Cosa s’intende per epicondilite? L’epicondilite è una patologia del gomito, che interessa principalmente muscolo estensore radiale breve del carpo alla sua inserzione ossea sull’epicondilo omerale (Fig. 1). Tale disturbo riconosce una causa prevalentemente degenerativa microtraumatica, e causa un forte dolore locale, spesso cronico nel tempo, unito alla difficoltà nell’eseguire alcuni movimenti specifici. Dalla particolare sollecitazione continua che alcuni sport (come il tennis) provocano in maniera maggiore su questo tendine deriva il nome comune di questa problematica,  definita appunto come “gomito del tennista”. Nella comune pratica clinica è però più frequente ritrovarla in persone che svolgono attività sia lavorative che sportive, o anche in chi non svolge occupazioni particolarmente pesanti. Deve essere ricordato, infatti, che il muscolo interessato viene sollecitato per qualsiasi movimento del polso e della mano, anche il più semplice e ripetitivo, come scrivere, digitare su una tastiera, girare una chiave, guidare. A questo livello le sollecitazioni sono alte per qualsiasi tendine proprio per il gradiente di tensione tra osso e tendine e per la notevole resistenza delle fibre che penetrano l’osso come le radici nel terreno. L’origine della problematica infatti non è completamente chiarita nonostante la ricerca sia sempre intensa sull’argomento: infatti non è ancora nota la ragione per cui questo disturbo interessi solo quel particolare tendine e non gli altri del medesimo distretto. Accanto alla sollecitazione meccanica esiste certamente una predisposizione locale e individuale a sviluppare la malattia. Oltre all’epicondilo altri distretti possono presentare queste affezioni: la parte interna del gomito, o parte mediale (si parla in questo caso di epitrocleite o gomito del golfista), la spalla (tendinopatia inserzionale della cuffia dei rotatori), il ginocchio (tendinite della zampa d’oca), il piede (tendinite del tendine d’Achille). Quando si manifesta e come si effettua la diagnosi? La fascia di età più colpita è quella dai 30 ai 50 anni. Accade frequentemente che non venga identificata l’attività “scatenante”: il dolore viene inizialmente trascurato e successivamente trattato in modo inefficace, con diverse terapie, ma senza mantenere l’arto interessato a riposo. La permanenza delle sollecitazioni sul tendine rende, tuttavia, vano qualunque programma terapeutico. L’esame del paziente e i disturbi riferiti di solito sono fortemente indicativi della patologia. Il dolore sull’epicondilo nell’esecuzione di alcuni movimenti come l’estensione del polso, il dolore palpatorio sull’epicondilo, il test di Mills (flessione passiva del polso) e il test di Cotzen (estensione attiva contrastata del polso) sono tutti segni evidenti di tale infiammazione. Gli esami strumentali come ecografia, radiografia, TAC, risonanza magnetica possono essere utili, valutando caso per caso, per escludere altre affezioni a livello del gomito che possono entrare in diagnosi differenziale o per confermare la diagnosi di epicondilite. Quale scelta terapeutica? Innanzitutto è essenziale che qualunque trattamento conservativo sia associato a riposo del muscolo interessato (estensore radiale breve del carpo) e questo significa, per l’epicondilite, evitare il movimento attivo del polso (diminuendo/sospendendo le attività sportive e lavorative) fino alla risoluzione del disturbo. Numerose sono le terapie utilizzate per combattere l’epicondilite: terapia topica con antinfiammatori sotto forma di pomata, gel o schiuma, applicazioni di ultrasuoni, ionoforesi, crioterapia, magnetoterapia, terapia con onde d’urto, laserterapia, tecarterapia, mesoterapia, infiltrazioni locali con corticosteroidi. Sebbene non esistano studi comparativi sull’efficacia di questi trattamenti è probabile che ciascuno di essi abbia capacità antiflogistica con possibili miglioramenti, più spesso transitori, se non si elimina la causa microtraumatica scatenante. Nel 5-10 per cento dei casi queste terapie conservative non risultano efficaci. Questi casi sono candidati all’intervento chirurgico, che può essere eseguito per via percutanea, artroscopica o incisionale. La tecnica prevede un distacco dell’inserzione tendinea (intervento di Hohmann) o l’asportazione del tessuto tendineo degenerato (intervento di Nirschl). Un'opzione non chirurgica che spesso consente la risoluzione del quadro clinico consiste nell’utilizzo di un tutore dinamico di polso, eseguito su misura con materiale termoplastico, che permette di mantenere a riposo il tendine dell’estensore radiale breve del carpo grazie alla posizione obbligata del polso in estensione fissa a 12° (Fig. 2). In questa posizione il tendine dell’estensore ulnare breve del carpo rimane rilasciato, mentre la mano conserva la possibilità di movimento. Il tutore deve essere indossato a tempo pieno per un periodo di tempo variabile, ma che spesso è di circa tre mesi. Le terapie antinfiammatorie topiche locali possono essere associate all’uso del tutore allo scopo di accelerare la guarigione.   Autori: Dr. Enrico Guerra e Dr. Marco Cavallo, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli.   Scheda informativa revisionata il: 15 Febbraio 2018.

What is shoulder instability?Instability is defined as the symptom patients refer when the shoulder slips in its normal position. Shoulder joint instability may be caused by laxity, where it is difficult to keep the shoulder in site for alteration of bone and/or periarticular tissue development. Dislocation of the shoulder is often caused by trauma or microtraumas.An unstable shoulder can dislocate (the femoral head completely comes out of its normal lodging, the glenoid of the scapula), subluxate (partial dislocation of the humeral head) or present with pain in specific positions or movements due to abnormal gliding of the femoral head in during sports or work. When dislocation occurs frequently, even after a long period of time, it is called recurrent dislocation.Why does shoulder dislocation occur?The shoulder joint is a very special joint compared to the others of the human skeleton. The humeral head, approximately hemispheric in shape, loosely rests on a shallow concave vertical surface 3.5 cm high and 2.5 cm wide. This configuration allows the shoulder to have a wide range of motion in the three directions. However it is subjected to gravity therefore during motion joint stability is dependent on the connective tissues: joint capsule and glenoid labrum, ligaments and muscles with their respective tendons.Because of its particular conformation and anatomical distribution the shoulder dislocates more frequently in the antero-inferior direction. In these cases tears occur in bone and cartilage, ligament and tendon depending on the amount of the force and direction of the trauma, number of recurrences and individual resistance of the structures enduring stress.At what age does it most frequently occur?This pathology has a higher incidence in the second and third decades of life, is more frequent in males than in females and is related to the completion of muscle and joint development as well as to the peak of physical and working activity. However, although rarely, dislocations can occur also in other age groups: infants, adults or even elderly.How is diagnosis made?Medical history of the shoulder or of both shoulders, diffused laxity also in other joints (congenital diseases like Marfan’s syndrome generate laxity in all ligaments), the modality (for severe trauma or with no apparent trauma), the frequency, concomitant to specific body movements or positions, are all elements to be considered.At physical examination the patient must assist the orthopaedic surgeon by performing certain movements and specific manoeuvres to help define certain lesions excluding others which may co-exist. Attention must be paid to the fact that frequently the patient automatically tightens muscles and examination becomes difficult. Physical examination of the shoulder before surgery is useful because under anesthesia the muscles in the limb relax and dislocation can be evaluated better. For a sure diagnosis and to program therapy other instrumental examinations may be performed. Which are the most appropriate instrumental examinations?Standard x-rays are necessary prior to shoulder reduction. Examinations useful to confirm diagnosis and for surgical staging are computerized axial tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) scans. CT shows conformation, joint relations and possible proximal humerus and glenoid surface bone damage and more specifically if there are fractures or bone fragments. MRI gives more complete information for connective tissue tears and muscle trophism. In selected cases, to obtain a clearer definition and image of the damaged structures and areas adjacent to the joint both CT and MRI can be performed using contrast dye injected directly in the joint.What treatment options are available?The treatment of choice after a first dislocation is conservative: reduction, orthopaedic bandaging and after about 4 weeks immobilization, progressive mobilization using elastics is started to strengthen the subscapularis (for anterior instability) or the subspinal (for posterior instability) muscles. If instability persists and should dislocations recur surgery may be considered.In the past 20 years surgical techniques for shoulder instability have brought about more precise surgery tailored on the specific tears and on the single patients. The decision as to when reparation surgery of the lesions and reinforcement of the capsule (capsulo-muscular plastic surgery) should be performed is taken together with the surgeon. However, at a certain point it is the same patient who feels the need to intervene on a