L'agobiopsia percutanea è una procedura mininvasiva di radiologia interventistica che consente di ottenere, tramite un ago da biopsia introdotto sotto controllo TC e/o Ecografico, più campioni di tessuto da una lesione del sistema muscolo-scheletrico. Il tessuto prelevato serve per definire la natura dell'alterazione. Nell'approccio alla lesione bisogna tenere presenti diverse problematiche operative immediate (salvaguardia delle strutture nobili adiacenti, scelta della zona anatomopatologicamente più significativa, necessità tecniche per eseguire il prelievo, sede anatomica dell'alterazione, condizioni del paziente, ecc) e future (in particolare, scelta della via di approccio in funzione di un successivo trattamento chirurgico); per questo motivo riteniamo che l'agobiopsia debba essere eseguita nella stessa struttura ospedaliera che si prenderà carico del successivo trattamento del paziente. La procedura viene solitamente eseguita in anestesia locale con blanda sedazione generale, ma in casi più particolari o nel trattamento di pazienti pediatrici, vi è la possibilità di ricorrere a procedure in narcosi con il supporto anestesiologico, aumentando il confort e la sicurezza del paziente complesso. La procedura si effettua in regime di ricovero (day hospital-day surgery) ed il paziente viene dimesso in giornata dopo breve osservazione post-procedura. Il nostro istituto esegue più di 700 biopsie ECO-TC guidate /anno. Esami da eseguire L'agobiopsia si esegue dopo una stadiazione completa (Esame Radiografico, Tomografia Computerizzata e/o Risonanza Magnetica e Scintigrafia Scheletrica) che permette di ottenere tutte le informazioni di orientamento diagnostico sulla lesione e di pianificare al meglio la procedura agobioptica. Indicazioni L'agobiopsia è stata finora utilizzata a fini diagnostici soprattutto nel sospetto di lesioni infiammatorie (per confermare il sospetto e identificare il microrganismo patogeno) o neoplastiche (per confermare il sospetto), determinarne la natura (benigna o maligna) e l'istotipo, l'origine (primitiva o secondaria). L'esecuzione della biopsia è imprescindibile nel 'management' dei tumori muscolo-scheletrici, primitivi e secondari, nei quali consente di avere una diagnosi di certezza e un orientamento prognostico indispensabili per una corretta pianificazione terapeutica. Di recente questa procedura è utilizzata anche per valutare i fenomeni di osteointegrazione nei trapianti ossei, per identificare i recettori nelle metastasi da carcinoma mammario e pianificarne al meglio la terapia, per valutare il risultato della radio/chemioterapia. Controindicazioni Gli stati settici e soprattutto le importanti discrasie emorragiche costituiscono controindicazioni pressoché assolute all'esecuzione della procedura. Immagini Figura 1 - La scansione TC dimostra un evidente rimaneggiamento osteostrutturale di tipo misto del corpo e del peduncolo di Ds di L4 in una paziente di 57 anni. Figura 2 - I prelievo: la scansione TC dimostra l'esatto posizionamento della camicia introduttrice (8G) del set agobioptico e il corretto posizionamento dell'agobioptico (11 G) nel peduncolo. Figura 3 - II prelievo: dopo aver estratto la prima 'carota' di tessuto si procede al II prelievo attraverso la camicia introduttrice che resta in situ ma che è stata inclinata in senso cranio-caudale per ottenere un'altra 'carota'; la scansione TC dimostra la posizione adeguata dell'agobioptico prima della sua estrazione. Diagnosi: metastasi da adenocarcinoma mammario di grado 3. Autore: Dr. Marco Miceli, direttore della Struttura Complessa Radiologia diagnostica e interventistica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 7 giugno 2021.

