Le deviazioni assiali di ginocchio si possono grossolanamente distinguere in due grandi categorie: valgismo (ginocchia a “X”) e varismo (ginocchia a “parentesi”) a seconda della direzione della deviazione. Un certo grado di varismo o di valgismo del ginocchio è considerato fisiologico durante l’età evolutiva. Un ginocchio varo è considerato entro certi limiti normale dai 12 ai 30 mesi circa mentre, in seguito, il ginocchio risulterà modicamente valgo sino ai 6-7 anni di età per poi solitamente correggersi autonomamente (Fig.1) In caso contrario, ovvero quando la deviazione assiale si presenta diversamente da questi periodi o risulti di entità elevata, sarà fondamentale una visita specialistica presso un Ortopedico esperto nella patologia Pediatrica che valuterà il grado di de-formità e stabilirà il giusto trattamento (conservativo o chirurgico). Qualora le deviazioni, idiopatiche o post-traumatiche, siano presenti in soggetti in crescita (in cui cioè è ancora presente attività della cartilagine di accrescimento o fisi) è possibile trattarle mediante un intervento chirurgico noto come epifisiodesi asim-metrica temporanea (Fig.2-3). Tale intervento sfrutta il potenziale di crescita residuo per “guidare” lo sviluppo favorendo la correzione del valgismo o del varismo. Ciò avviene mediante l’utilizzo di placchette lunghe pochi centimetri posizionate a cava-liere della/e fisi in grado di modulare l’accrescimento in tale sede. L’intervento pre-vede solo una piccola cicatrice, è descritta ampiamente una buona tollerabilità al do-lore grazie anche all’utilizzo di un’anestesia generale combinata con una loco-regionale del sito chirurgico. La dimissione è nei due giorni successivi all’intervento, nei quali il/la paziente è aiu-tato/a a riprendere la sua piena autonomia grazie alla riabilitazione operata dai fisiote-rapisti, mentre il pieno ritorno allo sport avviene nel giro di 35-60 giorni dall’intervento. La rimozione della/e placca/e verrà stabilita dall’Ortopedico attraverso le visite di controllo nel post-operatorio, in quanto dovrà essere attuata in base alla fase di cresci-ta e al grado di correzione.   La crescita guidata risulta essere indicata anche nel trattamento di deviazioni assiali secondarie a patologie congenite (es esostosi multiple ereditarie) o metaboliche. In questi casi, in genere, a causa dell’entità del difetto e del relativo impatto clinico la procedura viene eseguita più precocemente ed i tempi di correzione, legati al ritmo di crescita del paziente, risultano leggermente più lunghi (Fig. 4 a-b). Molto importante è distinguere particolari tipi di deviazioni assiali che rappresentano una manifestazione di quadri clinici più complessi. È questo il caso della malattia di Blount, patologia ad eziologia multifattoriale, che comporta varismo delle ginocchia. In questa condizione, spesso l’intervento di epifi-siodesi non è sufficiente per l’entità e la tridimensionalità del difetto assiale ed è al contrario necessario un intervento di osteotomia per correggere la deformità. Attualmente, l’utilizzo della pianificazione computerizzata eseguita su uno studio TC della deformità, ha permesso attraverso tecniche di stampa 3D di ottimizzare la com-prensione della deformità ed ottimizzare il trattamento, migliorandone precisione e tempi chirurgici grazie anche all’utilizzo di guide di taglio anch’esse realizzate sulla pianificazione iniziale (Fig. 5 a-b-c-d)     Autori: Dott. G.L. Di Gennaro, G. Trisolino, G. Gallone, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 23 luglio2021.