situation of unease no longer tolerable with an everyday working and social life.The surgical technique chosen depends mainly on: age, frequency of the dislocations or if these are absent, duration of shoulder pain and degree of impediment during sports or working activities, muscle structure, level of weight-bearing during work, sports practiced as professionals or amateurs. It is important to rule out the presence of fractures associated to the dislocation, for this CT or MRI are very useful.Arthroscopy: what advantages?In the past 15 years improvements in arthroscopic techniques (small incisions to access the joint and small instruments controlled by microcameras) have greatly improved results. The advantage of not excising the muscles and the precision in repairing the tears makes this technique suitable for young patients (from 15 to 30 yrs of age), with a limited number of dislocations and with microinstablity. The technique uses “suture anchors” similar to microscrews (in titanium or resorbable polylactic acid) with nonresorbable highly resistant threads that are passed and tied to the joint capsule and to the glenoid labrum to recreate the normal capsular tension.This technique though cannot be used when fractures are present or when the tissue around the capsule is not strong enough. Traditional procedures, are indicated in patients who present simple dislocations, a surgical incision in the front part of the shoulder and the use of various types capsulo-muscular plastic surgery techniques guarantee correct tension. This surgical procedure is always requires general or combined anesthesia (regional anesthesia with or without deep sedation) and hospitalization for 3 or 4 days. The upper limb is placed in an orthopaedic bandage for 4-5 weeks, then functional  rehabilitation of the shoulder is started, first passive and later active, assisted by a physiotherapist, preferably in water, with complete recovery of joint movement after 6-8 weeks.What happens when the shoulder is not operated?This question is frequently posed especially by patients with an unstable shoulder but with no dislocations and thus less invalidating. Some elderly patients have shoulder lesions without having had any real traumas, but with a history of heavy working activity or episodes of recurrent dislocations in youth always treated conservatively. These are painful lesions and the decrease in strength varying according to the extension of the lesion. In these cases and in this age group positive results of reparation surgery, are uncertain because of the instability present that was never corrected.Edited by Enrico Guerra, MD and Marco Nigrisoli, MDShoulder and elbow surgery - Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna

Il movimento del gomito è di fondamentale importanza per la funzione dell’arto superiore. Permette alla mano di essere portata dal corpo (ad esempio il viso) verso l’esterno (per raggiungere oggetti lontani) nel movimento di flessione-estensione e di essere ruotata (portando il palmo verso l’alto o verso il basso) nel movimento di prono-supinazione. Il movimento completo viene misurato dall’estensione completa (0 gradi) fino ad una flessione massima (140 gradi), quando l’avambraccio si piega completamente sul braccio, e la mano tocca la spalla; allo stesso modo si valuta la prono-supinazione della mano con il palmo rivolto verso il soffitto (supinazione di 90 gradi) o verso il pavimento (pronazione 90 gradi). Principi di biomeccanica Il gomito è formato dall’estremità di tre diverse ossa: omero, radio ed ulna. L’omero distale ha una forma complessa, simile ad un rocchetto irregolare, sul quale l’ulna ed il radio ‘si incastrano’ costruendo un’articolazione molto congruente e "stabile". La stabilità del gomito viene completata dalla capsula articolare, dai legamenti collaterali (mediale e laterale) e dai muscoli flessori ed estensori (del gomito e del polso). Gli assi longidutudinali del braccio e dell’avambraccio non sono perfettamente in linea, ed al gomito si incontrano descrivendo un angolo (carrying angle o angolo funzionale del gomito) acuto verso l’esterno. Il gomito risulta così valgo in completa estensione e, ruotando progressivamente durante la flessione, varo in flessione. Un movimento simile avviene fra il radio e l’ulna durante la prono-supinazione, quando il primo ruota "rotolando" letteralmente sul secondo. Questa complessa anatomia rende ragione di come anche piccole alterazioni delle superfici possono comportare gravi conseguenze sull’ampiezza dell’escursione articolare. Classificazione Classificare il gomito rigido significa identificare i diversi fattori che ne causano la perdita del movimento. La storia riferita dal paziente (presenza di traumi, attività lavorativa o sportiva, presenza e caratteristica del dolore, tempo trascorso dall’inizio della perdita del movimento) è fondamentale per un corretto inquadramento. Indispensabili sono le radiografie e la TC del gomito, che con le sue ricostruzioni bi e tridimensionali permette al medico di evidenziare le cause "meccaniche" della rigidità (corpi mobili, ossificazioni, consumo della cartilagine, anatomia dopo la guarigione di una frattura articolare, etc.). Importante per scegliere il tipo di trattamento ed eventuali gesti chirurgici, indirizzati a curare rigidità è una classificazione basata su cause (Fig. 8) e gravità (Fig. 9). Prognosi Le rigidità inveterate, le forme gravi e gravissime e quelle causate da incongruenza articolare o da grave danno cartilagineo presentano prognosi peggiore. Trattamento conservativo Se la rigidità del gomito si è recentemente instaurata ed è causata dalla retrazione della capsula articolare, come può aversi dopo un trauma (distorsione, lussazione o frattura) o dopo un intervento chirurgico, la riabilitazione del gomito riveste un ruolo importante. Soprattutto nelle prime fasi, la terapia riabilitativa può avvalersi di dispositivi per la mobilizzazione passiva (Fig. 10) e tutori di mobilizzazione (gestiti dal paziente - Fig. 11). Terapie fisiche (Tecarterapia, Onde d’Urto, Laserterapia) possono aiutare a gestire il dolore e l’infiammazione. Di fondamentale importanza è la terapia gestita dal fisioterapista "costruita" di volta in volta paziente per paziente in base alle specifiche esigenze. Esercizi di stretching prolungato a bassa intensità (Fig. 12), drenaggio, mobilizzazioni articolari, manovre per decontratturare la muscolatura e per desensibilizzare i trigger point, tecniche miofasciali, rieducazione in acqua (Fig. 13) sono le tecniche più utilizzate.   Trattamento chirurgico Si rende necessario quando la rigidità articolare non risponde ad almeno sei mesi di terapia conservativa o quando alle radiografia e/o alla Tc si evidenzia un impedimento meccanico al movimento. Il gomito deve essere "esplorato e liberato" in tutti i suoi compartimenti con l’intervento che prende il nome di artrolisi (eventualmente associata ad artroplastica - (Fig. 14, 15 e 16). Risultati degli interventi di artrolisi I risultati ottenuti in sala operatoria devono essere mantenuti dalla fisioterapia, che deve iniziare il giorno seguente l’intervento e continuare per circa 6 mesi di tempo. Durante il processo di guarigione si perde generalmente circa il 20% del movimento che si era ottenuto in sala operatoria. I risultati sono soddisfacenti nella maggior parte dei casi con un recupero più o meno importante della motilità del gomito. Anche in base alla tipologia ed alla gravità della rigidità iniziale, la recidiva della contrattura della capsula articolare e la formazione di ossificazioni eterotopiche non possono purtroppo essere mai scongiurate. Autori: Dr. Enrico Guerra e Dr. Alessandro Marinelli, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 6 Marzo 2018.

Premesse anatomiche La cuffia dei rotatori è una struttura fondamentale per il funzionamento della spalla, costituita dai tendini di quattro muscoli che originano dalla scapola e si inseriscono sulla testa dell’omero. Anteriormente vi è il sottoscapolare; superiormente il sovraspinoso (o sovraspinato); posteriormente il sottospinoso (o sottospinato) e il piccolo rotondo. I tendini della cuffia convergono a formare una lamina continua, larga parecchi centimetri. Solo tra sottoscapolare e sovraspinoso vi è un sottile interstizio nel quale passa il tendine del capo lungo del bicipite (fig. 1). Semplificando le loro complesse funzioni si può dire che i quattro muscoli, contraendosi in maniera coordinata, mantengono la testa dell’omero compressa e centrata contro la glena, cioè la superficie articolare della scapola. Questa funzione è indispensabile perché l’articolazione scapolo-omerale non ha una stabilità legata all’incastro delle due componenti (la concavità della glena è appena accennata, molto aperta). Senza l’attività coordinata della cuffia i movimenti di elevazione del braccio diventano impossibili. La seconda principale funzione della cuffia è di muovere la spalla in rotazione interna (il gesto con cui portiamo la mano sull’addome o dietro la schiena) ed esterna (mano in fuori o anche mano sul capo e dietro la nuca). La faccia interna della cuffia dei rotatori riveste l’articolazione della spalla. La faccia esterna invece superiormente è ricoperta da una ampia borsa, una sorta di cuscinetto che evita l’attrito con il piano osseo dell’acromion. Le lesioni della cuffia Quando si parla di lesioni della cuffia dei rotatori ci si riferisce a lacerazioni, strappi nel tessuto tendineo con disinserzione dalla superficie ossea. La causa principale è rappresentata da una graduale degenerazione del tessuto tendineo. La probabilità di avere una lesione di cuffia cresce pertanto con l’aumentare dell’età. Nella grande maggioranza dei casi viene interessato il tendine del sovraspinoso, che ha un tratto critico, nutrito da pochi vasi e soprattutto scorre in uno spazio angusto dove può essere compresso tra la testa dell’omero e l’acromion (una struttura ossea che fa parte della scapola). Questo fenomeno di schiacciamento del tendine, che si accentua quando si mantiene il braccio in posizione elevata, può divenire doloroso e va sotto il nome di conflitto (o “impingement”) sub-acromiale.  