Gli elastofibromi del dorso sono rari tumori benigni costituiti principalmente da tessuto connettivo elastico e fibroso. Queste formazioni si sviluppano in genere in sede sottoscapolare, ovvero nella regione del dorso compresa tra la scapola e la parete toracica e sono generalmente asintomatiche. Sebbene la causa esatta della genesi degli elastofibromi non sia stata completamente compresa, sembra esserci una correlazione con l'esercizio fisico che coinvolga il cingolo scapolo-omerale, il traumatismo cronico e/o la pressione continua esercitata sulla schiena. Frequentemente si presentano bilateralmente.Esami DiagnosticiLa diagnosi degli elastofibromi sottoscapolari del dorso si basa su una combinazione di esami clinici, imaging e, in casi selezionati, biopsie. Durante l'esame fisico, il medico potrebbe notare la presenza di una massa palpabile nel dorso del paziente, mobile, non dolente, che "scatta" con i movimenti in avanti della scapola. Gli esami di imaging, come la Tomografia Computerizzata (TC) o la Risonanza Magnetica (RM) (Figura 1),sono utilizzati per confermare la presenza della massa, valutarne le dimensioni e identificare eventuali coinvolgimenti dei tessuti circostanti. La biopsia può essere necessaria per confermare la natura benigna della lesione, qualora l'imaging ponga il sospetto di una massa neoplastica sarcomatosa.TrattamentoIn molti casi, gli elastofibromi del dorso non richiedono trattamento attivo, specialmente se sono di dimesioni limitate, asintomatici e/o non causano problemi funzionali. Tuttavia, quando la massa diventa voluminosa, sintomatica o causa disagio significativo, può essere considerata l'opzione chirurgica. L'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia generale e prevede la rimozione completa della lesione con una incisione sottoscapolare, cercando di preservare al massimo la funzionalità dei tessuti muscolari circostanti (Figura 2).Decorso post-operatorio e possibili complicanzeLa degenza media post-operatoria favorevole dura 4-5 giorni, nei quali si presta particolarmente attenzione al controllo del dolore. Le possibili complicanze di questo intervento chirurgico sono il sanguinamento, l'infezione del sito chirurgico e la formazione di un sieroma post-chirurgico. Le prime due sono evenienze abbastanza rare, mentre la formazione del sieroma post-chirurgico è relativamente frequente, soprattutto per elastofibromi particolarmente voluminosi; il sieroma può richiedere aspirazioni periodiche del liquido neoformato, analisi microbiologiche del liquido stesso ed antibioticoterapia.Non è raro dimettere il paziente con un drenaggio sottofasciale che potrà essere rimosso nei giorni successivi, una volta che le quantità di liquido drenato quotidiane lo consentano. Il paziente viene seguito in genere fino ad un mese dall'intervento chirurgico con controlli periodici e viene consigliata una visita chirurgica a tre mesi con una ecografia dei tessuti molli in regione scapolare.In conclusione, gli elastofibromi del dorso sono tumori benigni relativamente rari che richiedono un approccio personalizzato nella loro gestione. La diagnosi accurata attraverso esami clinici e di imaging, seguita da un trattamento chirurgico mirato quando necessario, migliora la qualità della vita dei pazienti affetti da questa condizione.Autore: Dr. Fabio Davoli, responsabile della Struttura Semplice Dipartimentale Chirurgia Generale e Toracica, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda revisionata il: 13 novembre 2023.

Le tecniche di correzione chirurgica della scoliosi per via posteriore si basano sull'applicazione di viti a livello delle vertebre coinvolte nella deformità e sull'uso di barre che, raccordandosi alle viti stesse, permettono la correzione della curva scoliotica mediante manovre di traslazione e di derotazione. Tali tecniche, che prevedono l’esposizione di tutto il segmento vertebrale coinvolto dalla deformità, permettono di ottenere una correzione immediatamente stabile per cui non è più necessario nella fase post-operatoria l'uso di busti. L'ampia esposizione del rachide di questi giovani pazienti determina significative perdite ematiche, uso di analgesici maggiori per diversi giorni, rischi infettivi e necessità di ricovero in terapia intensiva post-operatoria per le successive 24-48 ore e dimissione dopo 8-10 giorni senza alcuna contenzione ortesica. Nella nostra divisione ormai da circa 3 anni eseguiamo tale intervento mediante una tecnica innovativa che prevede l'esposizione di piccoli segmenti della curva e non di tutta la deformità. La tecnica, largamente utilizzata in curve scoliotiche lombari o toracolombari con buona riducibilità nei test in bending pre-operatori, prevede di eseguire piccole incisioni cutanee (4-5 cm) a livello di 2 o 3 zone "strategiche della deformità", attraverso le quali si applicano le viti e si eseguono le osteotomie che permettono sia la fusione successiva che la correzione. Successivamente attraverso una tecnica, da noi sviluppata, si procede all'inserimento della barra sottofasciale raccordando le zone precedentemente strumentate eseguendo le manovre di correzione. Le peculiarità di questa tecnica sono la riduzione dei tempi chirurgici di circa il 25%, la riduzione delle perdite ematiche di circa il 65%, la non necessità di ricovero in terapia intensiva bensì