La Displasia Congenita dell’Anca (DCA) è una malformazione congenita che porta gradualmente la testa del femore a dislocarsi dalla cavità acetabolare. È la più comune patologia ortopedica che si riscontra nei neonati, con una frequenza variabile tra i vari paesi; in Italia è stimata tra 0.1 e 0.7%, anche se è in aumento, considerando i flussi migratori. L’eziologia è multifattoriale e presenta numerosi fattori di rischio: genetico (carattere familiare, il sesso femminile è più colpito), anatomico (presentazione podalica alla nascita) e ambientali. La diagnostica della DCA si avvale di un accurato esame clinico, una ecografia delle anche e una radiografia del bacino. Tutte assieme permettono di valutare il grado di stabilità e maturazione dell’anca e quindi intraprendere il trattamento più adeguato. Durante l’esame clinico si valutano la simmetria delle pliche cutanee e glutee, l’ampiezza e la simmetria dell’abduzione delle anche e la presenza di eventuali dismetrie tra le due gambe (test di Galeazzi). Si effettuano inoltre le due principali manovre indicative di instabilità: il test di Ortolani e il test di Barlow. Il primo evidenzia una testa del femore sublussata o dislocata poiché viene ridotta nell’acetabolo con un delicato movimento di abduzione dell’anca, è il test clinico più importante per sospettare la presenza della patologia. La seconda è una manovra durante la quale la testa del femore viene gentilmente addotta fino alla possibile lussazione.   Attraverso lo screening ecografico è possibile effettuare una classificazione della DCA, usando quella descritta da Graf. È importante effettuarlo dopo le 6 settimane di vita per escludere dal trattamento tutti i casi di “falsa positività” data da una instabilità fisiologica dei tessuti, e che tende a risolversi spontaneamente. La classificazione sec. Graf è basata sul calcolo dell’angolo ALFA e dell’angolo BETA, e distingue IV tipi di gravità crescente. La radiografia è un esame di secondo livello nello studio della DCA. È limitata allo studio dell’osso senza evidenziare i tessuti molli, per questo è riservata nei pazienti dai 4-6 mesi d’età, o che sono già in trattamento. Se non trattata correttamente, la DCA può esitare in una zoppia persistente con limitazione nelle normali attività quotidiane fino ad una artrosi precoce. Per questo una diagnosi precoce è necessaria affinché venga intrapreso il trattamento il più precocemente possibile. Il trattamento varia a seconda dell’età del paziente e alla gravità della DCA. Gli obiettivi da raggiungere nel trattamento sono tre: riduzione dell’epifisi femorale, contenzione della stessa e maturazione dell’anca. La presenza dell’epifisi femorale nella cavità acetabolare permette una corretta maturazione di entrambe le porzioni ossee, mantenendo la sfericità femorale e permettendo lo sviluppo delle strutture osteo-cartilaginee acetabolari.   Nei primi mesi di vita, è indicato l’uso di divaricatori che permettono una corretta maturazione mutuale di femore e acetabolo. Ne esistono di diversi tipi: i tutori dinamici, che permettono minimi movimenti dell’anca anche a tutore indossato, trovano indicazione nei casi più lievi e nei pazienti più piccoli. Nei quadri più severi o in pazienti più grandi, è consigliato l’uso di tutori statici. In entrambi i casi, è importante che siano adeguatamente posizionati, e mantenuti per il tempo necessario, in relazione alle caratteristiche della DCA. Nei quadri di maggior displasia, la contenzione con divaricatori non è la soluzione definitiva. La centrazione viene ottenuta attraverso il confezionamento di gessi pelvi-podalici modellati in anestesia generale, preceduti o meno da una trazione progressiva dell’arto inferiore. Quest’ultima, riservata soprattutto ai casi di Lussazione dell’Anca (LCA), è eseguita in ambiente ospedaliero sotto uno stretto controllo medico-infermieristico. In rari casi, anche con il confezionamento di un gesso, la riduzione non è ottenuta, ad indicare la presenza di ingombri fisici che ne impediscono la riduzione. L’unico modo per ripristinare la congruenza articolare è rimuoverli con un intervento chirurgico mirato. A seguito l’immobilizzazione in gesso permette la formazione di una cicatrice resistente, mantenendo in sede i capi articolari. Il trattamento conservativo non è valido in tutti i casi. Si è riscontrata una minor percentuale di successo se effettuata in pazienti più grandi (a partire dai 2 anni) o in quadri secondari (paralisi cerebrali, artrogriposi, cromosomopatie, etc). In questi casi si ricorre a soluzioni chirurgiche che associano tempi sui tessuti molli e sulle strutture ossee. Vengono per cui presi in considerazione osteotomie femorali o di bacino, acetabuloplastiche per migliorare la continenza acetabolare, tenotomie degli adduttori e ritensionamento capsulare. BIBLIOGRAFIA 1.    Agostiniani, R., Atti, G., Bonforte, S., Casini, C., Cirillo, M., De Pellegrin, M., ... & Vezzali, N. (2020). Recommendations for early diagnosis of Developmental Dysplasia of the Hip (DDH): working group intersociety consensus document. Italian Journal of Pediatrics, 46(1), 1-7. 2.    Shaw, Brian A., and Lee S. Segal. "Evaluation and referral for developmental dysplasia of the hip in infants." Pediatrics 138.6 (2016). 3.    Barrera, Christian A., et al. "Imaging of developmental dysplasia of the hip: ultrasound, radiography and magnetic resonance imaging." Pediatric radiology 49.12 (2019): 1652-1668. 4.    Alves, C., Truong, W. H., Thompson, M. V., Suryavanshi, J. R., Penny, C. L., Do, H. T., & Dodwell, E. R. (2018). Diagnostic and treatment preferences for developmental dysplasia of the hip: a survey of EPOS and POSNA members. Journal of children's orthopaedics, 12(3), 236-244. 5.    Vaquero-Picado, A., González-Morán, G., Garay, E. G., & Moraleda, L. (2019). Developmental dysplasia of the hip: update of management. EFORT open reviews, 4(9), 548-556. 6.    American Academy of Orthopaedic Surgeons. Detection and nonoperative management of pediatric developmental dysplasia of the hip in infants up to six months of age: evidence-based clinical practice guideline. Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors; 2014.   Autori: Dott. G. Trisolino, Dott. D. Ferrari, Dott. A. Manca, Dott. S. Stallone, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 23 luglio 2021.

