Ginocchio: Lesione del menisco

Il menisco è un’importante struttura fibrocartilaginea dell’articolazione del ginocchio di forma semilunare. In ogni ginocchio esiste un menisco interno ed uno esterno, collocati tra il femore e la tibia. Queste due strutture contribuiscono ad una migliore distribuzione del peso corporeo con conseguente riduzione dello stress sullo strato di cartilagine che ricopre le superfici articolari. Le lesioni traumatiche del menisco sono abbastanza frequenti, soprattutto in persone giovani e sportive, e sono provocate da un trauma acuto; queste lesioni vanno distinte da quelle degenerative, che non conseguono a un evento traumatico, e si verificano soprattutto dopo la quarta decade di vita.

Sintomi e diagnosi

Clinicamente il Paziente avverte, al momento del trauma, una sensazione di “rottura interna” seguita da dolore acuto. Nella maggior parte dei casi il ginocchio si gonfia, talvolta la parte lesionata può interporsi tra le superfici articolari, provocando un blocco dell’articolazione e determinando l’impossibilità di estendere completamente il ginocchio. La diagnosi di una lesione traumatica del menisco è principalmente clinica: eè necessaria la visita medica eseguita da uno Specialista ortopedico, completata da esami strumentali come la radiografia (fondamentale per escludere eventuali lesioni osteocondrali associate) e la Risonanza Magnetica (che può direttamente evidenziare la lesione a carico del tessuto meniscale).

L’avvento della Chirurgia Artroscopica

Visualizzazione artroscopica della lesione longitudinale del corpo del menisco interno

Storicamente il trattamento delle lesioni meniscali traumatiche prevedeva un intervento chirurgico invasivo a cielo aperto con asportazione dell’intero menisco lesionato. L’obiettivo di questi interventi era di rimuovere la causa del dolore, risolvendolo. Con il passare degli anni si è passati alla più moderna tecnica artroscopica, mini-invasiva, che consente di asportare solo la porzione di menisco lesionato “senza aprire” l’articolazione, passando attraverso piccoli fori della grandezza di 1 cm. Attraverso questi forellini viene inserita una telecamera e possono essere manovrati gli strumenti chirurgici. L’avvento dell’artroscopia ha permesso di eliminare i sintomi dolorosi garantendo però tempi chirurgici, di degenza ospedaliera e di recupero molto più veloci.

Le moderne tecniche mini-invasive

Un importante “cambio di rotta” nell’orientamento terapeutico in caso di lesioni del menisco si è verificato negli ultimi anni grazie a numerosi studi clinici a lungo "follow-up". Questi hanno dimostrato come la rimozione dell’intero menisco porti negli anni ad una marcata accelerazione del processo degenerativo artrosico del ginocchio, con conseguente sintomatologia dolorosa associata. (1)
Da quando questa evidenza si è affermata nella comunità scientifica internazionale, l’intento primo della chirurgia meniscale è diventato, oltre a risolvere la sintomatologia dolorosa, preservare quanto più tessuto meniscale possibile. Ci si è mossi in questa direzione introducendo interventi che consentono di asportare, per via artroscopia, la sola parte lesionata del menisco, preservando il tessuto sano residuo (meniscectomia selettiva). Un ulteriore passo avanti è stata l’introduzione della “sutura meniscale”, grazie alla quale si riesce a riparare la lesione letteralmente “cucendola” per via artroscopica. Questo tipo di intervento è praticabile solo negli individui più giovani (solitamente sotto i 40 anni) con lesioni nette che riguardano la parte più periferica del menisco in cui, grazie al grande apporto di sangue, è possibile una guarigione del tessuto suturato. Al contrario, nelle porzioni più centrali del menisco l’apporto ematico è talmente esiguo da rendere vani i tentativi di sutura e necessarie le asportazioni parziali del menisco.
La necessità di ricorrere in molti casi a meniscectomie totali o sub-totali, unita alla consapevolezza del ruolo fondamentale dei menischi nella prevenzione della degenerazione artrosica e al miglioramento delle tecniche chirurgiche, ha portato alla possibilità di sostituire le porzioni meniscali asportate tramite l’impianto di protesi meniscali o tramite veri e propri trapianti da donatore.

Le protesi meniscali

Sostituzione di lesione parziale del menisco interno con protesi meniscale bio-tecnoclogica (modified from: Zaffagnini et al, Syntetic Meniscal Scaffolds. Techniques in Knee Surgery, 2009;8(4):251-6).Le protesi del menisco sono dei sostitutivi, di derivazione naturale o bioingegneristica, del tessuto (fibrocartilagineo) meniscale. Attualmente si possono utilizzare protesi ricavate da collagene di bovino o direttamente prodotte in laboratorio a base di poliuretano che, una volta impiantate, vengono riabitate dalle cellule del Paziente proveniente dal tessuto meniscale residuo. L’impianto avviene per via artroscopica, mediante una sutura della protesi al tessuto meniscale sano residuo, ed è indicato solitamente quando il paziente ha perso più del 50% del tessuto meniscale. In un recente studio clinico, condotto presso il laboratorio di ricerca diretto dal Prof. Marcacci, è emerso che Pazienti con storia di meniscectomie selettive trattati con impianto di protesi meniscali hanno riportato risultati clinici superiori ai Pazienti trattati con la sola meniscectomia selettiva. In particolare si rileva che oltre l’85% dei Pazienti si definisce “contento del trattamento a cui è stato sottoposto” e conduce una vita normale in assenza di dolore. I risultati ottenuti sono in linea con la letteratura internazionale.(3) La principale limitazione all’innesto di queste protesi è la necessaria presenza di tessuto sano al quale suturarle e dal quale possano migrare le cellule del Paziente per riabitare la protesi stessa; per questi motivi non è una via percorribile in Pazienti che, a causa di lesioni molto ampie o per altri motivi, hanno subito una asportazione totale del menisco.