la sola osservazione per poche ore (da 3 a 5) in una "recovery room" situata nel blocco operatorio stesso e il successivo trasferimento in reparto di degenza ordinaria. Il giorno successivo i pazienti cominciano la fisioterapia, la rimozione del drenaggio e la deambulazione autonoma con dimissione al proprio domicilio in media dopo 4 giorni. Altri elementi peculiari di tale tecnica chirurgica sono la netta riduzione di infezioni post-operatorie e l'assenza di trasfusioni ematiche. Tale strategia correttiva si sta rilevando molto utile in questi ultimi mesi e crediamo possa, purtroppo, esserlo anche nei prossimi per via dello stravolgimento dell'organizzazione sanitaria legata all'emergenza COVID-19. Il nuovo assetto sanitario prevede, sempre più, la necessità di ridurre i tempi di ospedalizzazione, i giorni di occupazione dei posti di terapia intensiva, l'incidenza di infezione e i costi sanitari.  Il lockdown e la riduzione dei posti letto legata al distanziamento fisico sta determinando allungamenti notevoli delle nostre lista di attesa, tempi lunghi che possono far progredire in maniera drammatica alcuni tipi di deformità particolarmente evolutive. La possibilità quindi di un trattamento chirurgico meno invasivo, la conseguente riduzione dei tempi di sala operatoria e di ospedalizzazione ci permette di mantenere, anche in "tempi di pandemia", quasi invariato il numero degli interventi eseguiti ogni settimana.   Autore: Dr. Francesco Vommaro, Dirigente Medico della struttura complessa Chirurgia vertebrale, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata nel settembre 2020

La scoliosi idiopatica dell'adolescente compare poco prima dell’inizio dell’età puberale e può evolvere durante il periodo di sviluppo adolescenziale. Il periodo di massima evoluzione corrisponde solitamente al periodo di picco di velocità di crescita somatica.  In casi particolarmente severi, le curve scoliotiche raggiungono angoli di deviazione superiori ai 40-50° Cobb già prima del termine della maturità scheletrica, causando un’evidente deformazione del corpo, rendendo indicato l’intervento chirurgico già in età adolescenziale, con l’obiettivo di arrestare la progressione della scoliosi e di ottenere una soddisfacente correzione. L' intervento che tradizionalmente si propone in questi casi è l’artrodesi posteriore strumentata e prevede l’applicazione di impianti metallici (viti e barre), nelle vertebre che permettono di manipolare la colonna vertebrale e riportarla verso la sua posizione naturale. Nell’arco di 6-12 mesi dall’intervento, le vertebre strumentate si fondono tra di loro grazie alla formazione di un callo osseo che rende il costrutto stabile nel tempo.   Negli ultimi anni, grazie all’evoluzione delle tecniche chirurgiche e alle innovazioni fornite dalla ricerca scientifica, si è assistito ad una progressiva riduzione dei tempi chirurgici e soprattutto della durata di ricovero dei nostri giovani pazienti. Siamo riusciti a velocizzare in maniera drastica i tempi di ripresa post-operatoria, a trattare il dolore in maniera più efficace e ridurre i rischi di complicazioni derivanti dalla lunga permanenza in ospedale, grazie ad un protocollo definito Fast Track o ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Innanzitutto, già prima dell’intervento, il paziente e i familiari vengono informati sulla procedura chirurgica ed istruiti sul percorso post-operatorio dal personale medico, infermieristico e fisioterapico, cercando di utilizzare termini comunemente comprensibili per facilitare la collaborazione tra il paziente e le figure professionali ospedaliere. Al paziente e la sua famiglia viene esposto un percorso ospedaliero standardizzato che ogni giorno prevede determinati passaggi e obiettivi da raggiungere. Gli adolescenti devono essere consapevoli che la determinazione e un elevato grado di coinvolgimento da parte loro influisce positivamente tutto il percorso terapeutico. Il giorno prima dell’intervento si somministrano medicinali preparativi per la modulazione della soglia del dolore neuropatico e per la stimolazione della funzionalità intestinale per ridurre il rischio di complicazioni intestinali che frequentemente si manifestano nella chirurgia della scoliosi in quanto la trazione correttiva sulla colonna e la somministrazione di vari medicinali durante e dopo l’intervento possono rallentare la normale peristalsi intestinale. Durante l’intervento, viene effettuata un’anestesia bilanciata specifica per ogni paziente, con medicinali capaci di ridurre significativamente le perdite ematiche e la necessità di trasfusioni. Peraltro, il recupero e re-integro delle perdite ematiche intraoperatorie aiuta ulteriormente a ridurre la necessità di trasfusioni. Nonostante l’incremento dell’invasività delle tecniche chirurgiche negli ultimi anni, in termini di quantità di impianti applicati e di osteotomie vertebrali effettuate per ottenere correzioni sempre maggiori, stiamo assistendo ad una continua riduzione della durata degli interventi stessi, delle perdite ematiche e della necessità di trasfusioni.  