Si tratta di lesioni che si osservano nei bambini prima della saldatura della cartilagine di coniugazione e in cui la linea di separazione passa attraverso la cartilagine epifisaria per tutto il suo percorso  o parte di esso. In questo secondo caso si associa una frattura dell’epifisi cartilaginea o di un nucleo epifisario oppure della metafisi. Rappresentano circa il 20% di tutte le lesioni scheletriche del bambino e sono più frequenti (70%) nel sesso maschile per la maggiore attività fisica, specie nella seconda infanzia. Più spesso si verificano per trauma indiretto. I distacchi epifisari vengono classificati in puri e misti a seconda che vi sia coinvolgimento anche della metafisi o del nucleo epifisario. La classificazione più utilizzata nella pratica clinica quotidiana è quella di Salter-Harris che suddivide i distacchi in 5 tipi.   Tipo 1: puro completo – in genere la consolidazione è rapida e non vi sono disturbi di accrescimento Tipo 2: più frequente in assoluto – oltre alla fisi è interessata obliquamente la metafisi – in genere la prognosi è buona Tipo 3: raro - interessa longitudinalmente la cartilagine di accrescimento e obliquamente l’epifisi – prognosi discreta Tipo 4: Interessata longitudinalmente la cartilagine di accrescimento e la metafisi coinvolgendo il nucleo epifisario ed interrompendo il periostio- prognosi più incerta Tipo 5: schiacciamento dello strato basale della cartilagine di accrescimento  con scarso spostamento (spesso diagnosi difficile ed errata) - Prognosi cattiva. Talvolta una precisa classificazione radiografica (specie in caso di scarso spostamento o in distacchi complessi) è complessa e si rende necessario un approfondimento diagnostico con RM.   Il trattamento nei distacchi senza spostamento prevede solo la tutela in apparecchio gessato. Nei distacchi con spostamento è invece necessaria una precoce riduzione con manovre delicate cercando di ottenere l’ottimale ripristino dell’anatomia epifisio-metafisaria. In alcuni casi va applicata trazione transcheletrica che sarà inglobata nell’apparecchio gessato. Nelle lesioni non riducibili si ricorre alla riduzione cruenta e alla sintesi di minima (i mezzi di sintesi, fili o viti, andranno rimossi precocemente).  In tutti i casi fondamentale risulta una buona riduzione ed adeguata immobilizzazione. La prognosi di queste lesioni è legata a molteplici fattori, in particolare: tipo di distacco; età del paziente e potenziale di rimodellamento residuo; tipo di trattamento e qualità della riduzione. In una certa percentuale di casi (specie in bambini più piccoli) si arriva a completa reintegrazione morfologica della zona della cartilagine epifisaria lesa. In adolescenza, in cui la cartilagine epifisaria si presenta molto più ristretta, la guarigione della soluzione di continuo può avvenire più facilmente con la formazione di callo osseo e con la precoce saldatura più o meno estesa della epifisi alla metafisi (episiodesi post-traumatica).   Autori: Dr. Diego Antonioli  e Dr. Leonardo Marchesini Reggiani, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 16 marzo 2021.

