Ginocchio: Lesione del legamento crociato anteriore

All’interno del ginocchio ci sono due legamenti che uniscono tibia e femore. Sono denominati legamenti crociati perché si incrociano al centro dell’articolazione e sono distinti in legamento crociato anteriore (LCA) e legamento crociato posteriore (LCP) (Fig. 1). Tali legamenti hanno la funzione di limitare il movimento della tibia rispetto al femore e formano il cosiddetto “pivot centrale” (centro di rotazione) del ginocchio, struttura fondamentale nel garantire la stabilità dell’articolazione.

Fig.1 - Rappresentazione schematica del ginocchio

Come si rompe il legamento crociato anteriore?

La lesione del LCA è dovuta ad una distorsione importante del ginocchio, molto frequente specie in chi pratica sport di contatto come il calcio, lo sci, il volley e il basket. È di comune riscontro anche nella traumatologia stradale, specialmente tra i motociclisti (traumi da caduta).

Sintomi e diagnosi

I sintomi possono variare in modo significativo da paziente a paziente; il quadro tipico è caratterizzato da dolore intenso, gonfiore marcato che insorge rapidamente e sensazione di cedimento/instabilità con importante limitazione funzionale.

La diagnosi si basa sul sull’esame clinico che si avvale di opportuni test per valutare la stabilità passiva del ginocchio. Il più delle volte si richiede una risonanza magnetica (RMN) per valutare anche eventuali lesioni associate a carico dei menischi, dei legamenti collaterali e della cartilagine.

Recentemente, presso il Laboratorio di Biomeccanica dell’Istituto Ortopedico Rizzoli sono stati sviluppati dei sistemi elettronici che consentono di quantificare la stabilità del ginocchio con precisione (Fig. 2). Questi sistemi permettono una diagnosi accurata di rottura di LCA anche nei casi dubbi (lesioni parziali e recidiva di instabilità dopo precedente ricostruzione chirurgica) (4).

 

Fig. 2 - “KIRA”, sistema di valutazione della stabilità del ginocchio sviluppato presso il Laboratorio di Biomeccanica dell’Istituto Ortopedico Rizzoli – Bologna

Terapia: ricostruzione chirurgica di LCA

La scelta sul tipo di terapia da seguire (conservativa o chirurgica) è complessa e deve tener conto di numerosi elementi: età del paziente, grado di instabilità, presenza o meno di lesioni associate (lesione del menisco, della cartilagine o di altri legamenti) e livello di attività sportiva. La lesione di LCA nei giovani e negli sportivi pone in genere una indicazione alla terapia chirurgica. Nel caso in cui non si proceda alla ricostruzione, si consiglia al paziente l’astensione dalle attività sportive o di attività lavorative/ricreative pesanti, che facendo accumulare nuovi traumi posso portare il ginocchio a sviluppare artrosi.

Le tecniche chirurgiche utilizzate più frequentemente sono sostanzialmente 3:

  • Ricostruzione con tendini del semitendinoso (ST) e gracile (GR) autologo;
  • Ricostruzione con tendine rotuleo autologo;
  • Ricostruzione con allograft (tendine da donatore).

Nella maggior parte dei casi si procede a un prelievo tendineo “autologo” (cioè dal paziente stesso). La ricostruzione con ST e GR è ormai la più diffusa, prevede l’utilizzo dei tendini di due muscoli della coscia che vengono poi fatti passare attraverso un tunnel osseo in articolazione (Fig. 3).

Fig. 3 - Ricostruzione di LCA con tendini ST e GR. Tecnica chirurgica e controllo RX post-operatorio (modificato da Marcacci M, Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011 Jun;4(2):73-7)

La ricostruzione con allograft viene utilizzata solitamente in caso di interventi di revisione o in caso di ricostruzione di più legamenti allo stesso tempo.
Per la prima volta in Italia è stato sperimentato presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli l’utilizzo di tendini xenograft umanizzati, tendini di derivazione animale modificati per essere utilizzati nell’uomo senza necessità di assumere farmaci anti-rigetto (7). Il loro utilizzo è ancora sperimentale come prima ricostruzione di LCA, ma è stato approvato per gli interventi di revisione.

L’intervento è effettuato in artroscopia (con tecnica mini-invasiva, senza “aprire” l’articolazione ma lavorando attraverso fori e con l’utilizzo di una telecamera - Fig. 4).

