Gli elementi che caratterizzano un diverso approccio terapeutico nel bambino rispetto all'adulto sono costituiti della presenza della cartilagine di accrescimento e dalla diversa capacità di rimodellamento scheletrico variabile con l'età. Gli esiti che possono detereminarsi dipendono in gran parte dalla diversa risposta dei 2 fattori già menzionati. Principi generali da considerare nel trattamento delle fratture in età pediatrica sono: se possibile preferire il trattamento incruento a quello cruento; il trattamento incruento dovrà essere eseguito con manovre delicate; l'accrescimento scheletrico, in base all'età, compenserà gli errori di allineamento. Una deformità angolare che si aggravi con la crescita presuppone la contemporanea lesione di una cartilagine di accrescimento; qualsiasi lesione di una cartilagine di accrescimento si rende evidente non prima di un anno; le fratture di ossa lunghe spesso guariscono con lieve iperallungamento che si esaurisce dopo circa 18 mesi (fanno eccezioe le fratture ostetriche) da trattare sempre incruentemente con trazione per 15-20 giorni. Tipi di frattura in età pediatrica: Fratture di clavicola  Fratture di omero - Distacchi epifisari omero prossimale Fratture della diafasi omerale Fratture e distacchi del massiccio condiloideo dell'omero distale - Frattura sovracondiloidea Distacco dell'epitroclea Distacco del condilo omerale Fratture e distacchi epifisari del radio prossimale Lesione di Monteggia Fratture di avambraccio, fratture diafisarie Fratture del radio distale Distacchi epifisari del radio distale Fratture della diafisi femorale Fratture del femore distale Fratture di gamba Fratture di clavicola Il trattamento è sempre conservativo. Nel caso di frattura a “legno verde” è sufficiente applicare un bendaggio reggibraccio che blocchi i movimenti della spalla per 20-25 giorni. Nel casi di frattura scomposta è invece indicato un bendaggio a “otto” che mantenga i monconi di frattura in lieve trazione per 25-30 giorni. Torna su Fratture di omero - Distacchi epifisari omero prossimale Quando la scomposizione dei frammenti è parziale, il trattamento è conservativo e si può attuare mediante applicazione di bendaggio reggi-braccio, che blocchi completamente i movimenti della scapolo-omerale (stip-stop bloccato) per 25-30 giorni. Quando la scomposizione dei frammenti è completa, il trattamento è chirurgico con approccio deltroideo-pettorale, riduzione cruenta dei frammenti e osteosintesi mediante fili di Kirshner (percutanei o ripiegati sotto la cute) che incavigliano l'epifisi omerale. L'immobilizzazione anche in questo caso è attuata mediante bendaggio reggi-braccio per 25-30 giorni. In alcuni casi (in genere in pazienti <10 anni) è possibile eseguire in trattamento incruento realizzando una riduzione del distacco con applicazione di trazione trascheletrica e stabilizzando la riduzione ottenuta con gesso toraco-brachiale inglobante il filo di trazione da mantenere per 30-35 giorni. Torna su Fratture della diafasi omerale Le fratture oblique o spiroidi, non complicate da lesione dl nervo radiale sono trattate conservativamente mediante applicazione di gomitiera gessata. Qualora concomiti lesione nervosa è indicata l'esplorazione chirurgica con contemporanea riduzione e osteosintesi della frattura. Le fratture trasverse o modicamente oblique,   complicate e non, sono trattate chirurgicamente mediante osteosintesi a cielo chiuso con 1 o 2 chiodi endomidollari di Nancy, introdotti a livello della paletta omerale in senso disto-prossimale. Nei pazienti più piccoli visto il notevole potenziale plastico, l'applicazione di apparecchio gessato può trovare indicazione anche nelle fratture trasverse. Torna su Fratture e distacchi del massiccio condiloideo dell'omero distale - Frattura sovracondiloidea Nelle fratture composte o modicamente scomposte il trattamento è sempre conservativo con gomitiera gessata e adeguato monitoraggio radiografico. Nel caso di frattura trasversa, a 2 frammenti, con scarso spostamento dei monconi