Gli elementi che caratterizzano un diverso approccio terapeutico nel bambino rispetto all'adulto sono costituiti della presenza della cartilagine di accrescimento e dalla diversa capacità di rimodellamento scheletrico variabile con l'età. Gli esiti che possono detereminarsi dipendono in gran parte dalla diversa risposta dei 2 fattori già menzionati. Principi generali da considerare nel trattamento delle fratture in età pediatrica sono: se possibile preferire il trattamento incruento a quello cruento; il trattamento incruento dovrà essere eseguito con manovre delicate; l'accrescimento scheletrico, in base all'età, compenserà gli errori di allineamento. Una deformità angolare che si aggravi con la crescita presuppone la contemporanea lesione di una cartilagine di accrescimento; qualsiasi lesione di una cartilagine di accrescimento si rende evidente non prima di un anno; le fratture di ossa lunghe spesso guariscono con lieve iperallungamento che si esaurisce dopo circa 18 mesi (fanno eccezioe le fratture ostetriche) da trattare sempre incruentemente con trazione per 15-20 giorni. Tipi di frattura in età pediatrica: Fratture di clavicola  Fratture di omero - Distacchi epifisari omero prossimale Fratture della diafasi omerale Fratture e distacchi del massiccio condiloideo dell'omero distale - Frattura sovracondiloidea Distacco dell'epitroclea Distacco del condilo omerale Fratture e distacchi epifisari del radio prossimale Lesione di Monteggia Fratture di avambraccio, fratture diafisarie Fratture del radio distale Distacchi epifisari del radio distale Fratture della diafisi femorale Fratture del femore distale Fratture di gamba Fratture di clavicola Il trattamento è sempre conservativo. Nel caso di frattura a “legno verde” è sufficiente applicare un bendaggio reggibraccio che blocchi i movimenti della spalla per 20-25 giorni. Nel casi di frattura scomposta è invece indicato un bendaggio a “otto” che mantenga i monconi di frattura in lieve trazione per 25-30 giorni. Torna su Fratture di omero - Distacchi epifisari omero prossimale Quando la scomposizione dei frammenti è parziale, il trattamento è conservativo e si può attuare mediante applicazione di bendaggio reggi-braccio, che blocchi completamente i movimenti della scapolo-omerale (stip-stop bloccato) per 25-30 giorni. Quando la scomposizione dei frammenti è completa, il trattamento è chirurgico con approccio deltroideo-pettorale, riduzione cruenta dei frammenti e osteosintesi mediante fili di Kirshner (percutanei o ripiegati sotto la cute) che incavigliano l'epifisi omerale. L'immobilizzazione anche in questo caso è attuata mediante bendaggio reggi-braccio per 25-30 giorni. In alcuni casi (in genere in pazienti <10 anni) è possibile eseguire in trattamento incruento realizzando una riduzione del distacco con applicazione di trazione trascheletrica e stabilizzando la riduzione ottenuta con gesso toraco-brachiale inglobante il filo di trazione da mantenere per 30-35 giorni. Torna su Fratture della diafasi omerale Le fratture oblique o spiroidi, non complicate da lesione dl nervo radiale sono trattate conservativamente mediante applicazione di gomitiera gessata. Qualora concomiti lesione nervosa è indicata l'esplorazione chirurgica con contemporanea riduzione e osteosintesi della frattura. Le fratture trasverse o modicamente oblique,   complicate e non, sono trattate chirurgicamente mediante osteosintesi a cielo chiuso con 1 o 2 chiodi endomidollari di Nancy, introdotti a livello della paletta omerale in senso disto-prossimale. Nei pazienti più piccoli visto il notevole potenziale plastico, l'applicazione di apparecchio gessato può trovare indicazione anche nelle fratture trasverse. Torna su Fratture e distacchi del massiccio condiloideo dell'omero distale - Frattura sovracondiloidea Nelle fratture composte o modicamente scomposte il trattamento è sempre conservativo con gomitiera gessata e adeguato monitoraggio radiografico. Nel caso di frattura trasversa, a 2 frammenti, con scarso spostamento dei monconi e nei pazienti più piccoli è indicato tentativo di riduzione incruenta della frattura, previo congruo periodo di trazione su balcanica. Ottenuta la riduzione, la frattura deve essere immobilizzata in apparecchio gessato toraco-brachiale. Nelle fratture scomposte con marcata componente rotatoria è possibile procedere dopo riduzione incruenta alla stabilizzazione con fili di Kirscher percutanei con configurazione incrociata o parallela a seconda del tipo