ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI - Curarsi al Rizzoli

Si definisce instabilità il sintomo che il paziente avverte quando la spalla non rimane nella sua normale posizione. L’instabilità articolare della spalla può essere causata da lassità, cioè da una situazione di incapacità a mantenere la spalla in sede per alterazione dello sviluppo osseo, dei tessuti periarticolari, o di ambedue questi elementi. Spesso la spalla si lussa per eventi traumatici o microtraumatici.

La spalla instabile può andare incontro a lussazione (fuoriuscita completa della testa omerale dal suo alloggiamento normale, glenoide della scapola), sublussazione (parziale fuoriuscita della testa omerale) o a dolore in particolari posizioni o movimenti dovuti a spostamenti anormali della testa omerale come in ripetuti gesti sportivi o lavorativi. Quando le lussazioni avvengono ripetutamente, anche a distanza di molto tempo, si parla di lussazione recidivante.  

Quest'articolazione è assolutamente particolare rispetto alle altre dello scheletro umano. La testa omerale, di forma approssimativamente emisferica, è appoggiata ad una superficie verticale e solo leggermente concava di circa 3,5 cm di altezza e 2,5 cm di larghezza senza alcuna capacità contenitiva. Questa configurazione permette alla spalla di essere la più mobile e di godere una completa escursione nelle 3 direzioni dello spazio. Tuttavia è soggetta all’azione della gravità e la stabilità articolare durante il movimento è tutta affidata alle strutture molli: capsula articolare e labbro glenoideo, legamenti e muscoli con i rispettivi tendini Fig. 1.

 

 

Per la particolare conformazione e distribuzione anatomica di questi elementi la spalla si lussa più frequentemente in direzione anteroinferiore. In questi casi vengono provocate lesioni ossee e cartilaginee, legamentose e tendinee in funzione della forza e della direzione del trauma, del numero di recidive, della resistenza individuale delle strutture sottoposte a stress.

La patologia ha maggiore incidenza nella seconda e nella terza decade di vita, più negli uomini che nelle donne, ed è in relazione col completamento dello sviluppo muscolare e articolare e con l’esecuzione della massima attività fisica sportiva e lavorativa. Tuttavia, raramente, avvengono lussazioni anche in altre età: in età neonatale, durante l’età adulta o anche anziana. 

La storia clinica della spalla o di entrambe le spalle, la presenza di una lassità diffusa a più articolazioni (vi sono malattie congenite che comportano lassità a tutti i legamenti come la Sindrome di Marfan), la modalità (per traumi importanti o senza traumi apparenti), la frequenza, la concomitanza con particolari movimenti o posizioni del corpo, sono tutti elementi che devono essere valutati.

La visita comporta l’esecuzione, da parte del paziente, di movimenti e particolari manovre che aiutano l’ortopedico a definire le lesioni e a escludere altri disturbi che talvolta coesistono. Particolare attenzione va prestata alla frequente resistenza muscolare di difesa che inconsapevolmente il paziente mette in atto e che ostacola in modo anche importante il completamento della visita. A questo proposito è utile eseguire un esame clinico della spalla anche nel momento immediatamente antecedente l’eventuale intervento chirurgico nel quale, grazie alla anestesia ed al rilasciamento muscolare dell’arto, è possibile valutare con precisione la direzione della lussazione. Nel dubbio le indagini strumentali ci permettono di stabilire con certezza il tipo di lesione e la programmazione della terapia.

È importante attuare sempre un esame radiologico in occasione di ciascun evento, nelle proiezioni standard e prima di eseguire qualsiasi manovra di riduzione (Fig.2). Gli esami strumentali utili per la conferma della diagnosi e per la programmazione chirurgica sono la tomografia assiale computerizzata e la risonanza magnetica. La prima permette di studiare la conformazione, i rapporti articolari e gli eventuali danni ossei dell’omero prossimale e della superficie glenoidea soprattutto per l’eventuale presenza di fratture o distacchi ossei. La risonanza magnetica permette di avere informazioni più complete per le lesioni dei tessuti molli e il trofismo muscolare. In casi particolari, sia la TAC che la risonanza magnetica sono eseguibili anche con mezzo di contrasto iniettato in articolazione per ottenere una migliore rappresentazione e definizione delle strutture e delle zone articolari lese.