e nei pazienti più piccoli è indicato tentativo di riduzione incruenta della frattura, previo congruo periodo di trazione su balcanica. Ottenuta la riduzione, la frattura deve essere immobilizzata in apparecchio gessato toraco-brachiale. Nelle fratture scomposte con marcata componente rotatoria è possibile procedere dopo riduzione incruenta alla stabilizzazione con fili di Kirscher percutanei con configurazione incrociata o parallela a seconda del tipo e della sede della frattura. Nelle fratture con edema/tumefazione marcata del gomito (specie se vi è stata latenza temporale fra il momento del trauma e la presentazione in Pronto Soccorso), nel caso sia presente un deficit neurologico, in caso di insuccesso della manovra riduttiva (per interposizione di tessuto muscolare o periosteo o grave comminuzione della frattura) è indicata la riduzione cruenta con approccio laterale, postero-laterale o posteriore e sintesi mediante fili di Kirschner. In caso di potenziale lesione nervosa del nervo mediano o radiale o dei vasi omerali è necessario utilizzare un approccio antero-laterale con esplorazione chirurgica vascolo-nervosa. Per l'immobilizzazione post-operatoria è sufficiente una gomitera gessata con bendaggio reggibraccio. Successivamente in base all'evoluzione radiografica (callo di frattura) e alla stabilità dell'eventuale osteo-sintesi si deciderà se iniziare la mobilizzazione del gomito o proseguire con tutela  (valva rimovibile o nuovo apparecchio gessato). Le complicanze più comuni in questo tipo di fratture sono la deformità in varo/valgo da viziosa consolidazione o lesione della cartilagine di accrescimento, l'intollerenza o mobilizzazione di eventuali mezzi di sintesi (possibile necessità di rimozione precoce). Più rare sono la rigidità articolare (in particolare in flessione) e la formazione di ossificazioni eterotopiche. In genere si assiste al completo recupero di eventuali deficit neurologici a distanza di 3-6 mesi. Torna su Distacco dell'epitroclea Si accompagna spesso a lussazione del gomito. Quando la diastasi del frammento è minima è indicato il trattamento conservativo con l'avvertenza di controllare radiograficamente la lesione dopo 5-10-15-35 giorni. In caso di progressiva perdita di riduzione è necessario orientarsi verso la soluzione chirurgica. Negli altri casi (marcata diastasi o interposizione articolare omero-ulnare del frammento di epitroclea) l'indicazione è la riduzione cruenta con approccio mediale o postero-mediale, isolando il nervo ulnare, e la sintesi con fili di Kirschner o vite da piccoli frammenti. La tutela post-operatoria è realizzata con gomitiera gessata per 25 giorni. Le complicazioni più comuni in queste fratture sono la possibile deviazione in valgo del gomito, la neuropatia del nervo-ulnare, la rigidità articolare in flesso-estensione (in particolare dopo riduzione cruenta). Torna su Distacco del condilo omerale In questo caso, come nelle fratture sovra-intercondiloidee, la frattura interessa sia la rima articolare che la cartilagine coniugale. In caso di scomposizione è dunque indicata la riduzione cruenta. L'approccio è laterale o postero-laterale e sintesi con fili di 2/3 fili di Kirschner o vite in quanto il frammento distaccato è in genere piuttosto voluminoso. E' quindi confezionata gomitiera gessata da mantenere per 25 giorni. In questa tipologia di fratture/distacchi è fondamentale un monitoraggioclinico-radiografico del paziente nel tempo per valutare la comparsa di eventuali devizioni dell'asse o sofferenze vascolari del nucleo del condilo omerale. Torna su Fratture e distacchi epifisari del radio prossimale Il trattamento anche in questo caso varia in base alla scomposizione in traslazione-angolazione del frammento distaccato e al potenziale di rimodellamento scheletrico residuo. Le fratture composte o minimamente scomposte guariscono con buona restitutio e recupero funzionale dopo trattamento conservativo in apparecchio gessato. Nelle fratture maggiormente scomposte (angolazione >45-60°, traslazione