La forma e le dimensioni delle lesioni sono variabili (figg. 2, 3). Meno frequenti sono le lesioni del sottospinoso, del sottoscapolare e del piccolo rotondo. Quando vengono coinvolti più di due tendini si parla di lesione massiva (fig. 4). Un ruolo importante nelle lesioni della cuffia lo ha il tendine del capo lungo del bicipite, che non è parte della cuffia ma scorre in un intervallo della struttura della cuffia a stretto contatto con il sottoscapolare e il sovraspinoso: spesso il capo lungo va incontro a infiammazione e processi degenerativi e può essere uno dei responsabili principali del dolore. Cause Alla base delle lesioni vi è quasi sempre un processo graduale di degenerazione del tessuto, come accennato prima. Sicuramente hanno importanza fattori genetici che predispongono alcune persone più di altre e spiegano anche l’interessamento non raro di entrambe le spalle. Quindi in molti casi il problema nasce gradualmente e spontaneamente. Ovviamente un ruolo lo giocano le attività fisiche, per cui persone che per anni fanno lavori gravosi per le spalle hanno più probabilità di sviluppare una lesione. Il ruolo dei traumi (cadute, strappi) ha una sua importanza, ma in genere secondaria: è caratteristico che una persona che magari per anni ha sofferto di episodi di dolore alla spalla (le cosiddette periartriti), dopo un trauma noti una perdita brusca di funzionalità, magari con l’incapacità di sollevare il braccio. In questi casi si può facilmente immaginare che il tendine si è gradualmente logorato e poi un trauma lo ha rotto, oppure ha ingrandito una lacerazione che prima era più o meno ben compensata. Le circostanze in cui un trauma determina la rottura di una cuffia dei rotatori del tutto sana, in un soggetto giovane, esistono ma sono rare. Diagnosi Per stabilire la presenza di una lesione di cuffia il primo passo è la visita dell’Ortopedico, che può sospettarla valutando con una serie di manovre i movimenti della spalla e la forza in varie direzioni. Questi test specifici sono mirati a valutare l’escursione articolare della spalla, la forza impressa dai differenti tendini all’articolazione della spalla e l’eventuale dolore causato nel corso delle manovre. In caso di lesione di un tendine generalmente si potrà apprezzare la riduzione della forza nel test che valuta quello specifico tendine, aspetto che non sempre è correlato alla comparsa di dolore durante la valutazione stessa. Gli esami strumentali principali sono l’Ecografia, che viene effettuato mediante una sonda a ultrasuoni, e la Risonanza Magnetica Nucleare. La prima è una metodica economica e diffusa, che può essere considerata l’esame di screening. La risonanza visualizza le strutture della spalla sfruttando i campi magnetici, è più costosa, è anche più difficile da tollerare per alcuni pazienti ed è controindicata in presenza di alcune condizioni. Le informazioni che fornisce sulla cuffia dei rotatori sono però molto più complete, soprattutto quando si deve valutare un intervento di riparazione (fig. 5). Le lesioni della cuffia possono essere di vario tipo. Esistono lesioni definite parziali: significa che un tendine presenta la rottura di uno strato delle sue fibre, non di tutto lo spessore. Una lesione parziale può riguardare il versante articolare, oppure quello esterno, bursale; talvolta le fibre rotte sono nell’interno del tendine. Come è intuitivo queste lesioni incomplete non alterano in modo significativo forza e funzione della spalla e nella maggior parte dei casi possono essere trattate con varie terapie senza intervento. Le lesioni complete sono quelle che interessano tutto lo spessore delle fibre tendinee e come abbiamo visto possono avere diverse forme ed essere più o meno grandi. Le lesioni massive, come già accennato, sono lacerazioni che si estendono a più di due tendini della cuffia. Se la lesione di cuffia è di grandi dimensioni può conseguirne uno sbilanciamento della articolazione della spalla, con la testa dell’omero che non sta più affrontata al centro della glena, ma si sposta verso l’alto. Questo effetto è visibile anche sulle normali radiografie. Quando si osserva una lesione a tutto spessore della cuffia, oltre alle dimensioni e alla sede, è importante valutare altre due caratteristiche che la risonanza magnetica consente di studiare accuratamente: il grado di retrazione del tendine rotto, ovvero quanto si è allontanato dal suo punto di inserzione all’osso, e il grado di atrofia del muscolo a monte della rottura, che può andare incontro ad un processo di involuzione in cui le fibre muscolari vengono via via sostituite da tessuto grasso. Questi aspetti hanno ricadute sulle decisioni inerenti la scelta del trattamento. Trattamento Soltanto alcune delle lesioni della cuffia dei rotatori richiedono un intervento chirurgico di riparazione. Quindi scoprire sulla ecografia o sulla risonanza magnetica una rottura tendinea di cuffia non equivale sempre ad una necessità di ricovero e intervento. Le lesioni parziali come già accennato non necessitano di riparazione nella maggior parte dei casi: solo nei pazienti in cui il dolore è persistente e non si risolve con le terapie (fisioterapia, farmaci, riduzione delle attività gravose) ci si può orientare verso la chirurgia. Le lesioni a tutto spessore quando non sono molto estese in molti casi danno disturbi contenuti, oppure, dopo un periodo di dolore più o meno prolungato, sia spontaneamente sia grazie alle cure, possono smettere di fare male e lasciare una buona funzionalità della spalla. Questo quadro è tipico di persone in cui i disturbi non sono stati scatenati da un trauma, che sono già in età di pensionamento (60-70 anni) e che non richiedono grandi sforzi alla spalla. Viceversa quando la lesione viene diagnosticata in una persona in età lavorativa, generalmente intorno ai 50 anni, specialmente se le attività svolte sono impegnative e se vi è stato un trauma che ha scatenato o peggiorato i disturbi, può essere opportuno ricorrere all’intervento. Gli interventi Vi sono due categorie di interventi chirurgici. In passato esisteva solo la metodica “aperta”, che richiede una incisione sulla spalla lunga circa 6-8 cm. Per raggiungere la cuffia è necessario passare attraverso il muscolo deltoide, che perciò viene inciso e alla fine suturato. Da oltre venti anni si sono sviluppate le metodiche artroscopiche, che utilizzano un sofisticato sistema basato su una piccola telecamera collegata ad uno schermo mediante fibre ottiche. Sono necessarie alcune piccole incisioni da 0,5-1 cm dietro, di lato e davanti alla spalla e non è necessario “aprire” il deltoide. I progressi di tecnica chirurgica e di tecnologia degli strumenti hanno fatto sì che anche in artroscopia si possano eseguire reinserzioni del tendine all’osso altrettanto sicure quanto quelle che si ottengono in chirurgia aperta.  Sebbene i tempi necessari per il recupero e i risultati delle riparazioni con tecniche aperte e artroscopiche siano uguali, queste ultime hanno guadagnato via via il favore dei chirurghi e dei pazienti e attualmente rappresentano lo “standard” della chirurgia della cuffia. L’obiettivo dell’intervento di riparazione è di riportare il lembo di tendine strappato alla sua sede di inserzione all’osso della testa omerale e fissarvelo. Per far questo esistono diversi sistemi di ancoraggio, i più comuni sono rappresentati da “ancorette” di vari materiali che si avvitano o si impiantano a pressione nell’osso e a cui sono attaccati dei fili con i quali si sutura e si riporta in sede il tendine (fig. 6, 7, 8). I dispositivi utilizzati sono i più innovativi, e quando possibile utilizziamo ancorette di solo filo, riassorbibili o radiotrasparenti in modo da ridurre ulteriormente l’invasività chirurgica.                                      Perché la riparazione sia fattibile occorre che il tendine rotto abbia una buona consistenza e sia rimasto sufficientemente elastico da poterlo riportare nella sede di inserzione. Queste condizioni non sempre possono essere certe prima dell’intervento, nemmeno con la risonanza magnetica. A seconda delle situazioni una lesione di cuffia potrà risultare riparabile in modo completo, riparabile in modo parziale (rimane quindi una interruzione più piccola) oppure anche irreparabile. Nel corso dell’intervento oltre alla riparazione vengono effettuate altre procedure: si fa una “pulizia” dei tessuti rovinati e degenerati; si rimuove almeno in parte la borsa generalmente infiammata; se vi sono irregolarità della superficie ossea dell’acromion, che sovrasta la cuffia, si possono levigare con appositi strumenti (acromionplastica). Inoltre nella maggior parte dei casi il tendine del capo lungo del bicipite adiacente ai tendini della cuffia è logorato e degenerato, e quindi causa di dolore: per questo motivo spesso è necessario sezionarlo, senza che questo pregiudichi la forza del braccio. Due sono le possibili gestioni del tendine del bicipite, da un lato la semplice sezione (tenotomia), che in alcuni casi può comportare un abbassamento della massa muscolare del bicipite e quindi un difetto estetico; oppure la fissazione del tendine alle strutture esterne alla spalla (tenodesi) che previene il rischio di difetto estetico ma può avere l’inconveniente di provocare qualche dolore almeno temporaneo. Il ricovero Quando si viene ricoverati si devono portare gli esami eseguiti alla spalla (RMN, radiografie, ecografia…) precedentemente valutati nelle