Per ridurre ulteriormente le perdite ematiche, al termine della procedura chirurgica viene posizionato un drenaggio ematico superficiale che viene rimosso già il giorno dopo l’intervento, a differenza dei drenaggi ematici profondi a permanenza di vari giorni che venivano applicati fino a pochi anni fa. Questa strategia deve essere adiuvata da un altro provvedimento fondamentale, ossia la non-somministrazione di medicinali antiaggreganti come le l’eparina, che a sua volta è resa possibile grazie alla mobilizzazione post-operatoria precoce. Al termine dell’intervento, vengono eseguite infiltrazioni del sito chirurgico con medicinali anestetici a lunga durata per un buon controllo immediato del dolore post-operatorio.  Al termine dell’intervento il paziente viene mantenuto in osservazione in una camera del risveglio per alcune ore (recovery-room), assistito da anestesisti e personale infermieristico dedicato, senza la necessità di essere trasferito in terapia intensiva. Già dalla sera dell'intervento gli adolescenti vengono mobilizzati e messi seduti o semi-seduti e sono invitati a cambiare fianco nel letto idealmente ogni 30-40 minuti. Il giorno dell'intervento, la terapia antidolorifica è costituita dalla somministrazione di morfina a dosaggio a orario automatizzato (grazie ad una pompa a rilascio periodico del farmaco), medicinali antinfiammatori e i già precedentemente citati modulatori del dolore neuropatico. Si somministrano inoltre medicinali capaci di ridurre nausea, vomito e giramenti di testa, che sono sensazioni frequentemente presenti dopo interventi di chirurgia maggiore e che generalmente migliorano spontaneamente dopo le prime 48 ore. Dopo 6 ore dall'intervento, l'adolescente inizia l'alimentazione con liquidi.  La mattina successiva al giorno dell'intervento, l'adolescente con l'aiuto dei fisioterapisti ed il sostegno dei familiari, viene alzato raggiungendo l'ortostatismo e la deambulazione, deve mantenere la posizione seduta per 1 ora complessiva nell'arco della giornata e inizia la rieducazione respiratoria mediante appositi presidi. Proprio questo programma di mobilizzazione precoce fa sì che non venga prescritta al paziente alcuna terapia antitromboembolica. Già dalla colazione, inizia l'alimentazione con cibi solidi con libertà di scegliere i pasti di proprio gradimento. Sempre in prima giornata post-operatoria vengono rimossi il drenaggio ematico e il catetere vescicale. Si sospende la terapia con morfina, passando a medicinali oppiacei più leggeri. In seconda giornata post-operatoria, il paziente incrementa la frequenza e la distanza deambulatoria, senza necessità di ausili ortopedici o di sostegno da altre persone. Gli antidolorifici vengono somministrati per bocca e non più per via endovenosa come nei giorni precedenti al fine di avvantaggiare la deambulazione e la mobilizzazione senza impaccio e ridurre l'assunzione totale di farmaci. Già da questa giornata il paziente può essere potenzialmente dimesso. In terza giornata post-operatoria il protocollo di gestione rimane invariato ed è questo il giorno di dimissioni più frequentemente rappresentato nella nostra casistica negli ultimi anni.  In conclusione, il protocollo di rapida ripresa post-operatoria ha come unico obiettivo il benessere dei nostri pazienti. Attraverso questo schema di gestione, gli adolescenti affetti da scoliosi hanno meno dolore, hanno un minor rischio di complicanze post-operatorie (ad esempio infezioni) grazie alla minore durata di ospedalizzazione e riescono a raggiungere una rapida ripresa funzionale con ritorno a scuola e alla normale vita di relazione nell'arco di pochi giorni. Autori: Dr. Konstantinos Martikos, Dr.ssa Lucrezia Leggi, Struttura Complessa Chirurgia vertebrale; Dr. Alessandro Ricci, Struttura Complessa Anestesia e terapia intensiva post-operatoria e del dolore Scheda informativa revisionata il 18 dicembre 2020

La sindrome faccettale è caratterizzata da lombalgia cronica, saltuariamente associata a irradiazione periferica, che si manifesta e/o esacerba alla estensione e alla flessione laterale del rachide. La sua patogenesi risiede nell'alterazione di una o più articolazioni posteriori del rachide lombare (articolazioni zigoapofisarie). L'esame radiografico può dimostrare alterazioni degenerative delle articolazioni posteriori, spesso importanti e diffuse a più livelli. L'esame di Tomografia Computerizzata (TC) può evidenziare anche alterazioni iniziali delle articolazioni posteriori, ma solo l'esame di Risonanza Magnetica (RM) dimostra la presenza di versamento articolare e/o di edema dei tessuti molli adiacenti che consentono di focalizzare l'attenzione sulla probabile sede algogena. Poiché il successo del trattamento con radiofrequenza (RF) si basa sulla precisa individuazione della zona di insorgenza del dolore, è indispensabile la corrispondenza tra la sede clinica del dolore (individuabile con buona approssimazione con l'esame clinico e la digitopressione mirata) e i dati radiologici (esame radiografico, TC e RM). Purtroppo, non sempre c'è corrispondenza certa; per questo motivo la procedura prevede inizialmente la puntura provocativa della o delle articolazioni posteriori 'sospette' al fine di evocare lo stesso dolore riferito in anamnesi dal paziente. Quando sono state definite la o le articolazioni posteriori da trattare, si procede, mediante radiofrequenza pulsata, al blocco selettivo della branca mediale del ramo posteriore del nervo lombare del livello individuato, di quello superiore e di quello inferiore. Il posizionamento dell'agoelettrodo da 20 G si