del frammento prossimale >50%) sono necessarie la riduzione e l'eventuale sintesi. Molteplici sono i trattamenti possibili: riduzione con ausilio di fili di K. o chiodi di Steinmann percutanei, riduzione chiusa e sintesi con fili o chiodi endomidollari retrogradi e infine, in caso di insuccesso delle tecniche incruente, riduzione e sintesi a cielo aperto, cercando di preservare capsula e vascolarizzazione residue. Fra le complicanze, oltre alla necrosi avascolare, sono possibili pseudoartrosi, viziosa consolidazione, deformità in valgo, ossificazioni intra-articolari e sinostosi radio-ulnari prossimali. L’accorciamento radiale, solitamente modesto, il possibile allargamento della testa radiale e angolazioni della testa <20°,  non condizionano in genere il risultato funzionale. Torna su Lesione di Monteggia In questo caso si verifica una frattura della diafisi ulnare associata alla lussazione della testa radiale; in questa lesione l'elemento fondamentale per il successo del trattamento è una diagnosi tempestiva e la verifica meticolosa dei rapporti omero-radiali. Spesso, infatti, soprattutto nei pazienti più piccoli un mal-allineamento della testa radiale o una possibile deformità plastica dell’ulna possono rimanere radiograficamente misconosciuti. In genere se la manovra riduttiva ripristina la corretta lunghezza-asse ulnare si assite ud una contemporanea riduzione della testa radiale. In tal caso la scelta è di proseguire con il trattamento incruento con apparecchio gessato. Se tuttavia per le caratteristiche della frattura (rima obliqua, comminuzione) si verifica accorciamento ulnare oppure quando vi è interposizione di parti molli si rende necessaria la riduzione cruenta e sintesi della frattura e l'eventuale riduzione cruenta della testa radiale con accurata asportazione di tessuto capsulare interposto e ricostruzione/plastica del legamento anulare. Torna su Fratture di avambraccio, fratture diafisarie Rappresentano il 15% circa delle fratture di avambraccio. Nelle fratture incomplete (a “legno verde” e deformazioni plastica) il trattamento è incruento mediante applicazione di apparecchio gessato. Quando è presente un'angolazione >10° e nei pazienti di età superiore ai 10 anni è necessario correggere (ideale una lieve ipercorrezione) l'angolazione con delicata manovra riduttiva. Le fratture scomposte sono suddivise in base alla rima di frattura in oblique, trasverse e comminute. Il trattamento conservativo in queste fratture può essere molto impegnativo per la presenza di masse muscolari che esercitano forze angolari e di rotazione sui frammenti di frattura e per interposizione di tessuto periostale. Nei pazienti di età inefriore ai 10 anni le capacità di rimodellamento diafisarie permettono di tollerare un accorciamento di 1 cm, fino a 15° di angolazione e anche una completa perdita di contatto corticale. La tolleranza decresce per le fratture del terzo prossimale. Il trattamento elettivo è incruento mediante riduzione in narcosi finalizzate a ottenere un ripristino dell'asse e un affrontamento dei monconi del 50-70%. Il gesso viene rinnovato periodicamente per una immobilizzazione complessiva di 8-12 settimane. Il trattamento chirurgico viene riservato alle fratture esposte di 2°-3° grado, ai casi in cui la riduzione è inadeguata in relazione al potenziale di rimodellamento residuo, quando si verifica una perdita progressiva di riduzione in gesso (pattern di frattura più instabili), alle  rifratture. Nell'età pediatrica la sintesi viene realizzata tramite inchiodamento endomidollare con fili di Kirschner. In casi estremamente selezionati sono utilizzate placche e viti. Le complicanze più comuni nelle fratture scomposte sono: viziosa consolidazione; rigidità articolare in prono-supinazione; rifratture; lesioni vascolo-nervose Le complicanze più comuni nell'intervento di sintesi endomidollare sono: intolleranza per procidenza dei fili di Kirschner (possibile infezione superficiale); rare la mancata consolidazione e le sinostosi radio-ulnari. Torna