visite ambulatoriali. Vengono eseguiti esami del sangue e una visita dell’Anestesista, che illustra al paziente le modalità dell’anestesia (locoregionale, generale o mista). Se non emerge la necessità di ulteriori accertamenti si conferma la programmazione dell’intervento. La durata dell’operazione è variabile, comunque nella gran parte dei casi va da 60’ a 90’. La permanenza in sala operatoria comprende in più un tempo di preparazione preliminare, in genere di almeno un’ora, e un periodo di sorveglianza dopo la fine dell’intervento. Al termine dell’intervento si applica un tutore ortopedico, diverso a seconda del tipo di lesione e riparazione: nel caso più frequente si tratta di un “cuscino”, fissato al busto con apposite cinghie, che mantiene il braccio discosto dal fianco (fig. 9). Nelle ore successive all'intervento è generalmente consentito al paziente alzarsi da letto con adeguata assistenza. La dimissione avviene dopo 1 o 2 giorni dall’intervento. Il paziente viene istruito sui movimenti che potrà fare con il gomito, l’avambraccio, il polso e la mano, nonché sulle precauzioni da prendere per provvedere alla propria igiene. Alla dimissione viene fissato l’appuntamento per il primo dei controlli in ambulatorio. Complicazioni Come in tutte le attività che svolgiamo quotidianamente (lavorare, fare sport, viaggiare…) anche durante o dopo gli interventi chirurgici possono verificarsi degli eventi avversi, che prendono appunto il nome di complicazioni. Dopo un intervento di riparazione di cuffia le complicazioni possono essere di vari tipi, fortunatamente sono eventi rari. Uno dei principali è la rigidità della spalla, nel quadro della cosiddetta “capsulite adesiva”: è una evenienza sgradevole che allunga anche sensibilmente i tempi di recupero, ma che di regola si risolve lentamente con la sola rieducazione funzionale. Come per tutti gli interventi esiste un rischio seppure bassissimo di infezione nonostante la profilassi antibiotica. Altro evento indesiderato può essere la recidiva della rottura di cuffia: questa complicazione è naturalmente più frequente se la lesione era grande e se il tessuto tendineo era di scarsa qualità; spesso però anche quando si verifica le condizioni della spalla si mantengono accettabili. Cosa si può e cosa non si deve fare Se è stata ottenuta la riparazione, totale o parziale, della lesione di cuffia, allora occorre proteggere il tendine reinserito per il tempo necessario affinché si ristabilisca una robusta continuità tendine-osso. Questo processo biologico richiede alcuni mesi. Pertanto raccomandiamo l’utilizzo del tutore di spalla a tempo pieno, giorno e notte, per circa un mese durante il quale sono proibiti i movimenti soprattutto attivi della spalla. Dopo questo periodo di convalescenza “stretta” si inizia la fisioterapia, con la quale si esercita una graduale dolce mobilizzazione della spalla, prima passiva poi attiva. Se è disponibile, la idrochinesiterapia (ginnastica in acqua con l’assistenza del fisioterapista) agevola il recupero funzionale. A circa due mesi dall’intervento si possono praticare attività leggere, come la guida dell’auto. Per le attività più impegnative occorre aspettare circa quattro mesi dall’intervento. Se all’intervento è stata riscontrata una scarsa consistenza e resistenza del tessuto tendineo il chirurgo raccomanderà delle cautele da osservare a tempo indeterminato per ridurre il rischio di una nuova rottura. Nei casi in cui la lesione è risultata irreparabile, in sala operatoria sono stati effettuati solo i tempi complementari di “pulizia”. In questo caso è lecito aspettarsi un miglioramento del dolore ma non un recupero di forza. Vi è però almeno il vantaggio che non sarà necessario mantenere l’immobilità della spalla, per cui gli esercizi di mobilizzazione iniziano nei primi giorni dopo l’intervento.   Autori:  Dr. Enrico Guerra, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 15 Febbraio 2018.

L’intervento di protesi di gomito consiste nella sostituzione della superficie articolare danneggiata con materiali non biologici che ne riproducono la forma e la funzione. Cenni di anatomia L’articolazione del gomito è formata da 3 diverse articolazioni (fig.1) che insieme concorrono a determinare i movimenti di flesso-estensione e prono-supinazione, fondamentali per gestire al meglio i movimenti della mano nello spazio circostante. Quando è indicato un intervento di protesi Le situazioni cliniche nelle quali può rendersi necessario un intervento di protesi di gomito sono varie, tutte accomunate dalla presenza di un grave danno della superficie articolare.  Tra le malattie degenerative l’artrite reumatoide e l’artrosi, più spesso post-traumatica, sono le indicazioni più frequenti (fig.2). Altre possibili indicazioni sono le fratture recenti dell’omero distale o la pseudoartrosi (mancata consolidazione della frattura) in pazienti anziani con limitate richieste funzionali e con situazioni cliniche tali da rendere impossibile l’osteosintesi. Nei casi in cui il paziente sia impossibilitato a limitare l’uso del braccio operato (ad esempio, per malattie associate: necessità di deambulare con bastoni antibrachiali o di spingersi con la carrozzina) l’indicazione all’intervento di protesi di gomito deve essere attentamente valutata. Quando è contro-indicato un intervento di protesi L’intervento di protesi di gomito è contro-indicato in pazienti con artrosi ma di giovane età e con alte richieste funzionali. Vi è inoltre controindicazione alla protesi in pazienti con infezione attiva a livello sistemico o locale e con cicatrici retraenti nella regione del gomito per l’elevato rischio di necrosi cutanea. Quale protesi impiantare? Possiamo riconoscere 2 principali tipologie di impianto: 1) Protesi totale di gomito: riproduce la superficie articolare del gomito mediante due componenti, una omerale e l’altra ulnare (Fig. 3). L’accoppiamento tra le componenti protesiche che scorrono tra loro durante il movimento del gomito è metallo-polietilene. A seconda della presenza o meno di una cerniera -che crea un vincolo meccanico tra la componente omerale ed ulnare- le protesi totali di gomito si dividono in: con cerniera (linked): modelli che presentano una stabilità intrinseca e consentono un più ampio spettro di indicazioni (Fig. 3). Attualmente tali modelli sono i più comunemente utilizzati in Italia e Stati Uniti.                                                  senza cerniera (un-linked): modelli che affidano la stabilità alla ricostruzione capsulo-legamentosa e al buon bilanciamento delle parti molli, impiantabili solo in condizioni con ottima conservazione dell’osso e dei legamenti collaterali. 2) Emiartroprotesi omerale: prevede la sostituzione della sola estremità distale dell’omero con una protesi in metallo che ne riproduce la forma (Fig. 4) e che si deve bene adattare alla superficie ulnare e radiale contrapposta. Questo impianto di più recente introduzione trova indicazione tipicamente in fratture dell’omero distale pluriframmentarie con impossibilità alla sintesi, in pazienti anziani con discrete richieste funzionali, in cui una protesi totale richiederebbe delle restrizioni maggiori da parte del paziente.    Il ricovero Prima dell’intervento viene eseguita la visita da parte del medico anestesista, che illustra al paziente le differenti modalità di anestesia (loco-regionale, generale o combinata). La durata dell’operazione è variabile, nella maggior parte dei casi l’intervento dura circa 3 ore. La permanenza del paziente in sala operatoria è anche più lunga per i tempi necessari per la preparazione all’intervento e per il periodo di valutazione post-operatoria al termine dell’intervento stesso. Riabilitazione post-operatoria Dopo l’intervento è necessario rispettare un periodo di particolare cautela nell’utilizzo dell’arto operato, la cui durata viene stabilita caso per caso e durante il quale è prescritto l’uso di una gomitiera. A seconda del tipo di intervento (indicazione e tipo di protesi impiantata), della tecnica chirurgica utilizzata (tipologia dell’accesso chirurgico in relazione al muscolo tricipite) e delle condizioni della cute si valuta nel post-operatorio come posizionare il gomito con una valva in estensione o in flessione e quando iniziare la terapia riabilitativa. Dopo l’intervento di protesi di gomito il paziente viene istruito a eseguire esercizi di mobilizzazione auto-assistita del gomito in flesso-estensione e prono-supinazione con tempi e modi che variano da paziente a paziente. Per ridurre il numero di fallimenti degli impianti protesici di gomito è fondamentale che il paziente comprenda la necessità di proteggere la protesi, evitando attività faticose con l’arto operato. In particolare non devono essere sollevati oggetti superiori ai 5 kg di peso ed in caso di gesto ripetitivo il limite di peso consentito scende ad 1 kg. Nonostante tali raccomandazioni, i pazienti sono spesso tentati di disattendere le limitazioni imposte e utilizzano l’arto operato per attività troppo gravose: in un recente studio eseguito presso la Mayo Clinic (Rochester, MN-USA) è stato evidenziato come quasi il 95% dei pazienti con protesi di gomito esegua abitualmente almeno un’attività valutata come di intensità moderata (esempio giardinaggio) ed il 40% esegua almeno un’attività giudicata come pesante (utilizzo di stampelle, sollevare pesi gravosi o spalare la neve). Purtroppo il disattendere le limitazioni imposte aumenta notevolmente il rischio di complicazioni, in particolare la mobilizzazione (o scollamento dall’osso) della protesi e la più precoce usura del polietilene. Complicazioni Come in tutte le attività che svolgiamo quotidianamente (lavorare, fare sport, viaggiare…) anche durante o dopo gli interventi chirurgici possono verificarsi degli eventi avversi che prendono appunto