e della sede della frattura. Nelle fratture con edema/tumefazione marcata del gomito (specie se vi è stata latenza temporale fra il momento del trauma e la presentazione in Pronto Soccorso), nel caso sia presente un deficit neurologico, in caso di insuccesso della manovra riduttiva (per interposizione di tessuto muscolare o periosteo o grave comminuzione della frattura) è indicata la riduzione cruenta con approccio laterale, postero-laterale o posteriore e sintesi mediante fili di Kirschner. In caso di potenziale lesione nervosa del nervo mediano o radiale o dei vasi omerali è necessario utilizzare un approccio antero-laterale con esplorazione chirurgica vascolo-nervosa. Per l'immobilizzazione post-operatoria è sufficiente una gomitera gessata con bendaggio reggibraccio. Successivamente in base all'evoluzione radiografica (callo di frattura) e alla stabilità dell'eventuale osteo-sintesi si deciderà se iniziare la mobilizzazione del gomito o proseguire con tutela  (valva rimovibile o nuovo apparecchio gessato). Le complicanze più comuni in questo tipo di fratture sono la deformità in varo/valgo da viziosa consolidazione o lesione della cartilagine di accrescimento, l'intollerenza o mobilizzazione di eventuali mezzi di sintesi (possibile necessità di rimozione precoce). Più rare sono la rigidità articolare (in particolare in flessione) e la formazione di ossificazioni eterotopiche. In genere si assiste al completo recupero di eventuali deficit neurologici a distanza di 3-6 mesi. Torna su Distacco dell'epitroclea Si accompagna spesso a lussazione del gomito. Quando la diastasi del frammento è minima è indicato il trattamento conservativo con l'avvertenza di controllare radiograficamente la lesione dopo 5-10-15-35 giorni. In caso di progressiva perdita di riduzione è necessario orientarsi verso la soluzione chirurgica. Negli altri casi (marcata diastasi o interposizione articolare omero-ulnare del frammento di epitroclea) l'indicazione è la riduzione cruenta con approccio mediale o postero-mediale, isolando il nervo ulnare, e la sintesi con fili di Kirschner o vite da piccoli frammenti. La tutela post-operatoria è realizzata con gomitiera gessata per 25 giorni. Le complicazioni più comuni in queste fratture sono la possibile deviazione in valgo del gomito, la neuropatia del nervo-ulnare, la rigidità articolare in flesso-estensione (in particolare dopo riduzione cruenta). Torna su Distacco del condilo omerale In questo caso, come nelle fratture sovra-intercondiloidee, la frattura interessa sia la rima articolare che la cartilagine coniugale. In caso di scomposizione è dunque indicata la riduzione cruenta. L'approccio è laterale o postero-laterale e sintesi con fili di 2/3 fili di Kirschner o vite in quanto il frammento distaccato è in genere piuttosto voluminoso. E' quindi confezionata gomitiera gessata da mantenere per 25 giorni. In questa tipologia di fratture/distacchi è fondamentale un monitoraggioclinico-radiografico del paziente nel tempo per valutare la comparsa di eventuali devizioni dell'asse o sofferenze vascolari del nucleo del condilo omerale. Torna su Fratture e distacchi epifisari del radio prossimale Il trattamento anche in questo caso varia in base alla scomposizione in traslazione-angolazione del frammento distaccato e al potenziale di rimodellamento scheletrico residuo. Le fratture composte o minimamente scomposte guariscono con buona restitutio e recupero funzionale dopo trattamento conservativo in apparecchio gessato. Nelle fratture maggiormente scomposte (angolazione >45-60°, traslazione del frammento prossimale >50%) sono necessarie la riduzione e l'eventuale sintesi. Molteplici sono i trattamenti possibili: riduzione con ausilio di fili di K. o chiodi di Steinmann percutanei, riduzione chiusa e sintesi con fili o chiodi endomidollari retrogradi e infine, in caso di insuccesso delle tecniche incruente, riduzione e sintesi a cielo aperto, cercando di preservare capsula e vascolarizzazione residue. Fra le complicanze, oltre alla necrosi avascolare, sono possibili pseudoartrosi, viziosa consolidazione, deformità in valgo, ossificazioni intra-articolari e sinostosi radio-ulnari prossimali. L’accorciamento radiale, solitamente modesto, il possibile allargamento della testa radiale e angolazioni della testa <20°,  non condizionano in genere il risultato funzionale. Torna su Lesione di Monteggia In questo caso si verifica una frattura della diafisi ulnare associata alla lussazione della testa