su Fratture del radio distale Sono suddivise in:  fratture per compressione (a “pane di burro”): trattamento incruento con apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 3 settimane;  fratture a “legno verde”: trattate incruentemente con gesso brachio-metacarpale per 3-4 settimane e successiva valva-splint palmare per 2 settimane; fratture scomposte: il trattamento di prima scelta è quello incruento con riduzione (con o senza narcosi) e apparecchio gessato brachio-metacarpale per 4 settimane, sucessivamente sostituito da gesso antibrachio-metacarpale per ulteriori 2-3 settimane. Soprattutto nelle fratture più scomposte la frattura va controllata radiograficamente ogni settimana nelle prime 3 settimane per possibili perdite di riduzione in gesso. Nei pazienti >10 anni in genere sono accettabili angolazioni non superiori ai 10° (20° fra 5 e 10). I parametri angolari vanno tuttavia rapportati alla maturità scheletrica e non solo all'età anagrafica.  In caso di insuccesso del trattamento conservativo il trattamento chirurgico prevede la riduzione cruenta/incruenta e la sintesi con fili di Kirscher generamente percutanei e successivamente inglobati in apparecchio gessato. Torna su Distacchi epifisari del radio distale I distacchi epifisari più frequenti secondo la classificazione di Salter sono di tipo II con spostamento dorsale del frammento distale. Il trattamento è incruento con riduzione delicata e gesso brachio-metacarpale per 3 settimane. Analogmanete alle fratture del radio distale, in caso di interposizione di lembo periostale, in genere è necessaria la riduzione cruenta e sintesi con fili di Kirschner. Le complicazioni più comuni in questo tipo di lesioni sono la viziosa consolidazione e l'alterazione di crescita da lesione della fisi (accorciamento o angolazione progressiva). Torna su Fratture della diafisi femorale L'evoluzione e il trattamento di queste fratture sono condizionati dalle peculiarità anatomiche e fisiologiche dell'osso infantile. La presenza delle placche coniugali e la conseguente necessità di non danneggiarle può limitare le possibilità terapeutiche. Lo spiccato potere osteogenico favorisce la costante e rapida consolidazione: le pseudoartrosi sono rare e quasi sempre iatrogene. Anche le rigidità articolari sono infrequenti. Turbe dell'accrescimento sono possibili sia in difetto (per concomitante lesione della cartilagine di accrescimento ad esempio in distacco epifisario tipo Salter V) che in eccesso (iperllaungamento post-traumatico). Particolamente frequente è l'allungamento, probabimente dovuto al fatto che nelle fratture diafisarie l'iperemia locale conseguente ai processi riparativi si ripercuote sulle placche coniugali vicine che vengono stimolate per incremento dei processi metabolici. L'entità dell'allungamento varia a seconda della sede, età, tipo di frattura, delle manovre più o meno complesse messe in atto per ottenere la riduzione (gypsotomie, riduzioni ripetute) ed delle tecniche chirurgiche (maggiore accentuazione della ipemetria in caso di esteso scollamento periostale e nell'utilizzo di placche). L'autocorreggibilità dei mal-allinementi post-fratturativi nell'età pediatrica è un fenomeno ben conosciuto in traumatologia infantile. In linea di massima nei pazienti più piccoli sono tollerabili fino a 20-25° di angolazione sui due piani ortogonali, dislocazione ad latus con contatto dei monconi per almeno 1/3 e sovrapposizioni di 1,5 cm. I difetti di rotazione devono invece essere eliminati perchè non si correggono spontaneamente. Minore è l'età del paziente e più la frattura è prossima a cartilagini fertili, maggiore sarà l'autocorreggibilità. Il trattamento incruento rimane a nostro parere la prima scelta nella maggioranza dei casi. Nelle fratture scomposte in genere viene applicata trazione (a cerotto o transcheletrica) con successivo confezionamento di apparecchio gessato pelvi-podalico. Il trattamento cruento va invece riservato alle fratture esposte di 2°-3° grado, fratture irriducibili, instabili, pazienti