il nome di complicazioni. Dopo un intervento di protesi di gomito le complicazioni possono essere di vario tipo. Tra le tante possibili, ricordiamo le più frequenti: Ematoma, ritardo di cicatrizzazione, deiscenza (ri-apertura) della ferita, infezione superficiale (2-3% dei casi). Tali situazioni possono guarire con immobilizzazione, medicazioni, terapia antibiotica o richiedere un intervento di pulizia e nuova sutura Infezione profonda (2,5-4% dei casi). Questo rischio, che esiste per tutti gli interventi nonostante la profilassi antibiotica, è più elevato e più temibile quando vengono applicati impianti artificiali, come un protesi di gomito. Inoltre al gomito questo rischio è più elevato per l’esilità degli strati di tessuto (muscolo e cute) che ricoprono la protesi. Può manifestarsi precocemente e con sintomatologia intensa (dolore, arrossamento, aumento di temperatura locale e generale); altre volte è un processo più subdolo che si manifesta a distanza di mesi o anche di anni. L’infezione richiede solitamente un nuovo intervento: in una minoranza dei casi in cui l’infezione è di recente insorgenza può avere successo una pulizia chirurgica senza rimozione della protesi; negli altri casi può rendersi necessario l’espianto della protesi con il posizionamento di uno spaziatore temporaneo addizionato con antibiotici, ed un eventuale successivo intervento di reimpainto protesico. In tutti i casi è necessaria una prolungata terapia antibiotica Paralisi di un nervo (2,5%: dato probabilmente sottostimato). Il danno al nervo, temporaneo o definitivo, può essere dovuto a stiramento o a lacerazione in seguito alle manovre necessarie per lussare l’articolazione e per impiantare la protesi. Negli impianti di protesi primari il nervo più comunemente interessato è il nervo ulnare, con una percentuale di sofferenza probabilmente maggiore rispetto a quella riportata in alcune casistiche; soprattutto negli interventi di revisione dell’impianto protesico anche il nervo radiale è a rischio di lesione. Frattura dell’omero o dell’ulna (1,8-3%). Rappresenta il cedimento dell’osso osteoporotico durante la preparazione o l’inserimento di una componente della protesi. Mobilizzazione asettica (5-20%). A distanza di anni dall’impianto, come per tutte le protesi, può verificarsi il problema della mobilizzazione, detta anche “scollamento”, cioè il distacco di una componente protesica dall’osso che la ospita. Possibili alternative all’intervento di protesi di gomito sono: in caso di pazienti con altre patologie associate e giudicati a rischio per l’intervento, in presenza di fattori di rischio generali o locali il trattamento conservativo, senza cioè eseguire l’intervento chirurgico, può essere il trattamento di scelta. Il paziente può essere aiutato a gestire il dolore con terapia medica o infiltratazioni locali e l’instabilità del gomito con l’utilizzo di tutori. artroplastica biologica: l’intervento consiste nell’interporre al posto della cartilagine gravemente usurata un tessuto - generalmente fascia lata o tendine di Achille omologo - stabilizzando temporaneamente l’articolazione con un fissatore esterno. L’intervento può essere gravato da un rischio relativamente alto di infezione e di instabilità del gomito. artrodesi omero-ulnare: consiste nella fusione dell’omero con l’ulna, bloccando definitivamente i movimenti del gomito. È un intervento complesso, di salvataggio, che può togliere il dolore ma a prezzo della completa e definitiva perdita di motilità dell’articolazione. In conclusione, i modelli protesici di terza generazione attualmente utilizzati, assieme al perfezionamento della tecnica chirurgica di impianto e al miglioramento delle capacità di gestione delle complicanze rendono l’intervento di protesi di gomito oggi più sicuro e affidabile rispetto al passato. Ciò nonostante la protesi di gomito rimane un intervento complesso da riservare a pazienti anziani che presentino dolore anche a riposo e con limitazioni delle funzioni quotidiane. In questa tipologia di pazienti la percentuale di successo dell’intervento di protesi di gomito si può ritenere pari alle protesi delle altre articolazioni maggiori (anca, ginocchio, spalla). Autori: Dr. Alessandro Marinelli e Dr. Enrico Guerra, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 2 Marzo 2018.

Premesse anatomiche L’articolazione della spalla (scapolo-omerale) è costituita dalla testa dell’omero, che ha la forma di una porzione di sfera, e dalla cavità glenoidea (o glena) della scapola, che ha forma vagamente ovale ed è poco profonda (fig. 1). Per il corretto funzionamento della spalla hanno un ruolo fondamentale i quattro muscoli e tendini della cuffia dei rotatori, che mantengono la testa omerale saldamente accostata e centrata sulla glena e forniscono la forza in rotazione interna ed esterna (fig.2) e il deltoide, un muscolo potente indispensabile per i movimenti di elevazione del braccio.   Quando è indicato un intervento di protesi Le situazioni nelle quali può rendersi necessario un intervento di protesi di spalla sono varie. La più frequente è l’artrosi, che comporta rispetto alla spalla normale (fig. 3) la perdita delle cartilagini di rivestimento con conseguente scomparsa dello spazio articolare tra omero e scapola, la deformazione delle superfici articolari e la formazione di escrescenze ossee dette osteofiti (fig. 4): a volte avviene spontaneamente con l'invecchiamento, altre volte è favorita e condizionata da danni precedenti all’articolazione, ad esempio traumi severi o le ripetute lussazioni di spalla. Una variante particolare di artrosi è quella che consegue a lesione massiva della cuffia dei rotatori, in cui l’omero risale verso l’alto perdendo la centrazione con la glena. Si parla di artropatia da lesione inveterata di cuffia (fig. 5). Poi vi sono le malattie reumatiche (fig. 6) come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica e altre; le necrosi della testa omerale (fig. 7), in cui una porzione della testa non riceve più apporto di sangue, degenera e si deforma (possono essere facilitate dall’uso di cortisonici e da varie altre condizioni); gli esiti di fratture mal consolidate (fig. 8) con deformazione dell’articolazione. Una situazione a parte è rappresentata da alcune fratture dell’omero prossimale in cui non vi è la possibilità di ricostruire un’articolazione funzionale e talora la soluzione corretta può essere l’impianto immediato di una protesi, ma queste non fanno parte della descrizione in corso. Vi è la giusta indicazione all’impianto di una protesi quando una delle malattie elencate porta ad un dolore intenso e mal controllabile e ad una perdita importante dei movimenti della spalla, per cui il paziente non è più in grado di svolgere le sue attività quotidiane. Dunque la decisione deve essere ponderata accuratamente: se l’articolazione è degenerata ma il dolore è scarso e il paziente riesce a fare comunque tutte le sue attività senza troppi disagi, probabilmente non è tempo di optare per una protesi. Quale protesi impiantare? Le soluzioni attualmente disponibili sono numerose. Una prima decisione da prendere è se occorra una protesi “totale”, con sostituzione di entrambi i versanti della articolazione (testa omerale e glena scapolare); oppure se sia sufficiente sostituire il solo versante omerale: in questo caso di parla tecnicamente di “emiartroplastica”. Vi sono infatti situazioni, come la necrosi dell’omero o fratture dell'omero prossimale, in cui la superficie glenoidea non è danneggiata e perciò non vi è necessità di sostituirla. Componente omerale – Il tipo di protesi più utilizzato è composto da uno stelo che fa presa nel terzo prossimale della diafisi omerale e da una calotta con superficie sferica. Per impiantare questa protesi si deve sezionare ed eliminare la testa dell’omero degenerata e poi “scavare” opportunamente il canale omerale per inserire stabilmente lo stelo (ad incastro o con cemento). L’esperienza con questi tipi di protesi cosiddette “anatomiche” risale agli anni ’50. Rappresentano tuttora il tipo di impianto più diffuso (fig. 9). Negli ultimi decenni sono state messe a punto delle componenti omerali più conservative e meno invasive. Questo significa togliere meno osso e riempire un tratto più breve dell’omero. Queste protesi più rispettose della struttura ossea sono le “protesi di rivestimento” e le “protesi emicefaliche” (ovvero “di metà testa”). Trovano indicazione quando il danno alla superficie articolare non è troppo esteso, l’omero prossimale non è deformato e la consistenza dell’osso è soddisfacente. Pertanto si impiantano in una fascia di età più giovanile rispetto alla media delle protesi. Una protesi di rivestimento è una sorta di calotta metallica che va appunto a rivestire la testa omerale dopo averla preparata con frese sferiche. Una protesi emicefalica si mette invece dopo avere resecato uno strato sottile della testa omerale ed è dotata di un breve fittone che non arriva a penetrare nel canale midollare. Queste protesi sono state ideate con lo scopo di sacrificare meno osso, quindi conservare uno “stock” osseo più abbondante per eventuali futuri reinterventi, ma si possono impiantare solo in una minoranza dei casi. Anche i materiali delle protesi stesse hanno subito una forte innovazione negli ultimi anni, con lo sviluppo di rivestimenti più biocompatibili e rispettosi del tessuto ospite, sia osseo che cartilagineo: gli steli sono maggiormente integrati da parte del tessuto osseo ospite, che letteralmente si “aggrappa” in maniera naturale alla componente protesica stabilizzandola permettendoci di non utilizzare il cemento per la fissazione, e le superfici di scorrimento sono più simili alla cartilagine articolare e quindi delicate su quest’ultima, come ad esempio il pirocarbonio. Componente glenoidea – Quando è degenerata