Trapianto di menisco

Tecnica mini-invasiva per il trapianto di menisco interno in artroscopia (reprinted from: Marcacci et al, Meniscal Allograft Transplantation Without Bone Plugs: A 3-Year Minimum Follow-up Study. Am J Sports Med, 2011; DOI: 10.1177/0363546511424688)Il trapianto di menisco (o innesto di menisco da donatore) rappresenta l’unica opzione terapeutica percorribile per tentare di rallentare il processo di degenerazione artrosica in Pazienti che hanno subito una meniscetomia sub-totale/totale. I menischi utilizzati per questa procedura sono prelevati da donatore deceduto e sono conservati in vere e proprie banche del tessuto muscoloscheletrico. Presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli è in funzione la Banca del Tessuto Muscolo-Scheletrico dell’Emilia Romagna, che tra l’atro è stata la prima in Italia e serve attualmente tutto il centro-Italia. Per questo genere di trapianti non è necessaria una terapia immunosoppressiva ed il rischio di infezione è praticamente nullo (comparabile a quello che si corre con una trasfusione di sangue). Una volta trovato il menisco della giusta dimensione, questo si trapianta artroscopicamente suturandolo ai tessuti molli circostanti e fissandolo all’osso. Per diminure il traumatismo di questo intervento chirurgico, vera e propria procedura di salvataggio del ginocchio, abbiamo sviluppato una tecnica mini-invasiva che permette di eseguire l’intervento totalmente in artroscopia, senza necessità di interventi “a cielo aperto”. Anche in questo caso, a distanza di almeno tre anni minimo abbiamo ottenuto ottimi risultati. Per questi Pazienti l’indice di soddisfazione è stato superiore all’80%, in linea con la letteratura internazionale. (2)

In cosa consiste la riabilitazione?

La riabilitazione del ginocchio operato in artroscopia è molto più semplice di quella necessaria dopo altri tipi d’intervento sul ginocchio. In seguito ad una meniscectomia mediale il paziente può ritornare a camminare con stampelle 24 ore dopo l'intervento e recuperare completamente la mobilità articolare in 2 settimane circa. Spesso è necessaria qualche seduta di fisioterapia: elettrostimolazioni, stretching e riabilitazione propriocettiva del ginocchio possono accelerare il recupero. Una meniscectomia laterale può comportare un recupero più lento. La sutura del menisco con un innesto autologo o una protesi meniscale necessita, al contrario, una diversa riabilitazione: uso di una ginocchiera che impedisce la flessione durante la deambulazione per 15-20 giorni e non carico per 30 giorni, per dare la possibilità alla sutura meniscale o all’innesto di cicatrizzare e stabilizzarsi. Dopo una bonifica meniscale artroscopica, uno sportivo può ritornare a correre dopo circa 2-3 settimane e a giocare a calcio o a praticare uno sport di contatto mediamente 20-30 giorni dopo l'artroscopia.

Ci sono altri dettagli utili sull’intervento?

Il tempo medio di degenza in ospedale è di una notte, ma l’operazione può essere eseguita anche in day hospital in caso di interventi semplici che non richiedano procedure associate (come ad esempio la ricostruzione dei legamenti crociati del ginocchio). Un lavoro sedentario può essere ripreso mediamente dopo 2-7 giorni, un'attività lavorativa pesante necessita di circa 3-4 settimane. I punti di sutura sono rimossi 12-14 giorni dopo l'intervento. In generale la cicatrice è limitata ai soli accessi artroscopici, 2 o 3 incisioni lunghe 1 cm anteriormente al ginocchio. È necessario non bagnare le cicatrici per 15-20 giorni. Durante questo periodo è sconsigliato andare in piscina o fare il bagno. Solitamente si riprende la guida dopo 14 giorni dall’operazione (quando si abbandonano le stampelle).

Conclusioni

I menischi hanno un ruolo fondamentale nell’equilibrio funzionale del ginocchio e la perdita di una parte o di tutto il tessuto meniscale porta ad una più rapida progressione del processo degenerativo artrosico. Grazie alle moderne tecniche chirurgiche oggi è possibile sostituire il tessuto meniscale mancante, ottenendo risultati molto buoni anche dopo 10 anni dall’intervento. È importante però precisare che queste tecniche sono efficaci solo in Pazienti giovani e che hanno subito lesioni traumatiche acute. Le lesioni degenerative, che generalmente colpiscono i Pazienti più in là con gli anni, non possono essere trattate con queste tecniche sostitutive, ma vanno considerate patologie distinte con storia naturale e opzioni terapeutiche diverse.

Bibliografia

1. Fairbank TJ. Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg Br. Nov 1948;30B(4):664-670.
2. Marcacci M, Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Meniscal Allograft Transplantation Without Bone Plugs: A 3-Year Minimum Follow-up Study. Am J Sports Med. Nov 4 2011. DOI: 10.1177/0363546511424688
3. Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, Lopomo N, et al. Prospective long-term outcomes of the medial collagen meniscus implant versus partial medial meniscectomy: a minimum 10-year follow-up study. Am J Sports Med. May 2011;39(5):977-985.

Autori: Prof. Marcacci, Dr. Zaffagnini, Dr. Marcheggiani Muccioli, Dr. Bonanzinga, Dr. Grassi, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli.
Scheda informativa revisionata il: 26 gennaio 2012.

Contenuto aggiornato il 01/10/2013 - 10:25
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