Sarcoma dei tessuti molli nell'adulto

Introduzione

I sarcomi dei tessuti molli nell'adulto sono patologie rare e a prognosi severa. Presentano una bassa incidenza (1% di tutte le neoplasie maligne dell’ adulto), elevata eterogeneità  istopatologica (più di 50 differenti varietà) e possibilità di insorgere in qualsiasi distretto anatomico.
Sulla base delle rilevazioni dell’ Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTum 2007), si calcolano 3,3 nuovi casi/anno ogni 100.000 uomini e 2,7 ogni 100.000 donne. Le aree coperte dai registri AIRTum interessano una popolazione di circa 17 milioni di abitanti.

Segni e sintomi

I sarcomi dei tessuti molli sono caratterizzati dalla comparsa di tumefazione in accrescimento che può accompagnarsi a dolore. La crescita della massa ha una durata molto variabile (settimane o mesi o anni).
Quando un sarcoma si sviluppa a livello addominale i sintomi sono più aspecifici. Talvolta può essere causa di ostruzione o sanguinamento, compressione vascolare e conseguenti edemi declivi e possibile trombosi. Può infine avere dimensioni tali da essere palpabile a livello addominale.
In caso di massa sopra fasciale/sottofasciale superiore ai 5 centimetri o di lesione di dimensioni inferiori, ma con un interessamento sotto fasciale è elevato il sospetto di malignità ed il paziente deve essere avviato ad un centro specialistico per gli accertamenti del caso 

Grading

Il grado di un sarcoma è definito in base alle caratteristiche istomorfologiche delle cellule neoplastiche.
Il sistema di classificazione del grado di malignità maggiormente utilizzato  per i sarcomi dei tessuti molli dell’adulto è quello che fa riferimento alla Federazione Francese dei Centri per la Lotta contro il Cancro. Questo sistema prevede una classificazione in tre gradi dei tumori. Il grado correla con il comportamento biologico e l’ aggressività del sarcoma.

Trattamento

1. Indicazioni generali

La scelta della strategia di trattamento dipende dall’istotipo, dal grado, dalle dimensioni e dalla sede del tumore, nonché dall'età del paziente e dalle sue condizioni generali. Standard di trattamento per i sarcomi dei tessuti molli è la chirurgia associata a radioterapia in caso di lesioni profonde e di dimensioni > 5 cm.
Deve essere pianificato un intervento chirurgico con margini ampi. Qualora i margini chirurgici dovessero risultare inadeguati e la radicalizzazione chirurgica non potesse essere fattibile, viene raccomandato un trattamento di radioterapia.
La chemioterapia non rappresenta un trattamento standard, ma dovrà essere utilizzata in forme ad alto rischio (alto grado, dimensioni > 5 cm a sede profonda) possibilmente nell’ ambito di studi clinici.

Malattia in fase locale, rischio standard

La chirurgia è il trattamento standard per i sarcomi dei tessuti molli nell'adulto. Tale trattamento può essere integrato con radioterapia e chemioterapia in casi selezionati.
La chirurgia associata alla radioterapia consente di ottenere il controllo locale della malattia nell’85-90% dei casi a 5 anni. Per ottenere tale risultato è assolutamente necessario che la chirurgia effettuata abbia margini adeguati, cercando di minimizzare per quanto possibile i danni cosmetici e funzionali. La radioterapia non deve mai essere un rimedio per una chirurgia inadeguata, ma va impiegata solo a completamento di una chirurgia ontologicamente adeguata.

Malattia fase locale, alto rischio

L’ indicazione a chemioterapia precauzionale, utilizzata a completamento di un intervento di chirurgia adeguato, è oggetto di controversia. I farmaci più attivi nei sarcomi dei tessuti molli dell’adulto sono l’adrimicina/epirubicina e l’ifosfamide.
La chemioterapia attuata dopo la chirurgia, in assenza di malattia rilevabile con le indagini strumentali comunemente impiegate, si definisce adiuvante. La chemioterapia attuata prima della chirurgia si definisce neoadiuvante.
Vi sono dai clinici contrastanti sul significato della chemioterapia in questo contesto. C’è consenso, in base alle evidenze disponibili, per quanto non conclusive, riguardo al fatto che un trattamento chemioterapico postoperatorio possa essere proposto in caso di sarcoma dei tessuti molli ad alto rischio (grado elevato, dimensioni superiori ai 5 cm e sede profonda). Dati recenti frutto dell’ esperienza dell’ ISG indicano che l’ uso di tre cicli di ifosfamide/epirubicina offrono la medesima probabilità di sopravvivenza di cinque cicli.

