Generalità La malattia di Dupuytren è una patologia fibroproliferativa caratterizzata da un ispessimento e conseguente retrazione dell’aponeurosi palmare e delle sue estensioni digitali (fig. 1). Colpisce prevalentemente in soggetti di sesso maschile dopo i 40 anni e la sua frequenza aumenta con l’età. Si manifesta con la formazione di noduli e cordoni non dolenti al palmo della mano che possono portare ad una progressiva e permanente contrattura in flessione delle dita (fig.2). L’andamento della malattia è, però, estremamente variabile tra soggetto e soggetto, mostrando talora un decorso molto lento oppure molto rapido, alternando periodi di recrudescenza e stabilizzazione. Le dita maggiormente coinvolte sono l’anulare e il mignolo nel 70-80% dei casi, ma possono essere colpite tutte le dita. L’etiologia della malattia è tuttora sconosciuta, anche se diversi studi hanno messo in evidenza il ruolo di una componente genetica. In tale contesto genetico, è verosimile che lavori manuali pesanti, traumi o microtraumatismi ripetuti possano favorire l’insorgenza della malattia. Diagnosi La diagnosi è clinica: la presenza di noduli sottocutanei e cordoni fibrosi al palmo della mano, associati o meno alla deformità in flessione delle dita sono segni caratteristici della malattia. Uno dei test clinici più usati ed utile a guidare il trattamento è il table top test: si chiede al paziente di poggiare il palmo della mano su una superficie piana, se sono presenti retrazioni, il paziente non sarà in grado di far aderire completamente il palmo della mano alla superficie. Nei casi dubbi è giustificata l’esecuzione di un’ecografia per la conferma diagnostica. Trattamento Il trattamento di elezione per il morbo di Dupuytren è l’intervento chirurgico di aponeurectomia (asportazione noduli e cordoni patologici). Il trattamento conservativo (fisioterapia, utilizzo di tutori, laser terapia, infiltrazioni) non risulta efficace nel risolvere la patologia, né nel ritardarne il decorso. L’intervento chirurgico è indicato nel momento in cui la contrattura del dito interferisce significativamente con lo svolgimento delle attività quotidiane e lavorative. L’intervento di aponeurectomia consiste nell’asportare, parzialmente o complessivamente, la fascia palmare con lo scopo di recuperare l’estensione delle dita coinvolte dalla malattia. La procedura viene eseguita in regime ambulatoriale con una nuova tecnica anestesiologica (WALANT “Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet”) eseguita dallo stesso chirurgo. Spesso in fase di chiusura della cute può rendersi necessario eseguire una plastica di allungamento a “Z” della cute stessa per compensare la retrazione che si è instaurata nel tempo. Nel post-operatorio il paziente sarà istruito ad eseguire esercizi in flessoestensione delle dita e a mantenere un tutore in estensione di notte per i 3 mesi successivi all’intervento. In alcuni casi selezionati è possibile eseguire procedure alternative. Fino al settembre 2019 era disponibile il trattamento mediante iniezione di Collagenasi di Clostridium histolyticum. Attualmente, a seguito del ritiro dal mercato del farmaco, può essere eseguita cordotomia percutanea con ago. Caso clinico Uomo, 52 anni, destrimane, lavoratore manuale. Il paziente riferiva difficoltà ed impaccio nelle normali attività quotidiane (es. lavarsi il viso, indossare i guanti etc). Alla visita si rilevava contrattura in flessione della metacarpo-falangea del IV dito di circa 45°. Il paziente è stato sottoposto ad intervento di aponeurectomia con completa estensione del dito e precoce ripresa funzionale.   Scheda revisionata nel marzo 2022

Generalità La sindrome del tunnel carpale è la neuropatia periferica più nota e frequente. Essa è dovuta alla compressione del nervo mediano all’interno del canale, o tunnel, carpale. Il canale carpale è una struttura anatomica costituita dalle ossa carpali e dal legamento trasverso del carpo (o retinacolo dei flessori). All’interno del canale carpale decorrono i nove tendini dei flessori delle dita e, superiormente rispetto ad essi, il nervo mediano. La patologia è causata da un aumento della pressione all’interno del canale carpale che si riflette direttamente sul nervo, causandone lo schiacciamento e la sofferenza. Si ritiene che l’origine sia multifattoriale, associata a fattori di rischio genetici, sociali, ambientali e occupazionali. Le forme secondarie possono derivare da lesioni del canale carpale (quali tumori, tessuto sinoviale ipertrofico, anomalie anatomiche causate da precedenti traumi), patologie metaboliche e reumatiche. Anche la gravidanza e i cambiamenti ormonali che ne conseguono possono essere un fattore scatenante. La sindrome del tunnel carpale ha una prevalenza tra il 3% e il 5% nella