radiale; in questa lesione l'elemento fondamentale per il successo del trattamento è una diagnosi tempestiva e la verifica meticolosa dei rapporti omero-radiali. Spesso, infatti, soprattutto nei pazienti più piccoli un mal-allineamento della testa radiale o una possibile deformità plastica dell’ulna possono rimanere radiograficamente misconosciuti. In genere se la manovra riduttiva ripristina la corretta lunghezza-asse ulnare si assite ud una contemporanea riduzione della testa radiale. In tal caso la scelta è di proseguire con il trattamento incruento con apparecchio gessato. Se tuttavia per le caratteristiche della frattura (rima obliqua, comminuzione) si verifica accorciamento ulnare oppure quando vi è interposizione di parti molli si rende necessaria la riduzione cruenta e sintesi della frattura e l'eventuale riduzione cruenta della testa radiale con accurata asportazione di tessuto capsulare interposto e ricostruzione/plastica del legamento anulare. Torna su Fratture di avambraccio, fratture diafisarie Rappresentano il 15% circa delle fratture di avambraccio. Nelle fratture incomplete (a “legno verde” e deformazioni plastica) il trattamento è incruento mediante applicazione di apparecchio gessato. Quando è presente un'angolazione >10° e nei pazienti di età superiore ai 10 anni è necessario correggere (ideale una lieve ipercorrezione) l'angolazione con delicata manovra riduttiva. Le fratture scomposte sono suddivise in base alla rima di frattura in oblique, trasverse e comminute. Il trattamento conservativo in queste fratture può essere molto impegnativo per la presenza di masse muscolari che esercitano forze angolari e di rotazione sui frammenti di frattura e per interposizione di tessuto periostale. Nei pazienti di età inefriore ai 10 anni le capacità di rimodellamento diafisarie permettono di tollerare un accorciamento di 1 cm, fino a 15° di angolazione e anche una completa perdita di contatto corticale. La tolleranza decresce per le fratture del terzo prossimale. Il trattamento elettivo è incruento mediante riduzione in narcosi finalizzate a ottenere un ripristino dell'asse e un affrontamento dei monconi del 50-70%. Il gesso viene rinnovato periodicamente per una immobilizzazione complessiva di 8-12 settimane. Il trattamento chirurgico viene riservato alle fratture esposte di 2°-3° grado, ai casi in cui la riduzione è inadeguata in relazione al potenziale di rimodellamento residuo, quando si verifica una perdita progressiva di riduzione in gesso (pattern di frattura più instabili), alle  rifratture. Nell'età pediatrica la sintesi viene realizzata tramite inchiodamento endomidollare con fili di Kirschner. In casi estremamente selezionati sono utilizzate placche e viti. Le complicanze più comuni nelle fratture scomposte sono: viziosa consolidazione; rigidità articolare in prono-supinazione; rifratture; lesioni vascolo-nervose Le complicanze più comuni nell'intervento di sintesi endomidollare sono: intolleranza per procidenza dei fili di Kirschner (possibile infezione superficiale); rare la mancata consolidazione e le sinostosi radio-ulnari. Torna su Fratture del radio distale Sono suddivise in:  fratture per compressione (a “pane di burro”): trattamento incruento con apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 3 settimane;  fratture a “legno verde”: trattate incruentemente con gesso brachio-metacarpale per 3-4 settimane e successiva valva-splint palmare per 2 settimane; fratture scomposte: il trattamento di prima scelta è quello incruento con riduzione (con o senza narcosi) e apparecchio gessato brachio-metacarpale per 4 settimane, sucessivamente sostituito da gesso antibrachio-metacarpale per ulteriori 2-3 settimane. Soprattutto nelle fratture più scomposte la frattura va controllata radiograficamente ogni settimana nelle prime 3 settimane per possibili perdite di riduzione in gesso. Nei pazienti >10 anni in genere sono accettabili angolazioni non superiori ai 10° (20° fra 5 e 10). I parametri angolari vanno tuttavia rapportati alla maturità scheletrica e non solo all'età anagrafica.  