 

Il trattamento di prima scelta dopo il primo episodio di lussazione è quello conservativo: riduzione, applicazione di bendaggio e, dopo un periodo di immobilizzazione di circa 4 settimane, si inizia una progressiva attività di mobilizzazione e rinforzo del muscolo sottoscapolare (nelle instabilità anteriori) o del muscolo sottospinoso (nelle instabilità posteriori) utilizzando elastici. Se l’instabilità persistesse e si ripresentassero lussazioni è indicato pensare alla risoluzione chirurgica. L’evoluzione delle tecniche operatorie dell’instabilità di spalla negli ultimi 20 anni ha permesso di rendere sempre più preciso l’intervento e soprattutto di personalizzarlo per le lesioni specifiche e per i singoli pazienti. La decisione su quando eseguire un intervento di riparazione delle lesioni e di rinforzo capsulare (capsuloplastica) viene presa in accordo con il chirurgo. Tuttavia lo stesso paziente avverte ad un certo momento la necessità di correggere la situazione per il disagio non più tollerabile nella vita lavorativa e di relazione.

Nella scelta della tecnica di intervento influiscono diversi elementi: principalmente, età, numero di lussazioni o, in assenza di queste, durata del dolore alla spalla e grado di impedimento durante l’attività sportiva o lavorativa, struttura muscolare, livello di carico durante il lavoro, pratica di sport o attività motorie a livello agonistico o amatoriale Fondamentale è anche poter escludere la presenza di fratture associate alla lussazione e per questo un esame più approfondito con TAC o RMN può essere di grande utilità.

Negli ultimi 15 anni il miglioramento delle tecniche in artroscopia (accesso all’articolazione mediante piccole incisioni e strumenti dedicati con controllo attraverso microtelecamera) ha portato notevoli miglioramenti nei risultati. Il vantaggio di non incidere i muscoli e la precisione nella riparazione della lesione rendono questa tecnica più adatta a pazienti giovani (dai 15 ai 30 anni), con poche lussazioni o con situazioni di microinstabilità. La tecnica prevede l’utilizzo di “ancorette” che assomigliano a microviti (in titanio o acido polilattico riassorbibile) dalle quali fuoriescono fili in tessuto non riassorbibile ad alta resistenza che vengono passati e legati attorno alla capsula articolare e al labbro glenoideo per ricreare la normale tensione capsulare (Fig. 3)  

 

 

Questa tecnica non è utilizzabile in caso di fratture associate o di insufficiente resistenza del tessuto capsulare (Fig. 4) La procedura tradizionale, indicata in pazienti che presentano facili lussazioni, prevede invece l’incisione chirurgica sulla porzione anteriore della spalla e l’utilizzo di varie tecniche di plastica capsulare che conferiscono la corretta tensione (Fig. 5a e b).

 

 

 

Tutti questi interventi vengono eseguiti in anestesia generale o combinata (anestesia regionale con o senza sedazione profonda). Prevedono un ricovero di circa 3 o 4 giorni e il mantenimento dell’arto superiore interessato in bendaggio ortopedico per 4-5 settimane. Successivamente viene iniziata la rieducazione funzionale della spalla, inizialmente passiva e successivamente attiva, assistita dal fisioterapista, preferibilmente in acqua, che porta dopo circa 6-8 settimane al recupero completo del movimento articolare.

Autori: Dr. Roberto Rotini e Dr. Marco Nigrisoli, Struttura Semplice Dipartimentale di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli.

Scheda revisionata il: 30 novembre 2011.