effettua con estrema precisione con guida TC (si vedano le fig. 1, 2, 3 e 4) e viene confermato dal test di stimolazione. L'utilizzo della RF pulsata consente di 'bloccare' solo le fibre sensitive del nervo, evitando di ledere quelle motorie poiché alla punta dell'agoelettrodo, posizionata a qualche millimetro dal nervo, si raggiunge una temperatura di circa 42°. La procedura si effettua con iniziale anestesia infiltrativa locale nel punto di introduzione dell'agoelettrodo e, se necessario, modesta sedazione generale. Il trattamento consente di ridurre o annullare il dolore derivante dalle articolazioni posteriori e ha una durata variabile, solitamente intorno ai sei mesi. Non esistono controindicazioni specifiche se non quelle comuni a tutte le procedure interventistiche. Usualmente il paziente viene dimesso il giorno dopo l'effettuazione del trattamento. Immagini Figura 1 - Lo studio TC del rachide lombo-sacrale dimostra fenomeni degenerativi dell'articolazione posteriore di L4-5 a Ds. Figura 2 - La scansione TC dimostra il corretto posizionamento della punta dell'agoelettrodo (20G) (confermato anche dal test di stimolazione) in prossimità della branca mediale del ramo posteriore di L4. Figura 3 - La scansione TC dimostra il corretto posizionamento della punta dell'agoelettrodo (20G) (confermato anche dal test di stimolazione) in prossimità della branca mediale del ramo posteriore di L3. Figura 4 - La scansione TC dimostra il corretto posizionamento della punta dell'agoelettrodo (20G) (confermato anche dal test di stimolazione) in prossimità della branca mediale del ramo posteriore di L5. Autore: Dr. Marco Miceli, direttore della Struttura Complessa Radiologia diagnostica e interventistica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 7 giugno 2021.

La scoliosi è la più comune deformità della colonna vertebrale in accrescimento. Nel visitare i pazienti in accrescimento con asimmetrie del tronco lievi, sono stati distinti gli atteggiamenti scoliotici posturali che non necessitano di alcun trattamento (troppo spesso oggetto di costose prescrizioni per le famiglie o per la collettività) e che devono essere soltanto controllati a distanza, dalla scoliosi strutturata evolutiva propriamente detta, che è una deformità laterale e permanente della colonna vertebrale associata a fenomeni di rotazione e deformità cuneiforme dei corpi vertebrali che il paziente non può correggere volontariamente. Le curve scoliotiche lievi, osservate intorno al periodo della pubertà con scarsa rotazione sono state invitate ad un controllo evolutivo clinico ed RX a 4 mesi di distanza senza alcun trattamento. Il trattamento è stato iniziato solo in caso di dimostrato aggravamento al secondo controllo. Le scoliosi già diagnosticate come evolutive, sono state trattate mediante contenzione in corsetto ortopedico costruito su misura o in apparecchio gessato. Il corsetto ortopedico è stato prescritto, collaudato e controllato ogni tre mesi dall'inizio del trattamento fino al momento dello svezzamento ed è stato riservato a curve di entità media in pazienti con famiglie collaboranti. L'apparecchio gessato, confezionato in regime di day service, ha richiesto l'attivazione di un precorso clinico dedicato, in una stretta collaborazione tra il medico ortopedico e l'infermiere esperto di sala gessi. Il trattamento richiede la confezione di un apparecchio gessato da portare circa tre mesi. Il trattamento può essere effettuato dall'autunno fino all'estate, periodo nel quale è sostituito dal trattamento con corsetto. Questo trattamento ha il vantaggio di ottenere una massima correzione della curva, di modellare più efficacemente il gibbo e di aumentare la compliance al corsetto. Nelle curve scoliotiche di entità severa è stato organizzato il percorso chirurgico. L'intervento di correzione della scoliosi, oggi effettuato in pochi centri specializzati in Italia, permette di correggere deformità gravi la cui evoluzione può avere complicanze sulla funzionalità neurologica e cardiopolmonare, al prezzo di un intervento delicato, lungo e non esente da rischi che richiede un forte impegno di tutta l'equipe ortopedica, anestesiologico-rianimatoria, infermieristica e riabilitativa. Caso 1: Scoliosi dorsale destra e lombare sinistra Femmina, 8 anni, scoliosi dorsale destra (a). Asimmetria del profilo delle scapole e dei fianchi (b) ed evidente gibbo dorsale destro (c). Trattamento con busto gessato in deflessione (d). Obiettiva riduzione del gibbo ai controlli successivi in particolare alla flessione anteriore del tronco (e) confermata dal controllo radiografico (f). Caso 2: Scoliosi idiopatica Femmina, 15 anni, scoliosi idiopatica. All'esame ispettivo si apprezza asimmetria dei fianchi, lo sbilanciamento delle spalle rispetto al bacino, la presenza del gibbo dorsale destro alla flessione anteriore del tronco (a). La radiografia mostra scoliosi toracica destra con compenso non strutturato lombare. Operata di artrodesi breve posteriore strumentata (b) con buon risultato estetico e funzionale. Si apprezza al controllo evolutivo buon bilanciamento della colonna vertebrale. Riduzione della deformità toracica da 53° a 20° secondo Cobb e della lombare da 37° a 18° secondo Cobb.   Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopedico Rizzoli Scheda revisionata il: 15 giugno 2015.