oltre i 10 anni o in particolari condizioni (spina bifida, miopatie, politraumi), e infine nelle rifratture. La sintesi viene realizzata con chiodi endomidollari in titanio secondo la tecnica di Nancy. In casi selezionati viene utilizzata la fissazione esterna (fissatore monoassiale o circolare). Torna su Fratture del femore distale Sono distacchi epifisari meno frequenti rispetto ad altre sedi ma hanno maggiori conseguenze sull’accrescimento osseo per il potenziale di crescita della cartilagine di accrescimento del femore distale. Possono quindi essere responsabili di notevoli dismetrie in difetto oltre che di deviazioni assiali. Trattamento: Tipo Salter 1: immobilizzazione gessata; Tipo Salter 2: è il più frequente ed in grado di determinare deviazioni assiali in varo-valgo, procurvato-recurvato da sviluppo asimmetrico della cartilagine; Tipo Salter 3-4: presentano maggiori problematiche per le difficoltà di una riduzione anatomica (fratture monocondiloidee, bi-condiloidee, frattura triplanare); Tipo Salter 5: tipiche dei traumatismi da cruscotto, risultano spesso misconosciute e diagnosticate tardivamente per precoce chiusura della cartilagine di accrescimento. Molto spesso nei distacchi tipi 1 e 2 al trattamento con gesso si associa una sintesi con fili percutanei. Nei distacchi tipo 3-4 la riduzione deve essere anatomica (oltre 2 mm di scomposizione riduzione cruenta e sintesi a cielo aperto). Torna su Fratture di gamba Anche per la tibia la capacità di autocorrezione della deformità assiale è molto spiccata. In particolare è marcata nelle deformità sullo stesso asse di movimento dell’articolazione, assai minore o nulla nelle deformità rotatorie. Assai frequenti nell’età evolutiva sono le alterazioni dell’accrescimento quasi sempre rappresentate da un iperallungamento compreso fra 0,5 e 1,5 cm. Le fratture di questo segmento vengono distinte in: fratture metadiafisarie; distacchi epifisari misti. Quanto più il bambino è piccolo tanto più frequentemente si verifica una frattura incompleta (a “pane di burro”, a “legno verde” o deformazione plastica) o completa trasversa, obliqua/spirale ma non comminuta. Anche quando la frattura è completa il periostio robusto non perde la sua continuità contribuendo ad impedire un eccessivo spostamento dei monconi. Il trattamento elettivo nelle fratture di tibia o biossee di gamba al di sotto degli 8-9 anni (raggruppando insieme metafisi prossimale, distale e diafisi) è conservativo. Nelle fratture con dislocazione dei capi ossei è necessaria l’applicazione di trazione tran-scheletrica calcaneare o tibiale distale a seconda del livello della lesione. Dopo periodo di trazione di 2-5 giorni la dislocazione viene ridotta con delicate manovre eseguite in narcosi e l’arto viene tutelato in apparecchio gessato inglobante il filo transcheletrico. Per evitare scomposizioni secondarie il ginocchio andrebbe immobilizzazione oltre i 60° di flessione. E’ tollerata una deviazione in varo-valgo di 5-10° e in procurvato-recurvato di 10°-15°. E’ auspicabile un accavallamento dei capi di frattura di 0,5-1 cm. in modo da “assorbire” la quasi sicura ipercrescita post-traumatica. Dopo 35 giorni la ginocchiera viene sostituita da apparecchio gessato deambulatorio/tutore. Nei pazienti più grandi (>9-10 anni), in cui aumenta l’incidenza di traumi ad alta energia e fratture comminute, è necessaria una riduzione più precisa e maggiormente anatomica. Se questa non è possibile o se si rilevano perdite di riduzione nei controlli radiografici in gesso l’intervento di osteosintesi diventa indispensabile. In genere la tecnica utilizzata è la endomidollare a cielo chiuso con chiodi in titanio secondo la tecnica di Nancy. Anche in questo caso preferiamo tutelare l’arto operato in gesso per 4 settimane sia a scopo antalgico sia per evitare eventuali perdite di riduzione parziali. Indicazioni elettive al trattamento chirurgico delle fratture di gamba sono: fratture associate a lesioni vascolo-nervose; fratture esposte di 2°-3° grado con gravi