In caso di insuccesso del trattamento conservativo il trattamento chirurgico prevede la riduzione cruenta/incruenta e la sintesi con fili di Kirscher generamente percutanei e successivamente inglobati in apparecchio gessato. Torna su Distacchi epifisari del radio distale I distacchi epifisari più frequenti secondo la classificazione di Salter sono di tipo II con spostamento dorsale del frammento distale. Il trattamento è incruento con riduzione delicata e gesso brachio-metacarpale per 3 settimane. Analogmanete alle fratture del radio distale, in caso di interposizione di lembo periostale, in genere è necessaria la riduzione cruenta e sintesi con fili di Kirschner. Le complicazioni più comuni in questo tipo di lesioni sono la viziosa consolidazione e l'alterazione di crescita da lesione della fisi (accorciamento o angolazione progressiva). Torna su Fratture della diafisi femorale L'evoluzione e il trattamento di queste fratture sono condizionati dalle peculiarità anatomiche e fisiologiche dell'osso infantile. La presenza delle placche coniugali e la conseguente necessità di non danneggiarle può limitare le possibilità terapeutiche. Lo spiccato potere osteogenico favorisce la costante e rapida consolidazione: le pseudoartrosi sono rare e quasi sempre iatrogene. Anche le rigidità articolari sono infrequenti. Turbe dell'accrescimento sono possibili sia in difetto (per concomitante lesione della cartilagine di accrescimento ad esempio in distacco epifisario tipo Salter V) che in eccesso (iperllaungamento post-traumatico). Particolamente frequente è l'allungamento, probabimente dovuto al fatto che nelle fratture diafisarie l'iperemia locale conseguente ai processi riparativi si ripercuote sulle placche coniugali vicine che vengono stimolate per incremento dei processi metabolici. L'entità dell'allungamento varia a seconda della sede, età, tipo di frattura, delle manovre più o meno complesse messe in atto per ottenere la riduzione (gypsotomie, riduzioni ripetute) ed delle tecniche chirurgiche (maggiore accentuazione della ipemetria in caso di esteso scollamento periostale e nell'utilizzo di placche). L'autocorreggibilità dei mal-allinementi post-fratturativi nell'età pediatrica è un fenomeno ben conosciuto in traumatologia infantile. In linea di massima nei pazienti più piccoli sono tollerabili fino a 20-25° di angolazione sui due piani ortogonali, dislocazione ad latus con contatto dei monconi per almeno 1/3 e sovrapposizioni di 1,5 cm. I difetti di rotazione devono invece essere eliminati perchè non si correggono spontaneamente. Minore è l'età del paziente e più la frattura è prossima a cartilagini fertili, maggiore sarà l'autocorreggibilità. Il trattamento incruento rimane a nostro parere la prima scelta nella maggioranza dei casi. Nelle fratture scomposte in genere viene applicata trazione (a cerotto o transcheletrica) con successivo confezionamento di apparecchio gessato pelvi-podalico. Il trattamento cruento va invece riservato alle fratture esposte di 2°-3° grado, fratture irriducibili, instabili, pazienti oltre i 10 anni o in particolari condizioni (spina bifida, miopatie, politraumi), e infine nelle rifratture. La sintesi viene realizzata con chiodi endomidollari in titanio secondo la tecnica di Nancy. In casi selezionati viene utilizzata la fissazione esterna (fissatore monoassiale o circolare). Torna su Fratture del femore distale Sono distacchi epifisari meno frequenti rispetto ad altre sedi ma hanno maggiori conseguenze sull’accrescimento osseo per il potenziale di crescita della cartilagine di accrescimento del femore distale. Possono quindi essere responsabili di notevoli dismetrie in difetto oltre che di deviazioni assiali. Trattamento: Tipo Salter 1: immobilizzazione gessata; Tipo Salter 2: è il più frequente ed in grado di determinare deviazioni assiali in varo-valgo, procurvato-recurvato da sviluppo asimmetrico della cartilagine; Tipo Salter 3-4: presentano maggiori problematiche per le difficoltà di una riduzione anatomica (fratture monocondiloidee, bi-condiloidee, frattura triplanare); Tipo Salter 5: tipiche dei traumatismi da cruscotto, risultano spesso misconosciute e diagnosticate tardivamente per precoce chiusura della cartilagine di accrescimento. Molto spesso nei distacchi tipi 1 e 2 al trattamento con gesso si associa una sintesi con fili percutanei. Nei distacchi tipo 3-4 la riduzione deve essere anatomica (oltre 2 mm di scomposizione riduzione cruenta e sintesi a cielo aperto). Torna su Fratture di gamba Anche per la tibia la capacità di autocorrezione della deformità assiale è molto spiccata. In particolare è marcata nelle deformità sullo stesso asse di movimento dell’articolazione, assai minore o nulla nelle deformità rotatorie. Assai frequenti nell’età evolutiva sono le alterazioni dell’accrescimento quasi sempre rappresentate da un iperallungamento compreso fra 0,5 e 1,5 