Le alterazioni regressive a carico delle articolazioni vertebrali possono essere considerate la normale evoluzione della colonna vertebrale che invecchia (a,b). Queste vanno pertanto attentamente correlate con i sintomi clinici allo scopo di proporre a ciascun paziente la migliore strategia di trattamento. Sia il canale vertebrale che ospita il midollo spinale e la cauda equina, sia i forami di coniugazione dai quali passano le radici spinali, durante l’invecchiamento vanno incontro ad una riduzione di volume a causa della riduzione di altezza del disco intervertebrale, della presenza di frammenti di nucleo polposo erniato, di osteofiti delle apofisi articolari (c). Queste alterazioni avvengono di norma molto lentamente, pertanto, le strutture nervose in genere si adattano e trovano un loro spazio. La colonna artrosica dell’anziano può essere anche del tutto asintomatica. La centralità del malato durante la valutazione clinica, lo studio attento dei sintomi, la loro intensità e durata, la eventuale presenza di fenomeni irritativi, compressivi o deficitari a carico delle radici spinali, hanno permesso di proporre al paziente una adeguata strategia di trattamento. I sintomi ad insorgenza acuta sono in genere dovuti a processi infiammatori che riducono ulteriormente (ma in modo rapido) il volume del canale vertebrale (d, e); questi anche se di intensità notevole in un rachide gravemente artrosico devono essere affrontati in ambito medico con un approccio multidisciplinare mediante prescrizione di farmaci e fisioterapia e all’invio presso l’ambulatorio di terapia del dolore gestito da anestesisti algologi. Il trattamento chirurgico è stato riservato ai pochi pazienti con gravi alterazioni regressive a livello della colonna vertebrale che fossero responsabili di restringimento (stenosi) del canale vertebrale o dei canali di coniungazione tale da dare un quadro di dolore resistente alle terapie per oltre 12 settimane consecutive, associato a perdita della forza di vario grado degli arti inferiori. In questi casi, un attento studio pre operatorio ha permesso di distinguere i quadri di compressione radicolare da stenosi dei soli forami di coniungazione, dalle più complesse compressioni centrali. È stata valutata inoltre la presenza di scoliosi degenerativa (f) (con crollo asimmetrico del disco intervertebrale e chiusura del forame di coniugazione corrispondente) e l’eventuale presenza di disallineamento sul piano sagittale con la comparsa di spondilolistesi degenerativa. L’estensione della laminectomia, il numero di vertebre stabilizzate e l’eventuale artrodesi anteriore (g,h) sono stati decisi in base alla sintomatologia del paziente attentamente correlata con gli esami di imaging (radiografie sotto carico, RMN e TAC), considerando anche fattori accessori quali l’età, le capacità di sopportare un intervento in ipotensione controllata e le possibilità di recupero post operatorio. L’indicazione chirurgica è stata occasionalmente posta anche in presenza di sindromi da ernia del disco in pazienti non artrosici (i,l), qualora si fossero presentati all’osservazione in fase compressiva o deficitaria, o in fase irritativa qualora vi fosse una resistenza alla terapia conservativa.     La tecnica chirurgica adottata presso la Clinica II di Ortopedia e Traumatologia per il trattamento delle spondilolistesi è stata oggetto di studio ed è stata presentata come Scientific Exhibit alla American Accademy of Orthopaedic Surgeons 2015, tenutasi a Marzo a Las Vegas. Caso 1: Spondilolistesi L4-L5 degenerativa Maschio, 79 anni, spondilolistesi L4-L5 (cardiopatico 4 bypass). Operato 25 anni prima di discectomia L5-S1. Lombosciatalgia cronica aggravatasi negli ultimi 6 mesi e cluadicatio vertebrale con iniziale riduzione della forza. Il quadro radiografico e la risonanza mostrano una stenosi del canale a 2 livelli e la spondilolistesi L4-L5 (a). Operato di decompressione, riduzione dell’olistesi, artrodesi intersomatica e posterolaterale strumentata L3-L5 (b). Ottimo recupero funzionale a 4 mesi. Caso 2: Stenoinstabilità lombare Maschio, 64 anni, stenosi lombare. Da circa 10 anni lamenta lombalgia ingravescente con episodi di cruralgia e sciatalgia maggiore a sinistra. Ha eseguito cicli di terapia medica e fisica senza significativo beneficio. Ha eseguito indagini diagnostiche che hanno evidenziato quadro di stenosi del canale