lesioni delle parti molli; pazienti politraumatizzati; In tutti questi casi si ricorre all’uso di fissatori esterni utilizzando possibilmente apparecchiature dinamizzabili. In tutti i casi l’uso di placche avvitate è da evitarsi così come risulta inopportuna la scelta di chiodi endomidollari rigidi fino alla chiusura delle cartilagini coniugali. In genere non è necessaria una riduzione delle fratture peroneali non essendo presente a questa età su tali segmenti la pseudoartrosi e considerando l’ottimo rimodellamento che ne caratterizza la riparazione. Anche nel trattamento dei distacchi epifisari tibiali distali il trattamento elettivo è conservativo. E’ necessaria tuttavia un riduzione anatomica in modo da ripristinare la continuità della placca cartilaginea ed evitare la formazione di ponti ossei di epifisiodesi che comporterebbero successiva dismetria o deformità. In caso di riduzione imperfetta o perdita di riduzione in gesso si ricorre al trattamento chirurgico. In tutti i casi (sia nel trattamento conservativo che chirurgico) è necessaria la contenzione in apparecchio gessato per 30 giorni. Successivamente in base alla evoluzione dei processi riparativi può essere avviata la mobilizzazione articolare evitando il carico per almeno 3 mesi. Torna su   Autori: Dr. Diego Antonioli e Dr. Leonardo Marchesini Reggiani, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 16 marzo 2021.

DefinizioneFattori di rischioDiagnosiTrattamentoMedicina rigenerativa applicata alla pseudoartrosiAmbulatorio di Medicina rigenerativa al RizzoliDefinizioneSi definisce pseudoartrosi la mancata consolidazione di una frattura a distanza di circa 6 mesi dall’evento traumatico. È una complicazione tardiva determinata dall’interruzione dei normali processi di guarigione della frattura.Con i moderni metodi di trattamento la maggior parte delle fratture guarisce senza problemi anche se in alcuni distretti tale complicazione è più frequente. Per poter guarire una frattura necessita di una buona stabilità e di un adeguato apporto di sangue. I frammenti della frattura devono rimanere ben affrontati per tutto il tempo necessario per la guarigione. A questo scopo può essere sufficiente l’applicazione di un apparecchio gessato quando la frattura è composta, oppure può rendersi necessario un intervento chirurgico, per ridurre manualmente la frattura e stabilizzarla con placche e viti o chiodi endomidollari. E’ inoltre necessario un buon apporto ematico a livello del focolaio di frattura. Infatti tramite il sangue sono trasportati tutti i componenti necessari come l'ossigeno, cellule deputate alla produzione di nuovo tessuto, e i fattori di crescita.  torna all'inizioFattori di rischioTutte le condizioni che influenzano negativamente la vascolarizzazione del focolaio di frattura predispongono alla pseudoartrosi. Tra queste le principali sono:fumo;età avanzata;anemia;diabete;l’assunzione di analgesici, compresi i FANS, ed in particolar modo di corticosteroidi possono favorire lo sviluppo di una pseudoartrosi. Il medico ed il paziente devono sempre discutere i rischi ed i vantaggi derivanti dall'utilizzo di questi farmaci durante la guarigione della frattura;infezione.Un osso fratturato ha anche bisogno di una nutrizione adeguata per guarire: proteine, calcio, vitamina C e vitamina D sono assolutamente necessarie per la guarigione di una frattura e quindi una dieta attenta è il modo migliore per assicurare un apporto nutrizionale adeguato. Le pseudoartrosi sono più frequenti nei distretti in cui la vascolarizzazione ossea è più precaria oppure - se il trauma è tale da compromettere la vascolarizzazione dei frammenti - possono manifestarsi anche in un distretto ben irrorato: alcune ossa tipo quelle dei piedi, infatti, hanno una buona stabilità intrinseca ed un ottimo apporto di sangue e sono in grado di guarire con un trattamento minimo. Altre ossa, come il femore prossimale e le piccole ossa del polso (ad ex. lo scafoide), sono dotate di un circolo piuttosto precario: l'afflusso di sangue