapianto impedendo la iperestensione al progressivo recupero del paziente dall’anestesia, ed esso può essere rimosso pochi giorni dopo l’intervento.

Riguardo alle ginocchiere, la loro importanza è soprattutto di ordine psicologico, al fine di rassicurare il malato, mentre non sembrano indispensabili alla effettiva protezione del neolegamento. In definitiva, le ginocchiere sembrano capaci di potenziare la sensibilità propriocettiva, senza impedire la traslazione anteriore della tibia rispetto al femore. Si consiglia la ripresa del carico deambulatorio completo dopo 30 giorni dall’intervento, consentendo fino a tale termine la deambulazione con ausilio di due stampelle con carico parziale. A 2 mesi inizio della corsa, nuoto, bicicletta. A 5-6 mesi inizio di allenamenti più intensi per la ripresa agonistica dello sport praticato.

Ci sono altri dettagli utili sull'intervento?

La scelta del tipo di anestesia è indifferente dal punto di vista chirurgico ed in genere viene fatta dall'anestesista di sala operatoria, tenendo conto, per quanto possibile, delle richieste e delle preferenze del paziente. E' possibile procedere alla ricostruzione del crociato sia in anestesia spinale, sia in anestesia loco regionale, impiegando il blocco nervoso periferico dei nervi dell'arto inferiore, sia, ovviamente, in anestesia generale.

Il tempo medio di degenza in ospedale è tra i 3 e i 5 giorni. Un lavoro sedentario può essere ripreso dopo 7-10 giorni, un'attivitàlavorativa pesante necessita dai 2 ai 3 mesi. I punti di sutura sono rimossi 12-14 giorni dopo l'intervento. In generale la cicatrice è più corta se si ricostruisce il legamento crociato anteriore con i tendini del gracile e semitendinoso quadruplicati rispetto alla cicatrice anteriore che prevede l'utilizzo del tendine rotuleo. E’ necessario non bagnare la cicatrice per 15-20 giorni. Durante questo periodo è sconsigliato andare in piscina o fare il bagno. In generale si riprende la guida dopo 30-45 giorni dall’intervento.

 

Autori: Prof. Marcacci, Dr. Zaffagnini, Dr. Bruni, Dr. Marcheggiani Muccioli, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli.

Contenuto aggiornato il 01/10/2013 - 10:24
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