Fig. 4 - L’artroscopia è una tecnica chirurgica mini-invasiva che consente di operare a cielo chiuso senza “aprire” le articolazioni. Questo significa minore invasività, minori percentuali di complicanze, recupero post-operatorio più veloce rispetto agli interventi tradizionali a cielo aperto

L’utilizzo della Chirurgia Computer Assistita (Fig. 5) (6) e la lunga esperienza clinica nel campo della chirurgia ricostruttiva legamentosa del ginocchio ci hanno consentito di sviluppare tecniche chirurgiche innovative (1), in grado di garantire un buon controllo delle rotazioni del ginocchio (3), con un’ottima efficacia nel lungo termine (2). L’obiettivo è la ripresa completa della funzionalità del ginocchio, con ritorno all’attività sportiva amatoriale o professionistica (5).

 Fig. 5 - “Klee”, Navigatore Chirurgico dedicato alla chirurgia ricostruttiva legamentosa sviluppato presso il Laboratorio di Biomeccanica dell’Istituto Ortopedico Rizzoli - Bologna

Anestesia, post-operatorio, riabilitazione e dettagli utili sull'intervento

È possibile procedere alla ricostruzione di LCA in anestesia spinale, in anestesia loco regionale (impiegando il blocco nervoso periferico dei nervi dell'arto inferiore) o in anestesia generale. La scelta del tipo di anestesia è indifferente dal punto di vista chirurgico e in genere viene fatta dall'anestesista di sala operatoria, tenendo conto, per quanto possibile, delle richieste e delle preferenze del paziente.

A seconda del tipo di tecnica utilizzata e della possibile associazione di altre procedure (sutura meniscale, trapianto meniscale, riparazione della cartilagine, ricostruzione di altri legamenti) alla ricostruzione di LCA viene consigliato o meno un tutore nel post-operatorio. Quasi sempre l’uso di stampelle viene protratto per circa 4 settimane.

Il tempo medio di degenza in ospedale è 1-2 giorni. Un lavoro sedentario può essere ripreso dopo 7-10 giorni, un'attività lavorativa pesante necessita dai 2 ai 3 mesi. I punti di sutura sono rimossi 12-14 giorni dopo l'intervento. In generale la cicatrice è più corta se si ricostruisce il legamento crociato anteriore con i tendini ST e GR rispetto alla cicatrice anteriore che prevede l'utilizzo del tendine rotuleo. È necessario non bagnare la cicatrice per 15-20 giorni. Durante questo periodo è sconsigliato andare in piscina, fare la doccia o il bagno. In generale si riprende la guida dopo 30-45 giorni dall’intervento. La riabilitazione inizia già in seconda giornata in ospedale o a domicilio, mentre si protrae mediamente per 6 mesi, alternando palestra, piscina e, quando arriva il momento, campo sportivo.

Autori: Prof. Marcacci, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopedico Rizzoli e Prof. Zaffagnini, Dr. Marcheggiani Muccioli, Struttura Complessa di Ortopedia Generale, Dipartimento Rizzoli-Sicilia (Bagheria, PA)
Scheda informativa revisionata il: 16 maggio 2016.

 

Bibliografia

1. Arthroscopic intra- and extra-articular anterior cruciate ligament reconstruction with gracilis and semitendinosus tendons. Marcacci M, Zaffagnini S, Iacono F, et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998;6(2):68-75.

2. Anterior cruciate ligament reconstruction associated with extra-articular tenodesis: A prospective clinical and radiographic evaluation with 10- to 13-year follow-up. Marcacci M, Zaffagnini S, Giordano G, et al. Am J Sports Med. 2009 Apr;37(4):707-14.

3. Arthroscopic intra- and extra-articular anterior cruciate ligament reconstruction with gracilis and semitendinosus tendons: a review. Marcacci M, Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011 Jun;4(2):73-7.

4. Innovative technology for knee laxity evaluation: clinical applicability and reliability of inertial sensors for quantitative analysis of the pivot-shift test. Zaffagnini S, Lopomo N, Signorelli C, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Clin Sports Med. 2013 Jan;32(1):61-70.

5. Return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction in professional soccer players. Zaffagnini S, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Knee. 2014 Jun;21(3):731-5.

6. Anatomic and nonanatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: an in vivo kinematic analysis. Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, Signorelli C, et al. Am J Sports Med. 2014 Mar;42(3):708-15.

7. Anterior cruciate ligament reconstruction with a novel porcine xenograft: the initial Italian experience. Zaffagnini S, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Joints. 2015 Nov 3;3(2):85-90.

Contenuto aggiornato il 16/05/2016 - 16:32
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