può essere facilmente interrotto in caso di frattura.Alcune ossa, come la tibia, hanno un apporto discreto di sangue, ma sono ricoperte da un esiguo spessore di tessuti molli che può facilmente essere danneggiato in caso di traumi gravi. Il trauma può compromettere sia la vascolarizzazione interna del midollo osseo (vasi endostali) sia quella esterna (periostale) proveniente in gran parte con rami perforanti dai muscoli sovrastanti. Alcune fratture non guariscono anche quando il trattamento, chirurgico o non, risulta appropriato, dimostrando che non ancora tutti i meccanismi fisiologici che portano alla pseudoartrosi sono conosciuti. torna all'inizio  DiagnosiI pazienti affetti da pseudoartrosi lamentano persistenza del dolore dopo lungo tempo dall’evento truaumatico. Questo dolore può essere costante, o può essere avvertito solo con il carico o il movimento. Di solito le radiografie nelle opportune proiezioni sono sufficienti per fare la diagnosi di pseudoartrosi. In alcuni casi possono essere eseguite la tomografia computerizzata e risonanza magnetica, anche per pianificare interventi particolarmente complessi.Gli esami di laboratorio possono essere utilizzati per scoprire eventuali fattori che favoriscono la pseudoartrosi. Vanno indagate le patologie correlate con lo sviluppo della pseudoartrosi come le infezioni, o altre condizioni mediche come l'anemia o il diabete. TrattamentoIl trattamento della pseudoartrosi può prevedere trattamenti non chirurgici, trattamenti chirurgici o l’associazione di entrambi.Trattamento non chirurgicoI mezzi fisici sono un trattamento frequentemente utilizzato nelle pseudoartrosi. Quelli che si sono dimostrati maggiormente efficaci sono i campi elettromagnetici pulsati (CEMP) e le onde d’urto. Entrambi i metodi necessitano di apparecchiature che vengono applicate sulla superficie cutanea.Trattamento chirurgicoL'intervento chirurgico è necessario quando i metodi non chirurgici falliscono o quando il quadro clinico-radiografico è tale da necessitare sin da subito un intervento. Esistono diverse tecniche chirurgiche che possono essere utilizzate da sole o in combinazione. E’ da tempo accertato che un buon affronto dei capi ossei di frattura ed ad una buona stabilità sono elementi imprescindibili per la guarigione. Questo avviene attraverso procedure di riduzione ed osteosintesi:fissazione interna - la sintesi interna stabilizza una pseudoartrosi utilizzando mezzi di sintesi come placca e viti, oppure chiodi endomidollari;fissazione esterna - la fissazione esterna stabilizza i capi di frattura ancorandosi sull’osso sano, senza apporre corpi estranei nel focolaio di pseudoartrosi. Questo tipo di fissazione è di fondamentale importanza nelle pseudoartrosi infette, essendo la presenza di corpi metallici il primo ostacolo alla guarigione dell’infezione. All’osteosintesi può essere necessario associare l’utilizzo di innesti ossei o analoghi.Innesti ossei autologhi – Sono prelevati dal paziente stesso in un sito donatore come per esempio le creste iliache. Hanno diverse proprietà tra cui la osteoconduttività e l’osteoinduttività. Un innesto osseo fornisce una impalcatura in cui di nuovo tessuto osseo può crescere, ed inoltre questi tipi di innesti forniscono cellule ossee fresche e fattori di crescita che stimolano la rigenerazione ossea. Nonostante le ottime qualità, questi tipi di innesto hanno diversi svantaggi, tra cui la disponibilità limitata e la morbidità a livello del sito donatore. In particolare risulta difficile ottenere una quantità sufficiente di innesto osseo quando le perdite di sostanza sono ingenti.Innesti ossei omologhi – si utilizza osso proveniente da donatore vivo (teste di femore) o cadavere. Il principale vantaggio è di non richiedere un prelievo dal paziente, limitando quindi le incisioni e il dolore postoperatorio. Anch’esso funge da impalcatura per la formazione di nuovo tessuto osseo (proprietà osteoconduttiva) ma non contiene cellule vive e di conseguenza deve essere sostitutito dal nuovo osso del