L’artrite psoriasica (AP) è una malattia infiammatoria cronica delle articolazioni (caratterizzate da dolore, gonfiore, calore, rigidità articolare e a volte arrossamento) associata alla presenza di psoriasi cutanea o alla familiarità per psoriasi, descritta per la prima volta nel 1818 da un medico francese, Jean Lous Alibert. La malattia colpisce in percentuale lievemente superiore il sesso maschile e la maggior parte dei pazienti manifesta la malattia fra i 30 e 50 anni (circa lo 0.2% della popolazione ovvero 2000 casi nell’area metropolitana di Bologna).
Nella maggioranza dei casi (75%) la psoriasi precede la comparsa di artrite; più rara è l’insorgenza contemporanea del coinvolgimento articolare e cutaneo (15%) mentre ancora meno frequente è la comparsa dell’artrite prima della psoriasi (10%). In un piccolo sottogruppo di pazienti l’AP può essere diagnosticata anche in assenza di psoriasi (AP sine psoriasi). Fra la manifestazione clinica e quella articolare non ci sono correlazioni: l’artrite può comparire o peggiorare quando la psoriasi migliora ma può accadere il contrario.
Cos’è la psoriasi?
La psoriasi è una malattia infiammatoria della pelle, solitamente cronica, non infettiva. Le manifestazioni più comuni sono rappresentate da chiazze arrossate ben delimitate ricoperte da desquamazioni color argento o opalescenti. Le lesioni sono di varie dimensioni e la severità può variare da pochi punti di desquamazione di tipo forforoso a forme più estese con esfoliazioni ed eruzioni più importanti. Il prurito non è sempre presente. Le sedi cutanee più interessate sono: gomiti, ginocchia, cuoio capelluto, regione lombare; meno frequentemente può manifestarsi nelle superifici di flessione, sui genitali, sulla pianta dei piedi e il palmo delle mani. Possono essere coinvolte anche le unghie delle mani e dei piedi che appaiono ispessite, giallastre e di consistenza friabile, con irregolarità della superficie.
Qual è la causa dell’artrite psoriasica?
Sebbene finora non sia ben nota la causa dell’AP, si ritiene che in soggetti geneticamente predisposti, sotto l’influenza di fattori scatenanti (traumi fisici, infezioni, stress, etc.), il sistema immunitario che normalmente difende l’organismo dall’aggressione di agenti esterni, possa attaccare le articolazioni e la pelle.
Quali sono le manifestazioni articolari dell’artrite psoriasica?
L’artrite può svilupparsi lentamente con sintomi lievi oppure rapidamente ed in forma severa. Generalmente, il paziente manifesta uno dei seguenti sintomi e/o segni:
- rigidità (specialmente al mattino);
- dolore e gonfiore in una o più articolazioni delle mani, dei piedi oppure gomiti, ginocchia e caviglie, di solito a carattere asimmetrico;
- riduzione dell’ampiezza dei movimenti;
- alterazioni delle unghie (per esempio: separazione dell’unghia dal letto ungueale, a tratti infossata da mimare un’infezione fungina).
Tendiniti e borsiti (infiammazione dei tendini e delle borse – strutture contenenti fluido situtate tra i tendini e l’osso o adiacenti l’articolazione con funzione di cuscinetto e lubrificazione) possono essere segni distintivi.
Manifestazioni più caratteristiche di questa malattia rispetto alle altre artropatie, come ad esempio l’artrite reumatoide, sono: la dattilite (il cosiddetto dito a “salsicciotto”, che si manifesta con gonfiore omogeneo di un dito della mano o del piede per infiammazione dei tendini e delle articolazioni del dito interessato) e l’entesite (infiammazione del sito di inserzione dei tendini e dei legamenti sull'osso, la localizzazione più frequente è a carico dell’inserzione del tendine di Achille, posteriormente alla caviglia).
Altri pazienti possono riferire episodi di lombalgia che può indicare la presenza di infiammazione delle articolazioni sacroiliache (articolazioni posteriori del bacino).
Come si fa diagnosi di artrite psoriasica?
Non ci sono esami specifici e la diagnosi si pone essenzialmente in base al quadro clinico (segni di infiammazione a carico delle articolazioni o dei tendini, presenza di psoriasi cutanea, psoriasi delle unghie) e la storia clinica (storia di psoriasi nei familiari di I grado). È importante comunicare al proprio medico l’eventuale presenza di psoriasi cutanea.
Gli esami di laboratorio non sono specifici e sebbene l’AP a volte si associ ad anemia e aumentati valori degli indici di infiammazione (VES, proteina C reattiva) e dell’acido urico (in base alla presenza e gravità della psoriasi cutanea), tali alterazioni sono presenti anche in altre malattie reumatiche, come la gotta, e tra l’altro non è raro osservare dei casi di AP con normalità di tali valori.
Nei pazienti con diagnosi dubbia, l’artrocentesi (prelievo del liquido presente nella cavità articolare) per l’analisi del liquido sinoviale può essere dirimente. Distinguere una forma di artrite gottosa da una forma di artrite psoriasica è importante poiché diversa è la terapia. Una caratteristica dell’AP è l’assenza di anticorpi, spesso associati all’artrite reumatoide.
Dal punto di vista degli esami strumentali, nelle primissime fasi della malattia la radiografia convenzionale non è utile per la diagnosi poichè le alterazioni caratteristiche della malattia (fenomeni di riassorbimento e proliferazione dell’osso) compaiono dopo mesi o anni dall’insorgenza dei sintomi.