anche la superficie articolare della scapola (la glena o glenoide), ai tre tipi di protesi omerali già visti – anatomica, di rivestimento, emicefalica – si accoppia una componente scapolare con superficie concava, che può essere composta da una base metallica (il “metal back”) su cui si incastra una sorta di scudo in polietilene (fig. 9 e 13); oppure può essere tutta in polietilene (fig. 12). Protesi inversa – Un altro modello di protesi totale che si è andato affermando negli anni più recenti e che merita un discorso a parte è la cosiddetta “protesi inversa” (fig. 14). Tale impianto porta questo nome perché le geometrie sono rovesciate rispetto all’articolazione naturale: alla scapola viene fissata una componente convessa, semisferica, mentre la superficie concava si trova sul versante dell’omero. Per ragioni biomeccaniche complesse questo sistema è indicato nei casi in cui  la funzione della cuffia dei rotatori è compromessa per lesione massiva irreparabile. In queste situazioni gli altri tipi di protesi non permetterebbero di recuperare un soddisfacente movimento attivo. Per la funzionalità della protesi inversa condizione indispensabile è che il deltoide sia efficiente. La protesi inversa è indicata in genere in pazienti non più giovani, la cui cuffia dei rotatori presenta una vasta lesione, o che magari è così degenerata da lasciare supporre che nel volgere di pochi anni andrà incontro a lesione massiva. Anche per le protesi di spalla utilizziamo le più moderne tecnologie di calcolo e di simulazione pre-operatoria al computer: prima dell'intervento le componenti protesiche o gli innesti ossei sono virtualmente posizionate sulla elaborazione delle immagini diagnostiche del paziente stesso, in modo da valutare con precisione eventuali criticità riscontrabili in corso di intervento chirurgico. Questo permette di ottenere sempre più maggior precisione, maggior durata e migliori risultati degli impianti protesici utilizzati. Il ricovero Quando si viene ricoverati di solito gli esami principali necessari per valutare la spalla (una TAC per lo studio delle strutture ossee, spesso anche una RMN per giudicare le condizioni della cuffia dei rotatori) sono stati già eseguiti e valutati nelle visite ambulatoriali. Vengono eseguiti esami del sangue e una visita dell’Anestesista, che illustra al paziente le modalità dell’anestesia (locoregionale, generale o mista). Se non emerge la necessità di ulteriori accertamenti si conferma la programmazione dell’intervento. La durata dell’operazione è variabile, comunque nella gran parte dei casi va da 90’ a 120’. La permanenza in sala operatoria comprende in più un tempo di preparazione preliminare, in genere di almeno un’ora, e un periodo di sorveglianza dopo la fine dell’intervento. Nelle ore successive all'intervento è generalmente consentito al paziente alzarsi da letto con adeguata assistenza. Solo dopo l’intervento si stabilisce come dovrà essere mobilizzata e riabilitata la spalla. Nella maggior parte dei casi per la protezione della spalla è sufficiente un tutore leggero con busta reggibraccio. Salvo situazioni particolari i movimenti più elementari dell’arto e anche della spalla possono essere iniziati nei primi giorni (portare la mano al viso, usare le posate, ecc.). La dimissione avviene quando le condizioni generali e gli esami del sangue risultano stabilizzati: in genere occorrono 4-5 giorni dopo l’intervento. Alla dimissione viene fissato l’appuntamento per il primo dei controlli in ambulatorio. Complicazioni Come in tutte le attività che svolgiamo quotidianamente (lavorare, fare sport, viaggiare…) anche durante o dopo gli interventi chirurgici possono verificarsi degli eventi avversi, che prendono appunto il nome di complicazioni. Dopo un intervento di protesi di spalla possono essere di vari tipi, fortunatamente sono eventi rari. Comprendono la formazione di ematomi (cioè raccolte di sangue nella spalla operata); paralisi di un nervo (quando avvengono sono quasi sempre conseguenti a stiramento e quindi transitorie), frattura dell’omero o della scapola (cedimento dell’osso osteoporotico durante la preparazione o l’inserimento di una componente della protesi). Come per tutti gli interventi, soprattutto quando includono l’applicazione di impianti artificiali, esiste un rischio di infezione nonostante la profilassi antibiotica. Altra possibile complicazione è l’instabilità dell’articolazione protesica, che può cioè lussarsi. A lunga distanza, come per tutte le protesi, può verificarsi il problema della mobilizzazione, cioè il distacco di una componente protesica dall’osso che la ospita. Questa evenienza è rara per le componenti omerali, più probabile per quelle glenoidee. Cosa si può e cosa non si deve fare Gli obiettivi che ci si pone quando si decide di mettere una protesi di spalla sono l’eliminazione del dolore (che si ottiene in più del 90% dei casi) e un miglioramento dei movimenti, la cui ampiezza è però variabile: ad esempio, un gesto come portare la mano a toccare la schiena dal basso è recuperabile solo in una minoranza dei casi. La condizione di partenza influenza fortemente il risultato funzionale che si può conseguire. In linea di massima si può dire che i risultati più brillanti si ottengono nelle necrosi circoscritte della testa omerale, mentre i meno soddisfacenti si hanno negli esiti di fratture. Con una protesi di spalla non si devono praticare (per tutta la vita) attività gravose, come spostare grossi pesi, usare utensili (ad esempio zappe, vanghe ecc.), fare sport che richiedono sforzi bruschi della spalla (tennis, golf…). Inoltre si deve accuratamente evitare il rischio di traumi e cadute, perché una eventuale frattura dell’osso in corrispondenza della protesi può rappresentare un problema molto complesso.   Autori:  Dr. Graziano Bettelli, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 6 Marzo 2018.

Anche se la protesizzazione di spalla è una pratica meno comune rispetto alla sostituzione del ginocchio o dell'anca, è altrettanto efficace nell’alleviare il dolore articolare.La chirurgia di sostituzione della spalla fu eseguita per la prima volta negli Stati Uniti negli anni '50 come trattamento per gravi fratture. Nel corso degli anni, la sostituzione articolare di spalla è stata utilizzata per molte altre condizioni dolorose. Oggi, secondo l'Agenzia per la Ricerca e la Qualità della Sanità ogni anno circa 53.000 persone negli Stati Uniti si sottopongono ad un intervento chirurgico di sostituzione di spalla.L’intervento di sostituzione protesica della spalla deve essere preso in considerazione solo quando tutti i trattamenti di tipo conservativo e riabilitativo sono falliti.L’articolazione della spalla è composta da tre ossa: l’omero, la scapola e la clavicola le quali a loro volta si uniscono a formare 2 distinte articolazioni: acromion-clavicolare e gleno-omerale. Le superfici articolari sono ricoperte da cartilagine, una sostanza liscia che protegge le ossa e consente loro di muoversi con facilità. Inoltre un migliore scorrimento delle superfici articolari è garantito dalla membrana sinoviale, la quale ricoprendo parte delle superfici articolari, produce un liquido in grado di lubrificare la cartilagine ed elimina quasi ogni attrito nella spalla. La stabilità e il sostegno dell’articolazione invece è garantita dai muscoli e dai tendini che circondano la spalla stessa.Il simultaneo lavoro di tutte queste strutture consente alla spalla di ruotare attraverso una maggiore gamma di movimento rispetto a qualsiasi altra articolazione del corpo.L’intervento chirurgico consiste nella sostituzione delle parti danneggiate della spalla che vengono rimosse e sostituite con componenti artificiali, chiamate protesi. Le opzioni di trattamento sono la sostituzione della testa dell'omero o la sostituzione della testa e della cavità concava che la accoglie, chiamata glenoide.IndicazioniDiverse sono le condizioni che possono causare dolore e disabilità di spalla portando i pazienti a considerare la chirurgia di sostituzione articolare. Osteoartrosi (malattia degenerativa articolare): Si tratta di un tipo di artrite "usurante" legato all'età. Di solito si verifica negli ultra-cinquantenni, ma in rari casi si può riscontrare anche in soggetti più giovani. È causata da un progressivo assottigliamento della cartilagine articolare la quale non riuscendo più a lavorare come “ammortizzatore articolare” permette lo sfregamento dei capi ossei l’uno contro. In questo modo, con il passare del tempo, l'articolazione diventa progressivamente rigida e dolorosa.Artrite reumatoide: Malattia a carattere reumatologico che determina l’infiammazione cronica della membrana sinoviale portando a danneggiamento della cartilagine articolare.L'artrite reumatoide è la forma più comune di un gruppo di disturbi denominato "artriti infiammatorie".Artrite post-traumatica: Forma di artrite conseguente ad un grave infortunio alla spalla. Le fratture osse o le lesioni tendinee e legamentose possono portare ad un rapido deterioramento della cartilagine articolare causando dolore e limitazione funzionale.Necrosi vascolare: La necrosi avascolare è una condizione dolorosa che si verifica quando l’apporto sanguigno all'osso viene interrotto cosi causando la morte delle cellule costituenti l’osso. Possibili cause che portano allo sviluppo di questa condizione sono: l'uso cronico di steroidi, la frattura grave della spalla, malattie ematologiche e l'abuso di alcol.Gravi fratture: Fratture trattate in modo scorretto possono portare a una progressiva deformazione dell’articolazione stessa.Fallimento di un precedente intervento di sostituzione articolare: Evento di sempre più comune riscontro negli ultimi anni, causato soprattutto da infezione o dislocazione dell'impianto. Quando si verifica, sarà necessario ricorrere ad una