paziente (non possiede proprietà osteoinduttiva). Anche se esiste un rischio teorico di trasmissione di malattie infettive, grazie all’accurata selezione dei donatori e alla lavorazione degli innesti il rischio è ridotto al minimo.Sostituti ossei – sono materiali di sintesi che hanno una composizione molto simile a quella dell’osso umano. Hanno proprietà osteoconduttive e non osteoinduttive come l’osso omologo. Hanno come svantaggio gli elevati costi, proprietà meccaniche inferiori a quelle dell’osso e tempi di integrazione più lunghi. torna all'inizioMedicina rigenerativa applicata alla pseudoartrosiNegli ultimi anni l’ingegneria tissutale ha rapidamente proposto metodiche in grado di offrire la possibilità di riparare e rigenerare tessuti ed organi specifici, integrando discipline diverse, dalla chimica, alla fisica, alla biologia. Nella pratica del chirurgo ortopedico si sono recentemente presentate stimolanti opzioni terapeutiche che derivano dalla conoscenza sempre più approfondita dei meccanismi di riparazione tessutale.Utilizziamo cellule midollari concentrate ottenute mediante aspirazione midollare dalla cresta iliaca. L’aspirato midollare rappresenta una fonte di cellule progenitrici, osteoblasti e cellule mesenchimali dotate di potenzialità osteogenetiche ed osteoinduttive. L’applicazione combinata di specifici fattori di crescita in grado di indirizzare le cellule stromali in senso osteoblastico aumenta la capacità di formare tessuto osseo.Per aumentare la concentrazione locale di fattori di crescita utilizziamo il gel piastrinico (Platelet Rich Fibrin - PRF). Il gel di piastrine è un concentrato autologo di piastrine umane (ricche di fattori di crescita all’interno degli α-granuli in esse contenuti) in un piccolo volume di plasma. In quanto tale, il gel piastrinico contiene inoltre fibrinogeno, fibronectina e vitronectina, molecole plasmatiche dotate anche di proprietà osteoconduttive. L’attivazione piastrinica implica il rilascio dagli alfa-granuli di fattori di crescita utili ai processi di riparazione: PDGFs (platelet-derived growth factors), sono potenti regolatori della migrazione, proliferazione e sopravvivenza delle cellule mesenchimali; TGF-β (transforming growth factor beta), costituisce il più potente agente fibrogenico tra le citochine; IGF I e II (insulin-like growth factor) regolatori positivi della proliferazione e differenziazione di molti tipi cellulari.Caso clinicoIn casi selezionati esiste la possibilità di iniettare per via percutanea cellule stromali autologhe concentrate e fattori di crescita nel focolaio di pseudoartrosi per stimolare i processi rigenerativi. Questo procedimento risulta indicato quando la frattura è intrinsecamente stabile ma l’attività osteogenetica risulta scarsa come da insufficiente apporto vascolare.Sono in fase di affinamento le tecniche per la coltivazione e l’espansione delle cellule staminali in laboratorio.Un'ulteriore possibilità terapeutica è data dall’utilizzo del perone vascolarizzato. Tale procedura, utilizzata anche nella chirurgia oncologica, è indicata nelle gravi perdite di sostanza ossea e consente la ricostruzione intercalare di un notevole segmento con tessuto osseo autologo e vascolarizzato da un proprio peduncolo vascolare. A tale procedura si può associare l’impiego di innesti ossei omologhi di banca.torna all'inizioAmbulatorio di Medicina rigenerativa al RizzoliPresso l’Istituto Ortopedico Rizzoli è attivo un Ambulatorio di Medicina rigenerativa (responsabile Dr. Dante Dallari) che tratta l’osteonecrosi della testa del femore e di altri distretti (omero, ginocchio, caviglia), unitamente alle patologie dell’anca senza indicazioni protesiche (artroscopia dell’anca, osteotomia, ricostruzioni articolari) e le pseudoartrosi delle ossa lunghe. Autore: Dr. Dante Dallari, direttore della struttura complessa Chirurgia Ortopedica Ricostruttiva Tecniche Innovative - Banca del Tessuto Muscoloscheletrico, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda revisionata il: 9 maggio 2018.