vertebrale in scoliosi degenerativa lombare (a). Operato di artrodesi posterolaterale strumentata L3-L5 e decompressione a sinistra (b). Caso 3: Stenosi lombare Femmina, 70 anni, stenosi lombare. Lombosciatalgia da 2 anni resistente alla terapia antalgica. Radicolopatia compressiva di L3 a sinistra con iniziale deficit di forza del quadricipite. La RMN dimostra una stenosi grave multilivello (a). L'intervento è consistito nella decompressione mediante laminectomia e rimozione del legamento giallo ossificato (b) e artrodesi L3-L5 (c), lo spazio L4-L5 è stato stabilizzato anche anteriormente. Ottimo il recupero funzionale della forza e miglioramento del dolore a 3 mesi.   Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopedico Rizzoli Scheda revisionata il: 15 giugno 2015.

L’ernia discale è una patologia abbastanza frequente che interessa la fascia di età tra i 30 e i 50 anni; la sede più frequente è quella lombare. È determinata dalla rottura focale dell’anulus fibrosus che “contiene” il nucleo polposo che solitamente fuoriesce in sede posteriore o laterale. Poiché importanti revisioni casistiche hanno dimostrato che anche i risultati a distanza del trattamento chirurgico non sono scevri da conseguenze, negli ultimi anni tali indicazioni si sono molto ristrette, essendo fondamentalmente riservate ai casi in cui sono presenti paresi/paralisi nervose o sindrome della cauda. Nel contempo sono state messe a punto altre terapie “mini-invasive” che con accesso percutaneo tendono a “ridurre” il volume discale o a “cicatrizzare” l’anulus fibrosus. Anche le tecniche mini-invasive sono però gravate da alcune complicanze, la più temibile delle quali è la spondilodiscite. La revisione epicritica di importanti casistiche, aldilà dei casi che prevedono un trattamento chirurgico spesso in urgenza, ha dimostrato che il trattamento conservativo dell’ernia discale, basato fondamentalmente sulla somministrazione di farmaci anti-infiammatori e miorilassanti, consente di superare l’episodio acuto che spesso resta unico. Solitamente la sintomatologia tende a ridursi spontaneamente dopo due/quattro mesi. Questo approccio principalmente “farmacologico” al trattamento dell’ernia discale ha però lo svantaggio di non risolvere rapidamente la sintomatologia dolorosa e la disabilità conseguente e di obbligare all’assunzione di farmaci per molti mesi. Per superare queste limitazioni e alla luce delle più recenti acquisizioni scientifiche che identificano nei fenomeni infiammatori locali la maggior responsabilità della sintomatologia causata dall’ernia discale, si tratta con approccio percutaneo solo l’epifenomeno infiammatorio senza “toccare” il disco. Questo approccio terapeutico consente di ottenere un risultato spesso immediato e definitivo sulla sintomatologia e di evitare le complicanze legate al trattamento del disco. Consapevoli della bontà di questo tipo di trattamento sintomatico dell’ernia discale, avvalorato dall’esperienza maturata presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli, abbiamo iniziato a trattare dal giugno 2008 con terapia loco-regionale gli episodi acuti, anche recidivanti, di ernia del disco con irritazione radicolare. Il trattamento loco-regionale percutaneo consente di ridurre il dolore rachideo e l’irritazione radicolare in oltre l’80% dei casi, restituendo il paziente alle normali attività quotidiane.   Il trattamento che noi pratichiamo prevede l’erogazione di radiofrequenza pulsata (RFP) e l’iniezione di cortisonico a lento rilascio. Con guida TC viene posizionato con accesso postero-laterale (per la sede toracica e lombare) o antero-laterale (per la sede cervicale) un ago da 22G (0,6mm) in prossimità del forame di coniugazione corrispondente; in questo ago, previa estrazione del mandrino, si inserisce coassialmente l’agoelettrodo; successivamente si posiziona sulla cute una piastra dispersiva per chiudere il circuito con il generatore di radiofrequenza. Si eroga quindi, previa stimolazione a 50 Hz, radiofrequenza pulsata a 2 Hz per sei/dieci minuti che consente di neuromodulare il ganglio della radice interessata. L'utilizzo della RFP consente di agire solo sulle fibre nocicettive del ganglio (evitando di ledere quelle motorie e sensitive) poiché alla punta dell'agoelettrodo, posizionata a qualche millimetro dal ganglio, si raggiunge una temperatura massima di 42° C.  