seconda operazione chiamata chirurgia di revisione.Sintomi e DiagnosiCi sono diversi motivi per cui il chirurgo ortopedico può raccomandare la sostituzione della spalla. Le persone che beneficiano dell’intervento chirurgico spesso hanno:grave dolore alla spalla che interferisce con le attività quotidiane, come il raggiungimento delle mensole alte dell’armadio, pettinarsi o lavarsi;dolore da moderato a grave durante il sonno;perdita dell’arco di movimento e/o debolezza della spalla;mancato miglioramento con altri trattamenti come farmaci antinfiammatori, iniezioni di cortisone o terapia fisica.Il medico di famiglia può indirizzarti a un chirurgo ortopedico per una valutazione approfondita, la quale è costituita da diversi componenti:Storia medica: il chirurgo ortopedico raccoglierà informazioni riguardo la salute generale focalizzando l’attenzione sull’entità del dolore e sulla limitazione nelle normali attività quotidiane.Esame fisico: valutando il movimento della spalla, la stabilità e la forza.Radiografie: esame che aiuta a determinare l'estensione del danno. Infatti possono dimostrare la perdita dello spazio articolare tra le ossa, l'appiattimento o l'irregolarità nella forma dell'osso o la presenza di calcificazioni tendinee.Altri esami: potranno essere inoltre necessari esami del sangue, una Risonanza Magnetica (RM) per la valutazione dei tessuti molli o una Tomografia Computerizzata (TC) per determinare la condizione dell'osso.Il chirurgo sulla base dei risultati dei vari test indicherà il miglior trattamento da eseguire per alleviare il dolore e migliorare la funzionalità prendendo in considerazione le varie tipologie di trattamento - inclusi farmaci, iniezioni, terapia fisica o altri tipi di intervento chirurgico.Trattamento chirurgicoEsistono diverse tipologie di protesi di spalla. Il chirurgo deve valutare ogni tipo di situazione prima di prendere qualunque decisione in modo tale da poter soddisfare appieno le esigenze di ogni singolo paziente.Protesi totale di spalla (fig. 7): la tipica sostituzione totale della spalla comporta la sostituzione delle superfici articolari con elementi protesici in metallo e polietilene. I componenti sono disponibili in diverse dimensioni e possono essere cementati o non. Qualora l'osso fosse di buona qualità, il chirurgo può scegliere di utilizzare una componente omerale non cementata (press-fit); se invece l'osso si presentasse usurato, la componente omerale può essere impiantata con cemento. Nella maggior parte dei casi, viene impiantata anche una componente glenoidea in plastica.Endoprotesi di spalla: a seconda della condizione della spalla, il chirurgo potrebbe sostituire solo la testa omerale. Questa procedura è chiamata emiartroplastica. In una emiartroplastica tradizionale, la testa omerale viene sostituita da una componente protesica metallica costituita da uno stelo sul quale viene adagiata una sfera, riproducendo cosi le normali componenti anatomiche. L’emiartroplastica viene consigliata quando la testa omerale è gravemente degenerata ma le restanti componenti articolari sono normali.Protesi di spalla di rivestimento o “emicefalica” (fig. 8): comporta la sostituzione della superficie articolare della testa omerale con una protesi a cappuccio senza stelo. Può essere un'opzione valida se (a) la superficie articolare glenoidea è intatta; (b) il collo o la testa omerale non presentano fratture; (c) in pazienti giovani o molto attivi, evitando così i rischi di usura e allentamento delle componenti che potrebbero verificarsi con le sostituzioni convenzionali totali di spalla. Inoltre data la sua natura più conservativa, la protesi emicefalica può essere più facile da convertire in protesi totale di spalla quando necessario.Protesi inversa di spalla (fig. 9): un’altra opzione è rappresentata dalla protesi inversa di spalla, indicata per soggetti che presentano: (a) cuffia dei rotatori gravemente lesionata con perdita della forza e dell’arco di movimento; (b) articolazione gravemente artrosica; (c) fallimento di un precedente intervento di protesi totale di spalla. Importante chiarire che per questi soggetti all’intervento può seguire persistenza del dolore e una non totale riacquisizione dell’arco di movimento, soprattutto in abduzione. Nella protesi inversa di spalla, le convessità e le concavità articolari vengono invertite. Ciò significa che una sfera di metallo viene fissata alla glena e una superficie concava sostituisce la testa omerale.Aspettative realisticheNon dovete sottoporvi ad intervento di protesi di spalla se non avete compreso perfettamente tutte le informazioni relative all'intervento chirurgico e soprattutto ai rischi e le complicanze.Un fattore importante nel decidere se sottoporsi o meno ad un intervento chirurgico di protesi di spalla è capire cosa questa procedura può e cosa non può fare. Più dell’80% delle persone sottoposte a protesi di spalla hanno sperimentato una notevole riduzione del dolore e un significativo miglioramento della capacità di eseguire attività comuni della vita quotidiana. Ma la protesi di spalla non vi permetterà di fare di più di quanto facevate prima di iniziare a soffrire di artrosi.Con l'uso e l'attività normale, lo spaziatore di plastica di ogni protesi di spalla comincia ad usurarsi. L'eccessiva attività può accelerare questa usura e può condurvi troppo presto all'intervento di revisione della vostra protesi perché si è mobilizzata o è diventata dolorosa. Pertanto, la maggior parte dei chirurghi sconsiglia di sollevare pesi superiori a 5-10 Kg o altri sport ad alto impatto per il resto della vita dopo l'intervento chirurgico.Le attività che potete fare a seguito di intervento di protesi della spalla comprendono passeggiate illimitate, nuoto, golf, guida, trekking leggero, bicicletta (no mountain bike o down-hill), ballo liscio e altri sport a basso impatto. Con le appropriate cautele, la protesi di spalla può durare per molti anni (15-20 anni).Possibili complicanze della chirurgiaSebbene i disegni e i materiali della protesi, così come le tecniche chirurgiche, continuino a migliorarsi, le componenti protesiche potrebbero usurarsi, allentarsi o dislocarsi. Eccessiva usura, allentamento o dislocazione potrebbero richiedere un intervento chirurgico supplementare (procedura di revisione).Il tasso di complicanze a seguito di protesi totale di spalla è del 6-7% (1). Complicazioni gravi, quali l'infezione della spalla, si verificano in meno del 2% dei pazienti. Le principali complicazioni mediche, come infarto o ictus si verificano anche meno frequentemente. Le malattie croniche (come il diabete) possono aumentare il rischio di complicanze. Anche se è raro, quando però si verificano, queste complicazioni possono prolungare o limitare il pieno recupero.Di seguito sono elencate le possibili complicanze:Infezione: L'infezione può verificarsi nella ferita o attorno alla protesi. Può accadere, durante l'ospedalizzazione oppure dopo, quando si va a casa. Può anche verificarsi dopo anni dall'intervento chirurgico. Infezioni localizzate nella zona della ferita sono generalmente trattate con antibiotici. Infezioni gravi o profonde possono richiedere altri interventi chirurgici fino alla rimozione della protesi. (2) Qualsiasi infezione nel vostro corpo anche distante dalla spalla, può diffondersi e arrivare fino alla vostra protesi.Problemi dell'impianto: Anche se i materiali, nonché le tecniche chirurgiche, continuano ad avanzare, le superfici impiantate possono logorare e le componenti della vostra protesi possono allentarsi e mobilizzarsi. Inoltre, occasionalmente possono svilupparsi aderenze cicatriziali, che potrebbero limitare il movimento, soprattutto in quei pazienti che avevano un movimento molto limitato già prima dell'intervento chirurgico.Dolore continuo: Un piccolo numero di pazienti continuano ad avere dolore dopo una protesi di spalla e in alcuni casi il motivo è difficile da individuare. Questa complicanza è rara e tuttavia la stragrande maggioranza dei pazienti riferiscono un'esperienza eccellente soprattutto di sollievo dal dolore a seguito di intervento di protesi di spalla.Lesioni neurovascolari: Durante l’intervento chirurgico si potrebbero lesionare le strutture nervose (o vascolari) limitrofe. Nel tempo, in base al grado di danno, queste lesioni potrebbero migliorare o recuperare completamente, cosi determinando deficit motorio e/o sensitivi più o meno diffusi.Preparazione all'intervento chirurgicoValutazione medica (prericovero). Se decidete di sottoporvi a intervento chirurgico di protesi della spalla, il Chirurgo ortopedico programmerà un esame fisico completo con l’anestesista (visita prericovero) diverse settimane prima dell'operazione. Questo è necessario per assicurarsi che siate abbastanza sani per affrontare l'intervento chirurgico e per completare il processo di recupero. Molti pazienti con patologie croniche, come le malattie cardiache, possono anche necessitare una valutazione di uno specialista, come un cardiologo, prima della chirurgia. Presso il nostro Reparto eseguirete questo prericovero (in regime ambulatoriale) circa un mese prima dell'intervento, quando farete una visita medica generale per valutare le vostre condizioni e correggere eventuali anomalie che possono aumentare i rischi collegati all'anestesia e all'intervento. Durante il prericovero potranno essere eseguite radiografie necessarie per pianificare l’intervento chirurgico.Test. Diversi test, come gli esami del sangue e delle urine, e un elettrocardiogramma, possono essere necessari per aiutare il Chirurgo ortopedico nel pianificare il vostro intervento chirurgico. Se siete allergici ai metalli dovete informare il Chirurgo ortopedico perché sarà necessario un impianto anallergico. Patch Test specifici per allergia ai metalli possono essere richiesti prima