L’ecografia articolare è un esame utile sia nelle prime fasi che in quelle successive, poiché ha una maggiore sensibilità rispetto alla radiografia nel rilevare segni di infiammazione nelle diverse strutture dell’articolazione (versamento nello spazio articolare, studio della membrana sinoviale, etc..).
Utile la risonanza magnetica del bacino per lo studio delle articolazioni sacroiliache, responsabili della lombalgia.
Qual è la terapia dell’artrite psoriasica?
Una diagnosi e trattamento dell’AP possono aiutare a prevenire o limitare il danno articolare che compare negli stadi avanzati della malattia. La terapia è consigliata dal medico in base alla storia clinica del paziente, alla severità del coinvolgimento articolare e alla tollerabilità ai diversi tipi di farmaci. Obiettivi della terapia sono quelli di alleviare il dolore, ridurre il gonfiore, prevenire il danno articolare.
In prima istanza vengono consigliati cicli di terapia con farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) o inibitori della ciclossigenasi 2 (COX-2 inibitori); essi non curano la malattia ma sono efficaci nel controllare il dolore e la rigidità articolare; agiscono rapidamente ed il loro effetto si esaurisce dopo alcune ore o comunque nell’arco della giornata, per cui il paziente dovrebbe assumerli in maniera continuativa. FANS e COX-2 inibitori devono essere prescritti dal medico che valuterà sia l’eventuale interazione con altri farmaci assunti dal paziente, sia possibili effetti collaterali (ipertensione arteriosa, disturbi digestivi, diarrea, riduzione della diuresi). In caso di mancanza o perdita di efficacia oppure per peggioramento della severità della malattia, è necessario sospenderli ed iniziare l’uso dei farmaci di fondo, così chiamati perché agiscono anche sul gonfiore e sul danno articolare modificando il decorso della malattia (in inglese sono definiti con l’acronimo DMARDs).
Tali farmaci, a differenza dei FANS, non agiscono rapidamente e prima che si manifesti il loro effetto necessitano di diverse settimane. Quelli più comunemente usati sono: la sulfasalazina, la ciclosporina (efficace sia sull’artrite che sulla psoriasi cutanea), il metotrexate e la leflunomide; gli antimalarici (clorochina, idrossiclorochina) somministrati con cautela per il possibile peggioramento della psoriasi cutanea. Recentemente l’Agenzia Europea dei Medicinali (European Medicines Agency – EMA) ha autorizzato l’immissione in commercio di un nuovo farmaco per via orale per l’artrite psoriasica (apremilast: Otezla), non ancora autorizzato dall’AIFA in Italia, che può essere prescritto al fallimento di un farmaco DMARDs.
L’uso dei corticosteroidi è limitato nelle forme aggressive, in primo luogo per via intra-articolare (iniettando il farmaco all’interno dell’articolazione infiammata) che per via sistemica (per bocca, intra-muscolo o endovena).
Al fallimento dei DMARDs o in presenza di determinate condizioni cliniche attualmente possono essere utilizzati i farmaci biotecnologici dove il termine “biotecnologico” si riferisce alla modalità con cui sono prodotti: essi sono potenti immunosoppressori vengono utilizzati nei pazienti che non hanno avuto beneficio dalle terapie con i farmaci precedentemente elencati. Un loro uso tempestivo, tuttavia, sembrerebbe bloccare l’evoluzione della malattia limitando i danni delle articolazioni. Prima di iniziare il trattamento con i farmaci biologici è importante escludere la presenza di malattie infettive latenti o pregresse, come la tubercolosi o le infezioni da virus dell’epatite o HIV, o neoplasie. I farmaci biotecnologici approvati per il trattamento dell’artrite psoriasica sono: infliximab (Remicade), l’adalimumab (Humira), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), certolizumab (Cimzia). È stato già autorizzato da AIFA un altro anticorpo monoclonale per il trattamento dell’artrite psoriasica, l’ustekinumab (Stelara) ma in Regione Emilia Romagna siamo in attesa di autorizzazione; approvato dall’EMEA ma non ancora in Italia da AIFA la commercializzazione di secukinumab (Cosentyx).
Da poco tempo è stato approvato anche l’uso dei farmaci biosimilari, medicinali biologici autorizzati dall’Agenzia Europea dei Medicinali (European Medicines Agency – EMA) simili per qualità, efficacia e sicurezza al prodotto biologico di riferimento. La disponibilità dei prodotti biosimilari rappresenta un fattore importante per il mantenimento della sostenibilità economica del servizio sanitario nazionale.
Altri trattamenti possono essere:
- UVB PUVA
- immobilizzazione con ortesi
- attività fisica, riabilitazione
- terapia fisica (per migliorare e mantenere la funzionalità articolare e muscolare)
- terapia occupazionale (per migliorare l’abilità ad eseguire le comuni attività quotidiane)
- gestione dermatologica della psoriasi cutanea, se presente
- valutazione chirurgica (per riparare o sostituire le articolazioni danneggiate; se giustificato, questo solitamente avviente anni dopo la diagnosi).
Autori: staff della Struttura Semplice Dipartimentale di Medicina e Reumatologia, Istituto Ortopedico Rizzoli.
Scheda informativa revisionata il: 29 Maggio 2017.