popolazione generale, con picchi fino all’8% nella popolazione attiva e risulta più frequente nel sesso femminile. Il 60-70% dei soggetti colpiti dalla patologia presenterà sintomi anche all’arto controlaterale; qualora monolaterale la sindrome si presenterà più spesso all’arto dominante. Clinica Nella fase iniziale della sindrome del tunnel carpale possono essere presenti diversi sintomi che coinvolgono le prime tre dita della mano (pollice, indice e medio). Generalmente il paziente lamenta dolore, alterazioni della sensibilità come intorpidimento, formicolii e bruciori. I sintomi si presentano soprattutto alla notte, causando frequenti risvegli e necessità di scuotere e agitare la mano per farli recedere. Al mattino, in genere, persiste una sensazione di impaccio e rigidità della mano che tende a migliorare nel corso della giornata. Nelle fasi successive i sintomi diventano progressivamente più invalidanti e si presentano sempre più spesso anche di giorno, durante le attività manuali, specie se ripetitive. Nelle fasi terminali del processo si può arrivare alla completa perdita della sensibilità termica e dolorifica. Diagnosi La diagnosi di sindrome del tunnel carpale è, essenzialmente, clinica, confermata dalle indagini strumentali. All’ispezione è evidenziabile una ipotrofia della muscolatura alla base del pollice, fino a quadri di impossibilità all’esecuzione della pinza pollice-indice. Durante la visita vengono eseguiti alcuni test provocativi specifici che evocano la sintomatologia tipica (Test di DUrkan, test di Phalen e Phalen inverso, test di Tinel). La diagnosi clinica è supportata dall’utilizzo dell’elettromiografia ed elettroneurografia che possono confermare la lesione del nervo mediano, quantificare il grado di compressione, localizzarne l’origine a livello del tunnel carpale ed escludere altre cause di neuropatia. Anche l’ecografia fornisce informazioni utili, consentendo di rilevare l’ispessimento e la deformazione del nervo compresso al di sotto del legamento trasverso. Trattamento Nelle fasi iniziali viene preso in considerazione il trattamento conservativo, basato sull’applicazione topica di antinfiammatorio locale, l’utilizzo di un tutore di polso, terapie fisiche, in particolare la YAG laser-terapia e l’utilizzo di integratori a base di L-acetil-carnitina, acido alfa-lipoico e vitamine del gruppo B. In caso di sintomatologia particolarmente invalidante insorta da breve tempo è possibile eseguire un’infiltrazione con corticosteroidi, preferibilmente sotto controllo ecografico, all’interno del canale carpale. In caso di fallimento della terapia conservativa o qualora il deficit fosse severo già alla prima visita, si consiglia di eseguire l’intervento. L’intervento viene eseguito in anestesia locale senza laccio emostatico (tecnica WALANT – Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet). Attraverso una piccola incisione alla base del palmo della mano si esegue la sezione del “tetto” del canale carpale (legamento trasverso), liberando il nervo mediano. Suturata la cute si applica un bendaggio da mantenere i primi giorni. Da subito si invita il paziente ad utilizzare la mano per le piccole attività quotidiane (mangiare, vestirsi). Viene consegnato un protocollo riabilitativo comprendente semplici esercizi eseguibili autonomamente, rendendo, in genere, non necessario un trattamento riabilitativo fisioterapico assistito. Il primo sintomo a recedere sono le parestesie notturne. Nel post-operatorio si assiste inizialmente alla scomparsa delle parestesie alle dita, mentre, per il recupero della sensibilità fine, possono rendersi necessari diversi mesi. I tempi di recupero sono direttamente proporzionali alla gravità del deficit ed al tempo intercorso dalla comparsa della sintomatologia. Caso clinico Donna 68, casalinga (figura 3).  Da molti mesi avvertiva parestesie alle prime tre dita della mano destra. Per tale sintomatologia eseguiva cure mediche, fisiche ed infiltrazioni locali a base di corticosteroidi con parziale beneficio. Esame Obiettivo: ipoestesia alle prime tre dita e metà radiale del quarto, ipotrofia eminenza tenar, test di Durkan, Phalen, Phalen inverso e Tinel al carpo positivi. Ipoeccitabilità all’elettromiografia dei muscoli con diagnosi di compressione del nervo mediano al carpo di grado severo. In corso di intervento, dopo sezione del legamento trasverso, il nervo mediano appariva compresso, deformato a clessidra ed avvolto da tessuto infiammatorio, veniva eseguita cauta neurolisi con liberazione del nervo da abbondati aderenze fibrose e tessuto infiammatorio. A 5 mesi di distanza dall'intervento, scomparsa dei fenomeni irritativi, ma persistenza del deficit dei muscoli innervati dal nervo mediano, per quanto attenuato. Scheda revisionata il: 7 febbario 2022