dell'intervento chirurgico.Farmaci. Informi il Chirurgo ortopedico e l’anestesista durante il prericovero circa i farmaci che sta assumendo. Lui vi dirà di quali farmaci dovrete interrompere l'assunzione e quali dovrete continuare a prendere prima dell'intervento chirurgico.Valutazione dei denti. Sebbene l'incidenza d’infezione dopo la protesi di spalla sia molto bassa, questa si può verificare se i batteri entrano nel flusso sanguigno. Per ridurre il rischio d’infezione, le principali procedure dentali (come estrazioni dentarie e lavoro periodontale) devono essere completate prima del vostro intervento chirurgico di protesi totale di spalla. Informate il vostro Chirurgo se avete ascessi cronici dentali.Esame delle urine. Le persone con una storia recente o di frequenti infezioni urinarie dovrebbero eseguire una valutazione urologica prima dell'intervento chirurgico. Gli uomini più anziani con malattia della prostata dovrebbero completare il trattamento richiesto per il loro problema urologico prima di intraprendere la chirurgia di protesi della spalla.Predisposizione della casa per il post-operatorioPer le prime settimane dopo la chirurgia, sarà difficile raggiungere scaffali alti e armadi. Prima di eseguire la chirurgia, bisogna assicurarsi di porre tutti gli elementi necessari alla normale vita quotidiana su scaffali bassi. Una volta tornati a casa dall'ospedale, per le prime settimane, sarà necessario un aiuto per svolgere le normali attività quotidiane come le medicazioni, andare in bagno e la pulizia personale. Se non si ha la possibilità di avere alcun sostegno a casa immediatamente dopo l'intervento chirurgico, potrebbe essere necessario un breve soggiorno in un centro di riabilitazione fino al raggiungimento dell’indipendenza.La degenza in repartoIl ricovero: è molto probabile che resterete in ospedale per diversi (5-7) giorni. Il ricoverò in ospedale avverrà il giorno prima o il giorno stesso dell’intervento. Una volta in reparto il paziente si sottoporrà alla visita anestesiologica. Il paziente, l’anestesista e il chirurgo discuteranno circa il tipo di anestesia da utilizzare che potrà essere generale (si dorme per l'intera operazione), regionale (viene anestetizzata solo la regione corporea da operare) o una combinazione di entrambe.Intervento chirurgico: la procedura di sostituzione protesica di spalla può durare da un minimo di 1 ora ad un massimo di 2/3 ore in base al tipo di paziente. La maggior parte dei pazienti è in grado di mangiare cibo solido e scendere dal letto il giorno dopo l'intervento chirurgico. La dimissione avverrà il primo, il secondo o il terzo giorno dopo l'intervento chirurgico.Gestione del dolore: dopo l'intervento chirurgico, sentirete un po’ di dolore, parte naturale del processo di guarigione. I medici e gli infermieri somministreranno farmaci in grado di alleviare il dolore come gli oppiacei, i farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e gli anestetici locali. Inoltre il medico potrà utilizzare una combinazione di questi farmaci per migliorare il dolore e ridurre al minimo la necessità di oppioidi. Ricorda che, sebbene gli oppioidi aiutino ad alleviare il dolore dopo l'intervento chirurgico, se somministrati ad alte dosi possono dare effetti collaterali come disturbi respiratori e dipendenza. È importante utilizzare gli oppioidi solo come indicato dal medico. La gestione del dolore è una parte importante del recupero.La vostra convalescenza a casaTutore: una volta lasciato l’ospedale, il braccio sarà accolto in un tutore che servirà da supporto e protezione per la spalla per le prime 2-4 settimane dopo l’intervento chirurgico.La cura della ferita chirurgica: avrete punti o graffette metalliche che corrono lungo la vostra ferita sulla parte anteriore della spalla. I punti o le graffette saranno rimossi circa 3 settimane dopo l'intervento chirurgico. È vietato fare la doccia o il bagno in acqua fino a quando i punti non sono stati rimossi e la ferita non è completamente chiusa ed asciutta. È possibile continuare a bendare la ferita per evitare l'irritazione da indumenti o calze elastiche anche dopo la desutura.Esercizi a casa: l'esercizio sarà una componente fondamentale della cura domestica, in particolare nelle prime settimane dopo l'intervento chirurgico. Seguire il piano di esercizio consegnato dal chirurgo al momento della dimissione aiuterà a riconquistare la forza in breve tempo. La maggior parte dei pazienti è in grado di svolgere attività semplici come mangiare, vestirsi e lavarsi entro 2-3 settimane dall'intervento. Dolore durante l’attività e di notte per diverse settimane sono comuni dopo l'intervento chirurgico.La guida su strada e l'inizio della fisioterapia vera e propria non sono consentiti prima di 4 settimane dall’intervento.Cose da fare e da non fareIl successo dell’intervento chirurgico dipenderà in gran parte da quanto verranno seguite le istruzioni date dal chirurgo al momento della dimissione. Ecco alcune cose da fare e altre da non fare una volta tornati a casa:Non usare il braccio per alzarsi dalla sedia in quanto richiede una forte contrazione dei muscoli.Seguire il programma di esercizi domestici prescritti dal chirurgo. Potrebbe essere necessario eseguire gli esercizi da 2 a 3 volte al giorno per un mese o più.Non esagerare! Se il dolore alla spalla era grave prima dell'intervento chirurgico, l'esperienza del movimento senza dolore potrebbe portare a fare più di quanto sia stato prescritto. L'uso precoce della spalla può causare gravi limitazioni in termini di movimento.Non sollevare qualcosa di più pesante di un bicchiere d'acqua per le prime 2 o 4 settimane dopo l'intervento chirurgico.Chiedere assistenza. Il vostro medico potrebbe essere in grado di consigliare un'agenzia o un centro di riabilitazione se non si dispone di supporto a casa.Non praticare sport di contatto o qualsiasi sollevamento di pesi ripetitivo dopo la sostituzione della spalla.Evitate di posizionare il braccio in una posizione estrema, durante le prime 6 settimane dopo l'intervento chirurgico.RisultatiLa vostra nuova spalla. Uno degli obiettivi della protesi di spalla è il miglioramento del movimento, ma il recupero del movimento completo è raro (1). Il movimento che avrà la vostra spalla dopo l'intervento chirurgico può essere previsto in base al movimento che avevate prima dell'intervento chirurgico (3,4). La maggior parte dei pazienti può aspettarsi di essere in grado di toccare con la mano la testa, la bocca e la natica.La maggior parte delle persone sente un po' di intorpidimento della pelle intorno alla ferita. Si può anche sentire un po' di rigidità, in particolare con l'attività di rotazione interna.La maggior parte delle persone avverte dei click del metallo e plastica quando la spalla ruota. Questo è normale. Queste differenze rispetto a una spalla non protesizzata spesso diminuiscono con il tempo e la maggior parte dei pazienti le trova tollerabili se confrontate con il dolore e le limitazioni funzionali prima dell'intervento chirurgico.La vostra nuova spalla può attivare i metal detector necessari per la sicurezza negli aeroporti e in alcuni edifici. Parlate con l'agente di sicurezza della vostra protesi se si attiva l'allarme.Come proteggere la vostra protesi di spalla. Dopo l'intervento chirurgico, assicuratevi di fare quanto segue:Partecipate a programmi regolari di esercizi leggeri per mantenere la giusta forza e la mobilità della vostra nuova spalla.Prendete precauzioni particolari per evitare cadute e infortuni.Assicuratevi che il vostro dentista sappia che avete una protesi di spalla. Dovrete assumere degli antibiotici prima della chirurgia dentale per il resto della vostra vita.Vedete il vostro Chirurgo ortopedico periodicamente per una visita e raggi X, di solito una volta all'anno.La durata della vostra protesi di spalla. Attualmente, oltre il 90% delle moderne protesi totali di spalla sta ancora funzionando bene 10 anni dopo l'intervento chirurgico e l’80% circa 20 anni dopo (5). Seguire le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico dopo l'intervento e avere cura di proteggere la protesi di spalla e la vostra salute generale sono importanti metodi per contribuire al successo finale del vostro intervento.BibliografiaBayona CEA1, Somerson JS2, Matsen FA 3rd3.The utility of international shoulder joint replacement registries and databases: a comparative analytic review of two hundred and sixty one thousand, four hundred and eighty four cases. Int Orthop. 2018 Feb;42(2):351-358.Marcheggiani Muccioli GM, Huri G, Grassi A, Roberti di Sarsina T, Carbone G, Guerra E, McFarland EG, Doral MN, Marcacci M, Zaffagnini S. Surgical treatment of infected shoulder arthroplasty. A systematic review. Int Orthop. 2017 Apr;41(4):823-830.Singh JA1, Sperling J, Buchbinder R, McMaken K. Surgery for shoulder osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10):CD008089. doi: 10.1002/14651858.CD008089.pub2.Flurin PH, Roche CP, Wright TW, Marczuk Y, Zuckerman JD. A Comparison and Correlation of Clinical Outcome Metrics in Anatomic and Reverse Total Shoulder Arthroplasty. Bull Hosp Jt Dis (2013). 2015 Dec;73 Suppl 1:S118-23.Papadonikolakis A1, Neradilek MB2, Matsen FA 3rd1. Failure of the glenoid component in anatomic total shoulder arthroplasty: a systematic review of the English-language literature between 2006 and 2012. J Bone Joint Surg Am. 2013 Dec 18;95(24):2205-12. Autori: Prof. Stefano Zaffagnini, Dr. Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, Dr.ssa Maria Pia Neri, Dr. Mirco Lo Presti, Dr. Alessandro Russo, Dr. Alessandro Di Martino, Dr. Alberto Grassi, Dr. Matteo Romagnoli, Dr. Massimiliano Mosca, Prof. Vittorio Vaccari, Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica II, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il: 26 Febbraio 2018.