Sempre attraverso lo stesso ago, dopo aver estratto l’agoelettrodo, si iniettano 2-4 ml di steroide a lento rilascio. Dopo qualche minuto si asporta l’ago, si medica il piccolo foro cutaneo di ingresso, si appone un cerotto medicato e si toglie la piastra dispersiva. Il paziente viene tenuto in osservazione per 1-2 ore e poi riprende le sue normali attività. Solitamente questa procedura viene eseguita monolateralmente ad un solo livello e dura complessivamente circa 30 minuti. Quando la sintomatologia è bilaterale o vi è il coinvolgimento di più radici è possibile eseguire il trattamento a più livelli nella stessa seduta. L’effettuazione di questa procedura di radiologia interventistica prevede una visita ambulatoriale di selezione/accettazione del paziente ed una visita ambulatoriale di controllo dopo almeno un mese. Solitamente per risolvere la sintomatologia è sufficiente un solo trattamento. Le controindicazioni pressoché assolute a questo trattamento sono le patologie da sanguinamento e le infezioni locali o generali. La presenza di pacemaker o device elettronici (se non sono temporaneamente disattivabili) consiglia di eseguire solo l’iniezione di steroide; l’esistenza di ipertensione e/o diabete induce a ridurre/evitare l’iniezione di steroide.   Autore: Dr. Marco Miceli, direttore della Struttura Complessa Radiologia diagnostica e interventistica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 7 giugno 2021.

Percutaneous vertebroplasty is a minimally-invasive therapeutic radiological procedure for the treatment of painful vertebral fractures due to osteoporosis and primary or secondary tumours.A third of all vertebral fractures are due to osteoporosis, which in Italy amount to 100,000 cases (a third of which produce severe vertebral pain). "Conventional" treatment involves long immobilization (30-60 days), combined analgesic therapy, with the risk of complications (thrombo-phlebitis or pneumonia).The first vertebroplasty was performed by Hervè Deramond in Amiens in 1984, due to an expanded angioma of the odontoid process. The operation consists of the percutaneous, CT-guided introduction of a needle of appropriate caliber through which, having reached the centre of the vertebral body, a few millilitres of cement is injected under arthroscopic control. The cement solidifies quickly and consolidates the vertebra almost immediately (Figures 1, 2 and 3). Percutaneous vertebroplasty is performed under local anesthesia.In 2002 38.000 vertebroplasties were performed in the United States, a 28% rise in comparison with the previous year.Indications The main indications are: Recent fracture due to osteoporosis, aching, unresponsive to the medical treatment Primary or secondary tumour responsible for pain (metastases, lymphomas, plasmocytomas, myelomas, angiomas, etc.).Side effects Sepsis Haemorrhagic dyscrasia Unstable fractures Posterior wall ruptureOsteoporotic fractures In osteoporotic fractures multiple vertebrae can be treated, at the most three in the same session. The choice of vertebra or vertebrae to treat is not based only on how they appear on radiographic examination; magnetic resonance also highlights vertebrae with intracancellous edema, a sign that fractures are recent; this finding has then to be correlated with the precise location of the pain reported by the patient (to do this it is useful to palpate for pain with the fingers).Most patients that have undergone this therapy have reported a reduction or resolution of the pain between the first hour and the 14th day, with a mean of 72 hours; this eliminates the need for wearing a corset, reduces or eliminates the assumption of analgesic drugs, and therefore improves the quality of life.Metastases In the vertebra involved by metastases vertebroplasty provides rapid stabilization and reduction/resolution of pain within 12-24h after treatment (radio- or chemotherapy achieve the objective of analgesia in 2-4 weeks) in 96-98% of cases, with significant improvement in the patient’s quality of life.Primary vertebral tumours (expansive Angioma, Myeloma, Plasmacytoma) As for metastases, vertebroplasty provided an immediate analgesic effect and the stabilization of the vertebra, thus avoiding the risk of its collapse. In conclusion, vertebroplasty appears to be a very effective procedure in the treatment of vertebral fracture due to osteoporosis and tumour.Figures