In caso di malattia localmente avanzata non suscettibile di intervento chirurgico conservativo, può essere proposto un trattamento ad intento citoriduttivo;  a tal fine  si può ricorrere a chemioterapia, radioterapia o alla combinazione di entrambe. Studi clinici hanno mostrato  l’ efficacia di un trattamento perfusionale loco-regionale. Tale metodica deve essere eseguita in  centri con esperienza con questa tecnica e possibilmente nell’ambito di protocolli di  studio.

Malattia metastatica polmonare all’esordio

Vi è consenso che il trattamento di scelta della malattia metastatica polmonare, in assenza di localizzazioni in altre sedi, sia costituito dall’exeresi chirurgica completa delle localizzazioni polmonari e dal trattamento chirurgico adeguato della lesione primitiva.
Nonostante non esistano evidenze cliniche che un trattamento adiuvante sia superiore, in termini di risultati oncologici, alla sola chirurgia radicale della lesione primitiva e di quelle secondarie, un trattamento chemioterapico complementare è utilizzato.
Ci sono evidenze che il trattamento chemioterapico complementare sia in grado di ritardare la ricomparsa della neoplasia. C’è consenso in base alle evidenze disponibili, per quanto non conclusive, riguardo al fatto che un trattamento chemioterapico postoperatorio debba essere proposto.

Malattia metastatica polmonare

Vi è consenso che il trattamento di scelta della malattia metastatica polmonare, in assenza di localizzazioni in altre sedi, sia costituito dall’exeresi chirurgica completa delle localizzazioni polmonari.
Il numero di lesioni e l’intervallo libero di malattia sono i fattori che influenzano maggiormente la prognosi. Non ci sono studi controllati che dimostrino un vantaggio nell’utilizzo di chemioterapia complementare, anche se sembra essere utilizzata frequentemente in presenza di fattori prognostici sfavorevoli. C’è consenso sulla raccomandazione di utilizzare l’associazione di antracicline e ifosfamide. Questi farmaci devono essere utilizzati a dosaggio pieno nei pazienti non precedentemente trattati.
In caso di recidive ripetute polmonari, vi è consenso che l’intervento chirurgico debba essere proposto quando possibile. E’ raccomandata in questo caso chemioterapia complementare.

Malattia metastatica extra polmonare.

La presenza di localizzazioni di malattia extra-polmonari rappresenta uno dei fattori prognostici più sfavorevoli. La sensibilità ai trattamenti chemioterapici è in genere inferiore in presenza di metastasi extra-polmonari. Vi è consenso nell’utilizzo in questi casi di monochemioterapia con antracicline oppure ifosfamide.
In cado di progressione dopo trattamento chemioterapico, la scelta di una seconda linea di chemioterapia deve essere una decisione condivisa tra medico e paziente, e comunque  da individualizzare.

2. Trials clinici attivi allo IOR

 ISG-STS_10-01 STM-HR LOCALIZED HIGH-RISK SOFT TISSUE SARCOMAS OF THE EXTREMITIES AND TRUNK WALL IN ADULTS:  AN INTEGRATING APPROACH  COMPRISING STANDARD VS HISTOTYPE-TAILORED NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY

ISG-STS_10-01 è uno studio prospettico, randomizzato promosso dall’ Italian Sarcoma Group. Eligibilità: Pazienti con sarcoma dei tessuti molli dell’adulto ad alto rischio, primitivo o recidivato localmente. Possono essere considerati per il trattamento secondo questo protocollo tutti i pazienti adulti che abbiano conferma di sarcoma dei tessuti molli ad alto grado di malignità.
Descrizione: Protocollo internazionale che confronta un trattamento con  epirubicina e ifosfamide verso un trattamento chemioterapico differenziato in funzione dell’ istotipo.

Follow-up

Il follow-up dei sarcomi dei tessuti molli dell'adulto ha come obiettivo quello di evidenziare precocemente la recidiva locale e la recidiva polmonare isolata resecabile chirurgicamente.
Non vi sono evidenze circa la frequenza dei controlli ed il tipo di accertamenti cui il paziente deve essere sottoposto. Sede, grado di malattia e tipo di trattamento locale condizionano il follow up.
Le forme ad alto grado richiedono controlli regolari del torace. Localmente, in funzione della sede di malattia, potrà essere sufficiente un esame clinico. Per sedi difficilmente esplorabili clinicamente può essere utilizzata l’ ecografia o la risonanza magnetica.

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Autori: Dr.ssa Emanuela Palmerini, Dr. Stefano Ferrari, Struttura Semplice Dipartimentale di Chemioterapia dei tumori dell'apparato locomotore, Istituto Ortopedico Rizzoli.
Data ultima  revisione: 03/10/2011
Contenuto aggiornato il 30/09/2013 - 10:13
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