cm. Le fratture di questo segmento vengono distinte in: fratture metadiafisarie; distacchi epifisari misti. Quanto più il bambino è piccolo tanto più frequentemente si verifica una frattura incompleta (a “pane di burro”, a “legno verde” o deformazione plastica) o completa trasversa, obliqua/spirale ma non comminuta. Anche quando la frattura è completa il periostio robusto non perde la sua continuità contribuendo ad impedire un eccessivo spostamento dei monconi. Il trattamento elettivo nelle fratture di tibia o biossee di gamba al di sotto degli 8-9 anni (raggruppando insieme metafisi prossimale, distale e diafisi) è conservativo. Nelle fratture con dislocazione dei capi ossei è necessaria l’applicazione di trazione tran-scheletrica calcaneare o tibiale distale a seconda del livello della lesione. Dopo periodo di trazione di 2-5 giorni la dislocazione viene ridotta con delicate manovre eseguite in narcosi e l’arto viene tutelato in apparecchio gessato inglobante il filo transcheletrico. Per evitare scomposizioni secondarie il ginocchio andrebbe immobilizzazione oltre i 60° di flessione. E’ tollerata una deviazione in varo-valgo di 5-10° e in procurvato-recurvato di 10°-15°. E’ auspicabile un accavallamento dei capi di frattura di 0,5-1 cm. in modo da “assorbire” la quasi sicura ipercrescita post-traumatica. Dopo 35 giorni la ginocchiera viene sostituita da apparecchio gessato deambulatorio/tutore. Nei pazienti più grandi (>9-10 anni), in cui aumenta l’incidenza di traumi ad alta energia e fratture comminute, è necessaria una riduzione più precisa e maggiormente anatomica. Se questa non è possibile o se si rilevano perdite di riduzione nei controlli radiografici in gesso l’intervento di osteosintesi diventa indispensabile. In genere la tecnica utilizzata è la endomidollare a cielo chiuso con chiodi in titanio secondo la tecnica di Nancy. Anche in questo caso preferiamo tutelare l’arto operato in gesso per 4 settimane sia a scopo antalgico sia per evitare eventuali perdite di riduzione parziali. Indicazioni elettive al trattamento chirurgico delle fratture di gamba sono: fratture associate a lesioni vascolo-nervose; fratture esposte di 2°-3° grado con gravi lesioni delle parti molli; pazienti politraumatizzati; In tutti questi casi si ricorre all’uso di fissatori esterni utilizzando possibilmente apparecchiature dinamizzabili. In tutti i casi l’uso di placche avvitate è da evitarsi così come risulta inopportuna la scelta di chiodi endomidollari rigidi fino alla chiusura delle cartilagini coniugali. In genere non è necessaria una riduzione delle fratture peroneali non essendo presente a questa età su tali segmenti la pseudoartrosi e considerando l’ottimo rimodellamento che ne caratterizza la riparazione. Anche nel trattamento dei distacchi epifisari tibiali distali il trattamento elettivo è conservativo. E’ necessaria tuttavia un riduzione anatomica in modo da ripristinare la continuità della placca cartilaginea ed evitare la formazione di ponti ossei di epifisiodesi che comporterebbero successiva dismetria o deformità. In caso di riduzione imperfetta o perdita di riduzione in gesso si ricorre al trattamento chirurgico. In tutti i casi (sia nel trattamento conservativo che chirurgico) è necessaria la contenzione in apparecchio gessato per 30 giorni. Successivamente in base alla evoluzione dei processi riparativi può essere avviata la mobilizzazione articolare evitando il carico per almeno 3 mesi. Torna su   Autori: Dr. Diego Antonioli e Dr. Leonardo Marchesini Reggiani, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 16 marzo 2021.

Generalità Il piede piatto è una patologia estremamente comune nella società occidentale. Tale patologia è determinata dalla caduta della volta plantare e dalla valgo pronazione del calcagno. Nella prima fase della deambulazione  dai 10 mesi di vita fino ai 3-4 anni tale situazione è del tutto normale e fa parte della normale crescita del piede, infatti il piede correggerà  tale situazione in maniera spontanea fino ai 6-7 anni. Solo in alcuni casi, nei quali tale piattismo è di entità maggiore, risulta consigliabile l’uso di plantari e sport atti a migliorare  l’appoggio del piede e facilitare la normale maturazione del piede stesso. Tali plantari andrebbero utilizzati, per tanto, fino al massimo ai 6-7 anni. Dopo tale periodo il plantare non riuscirà più a correggere il piede, ma potrà essere ancora utilizzato nei casi in cui il bambino lamenti dolori in assenza del plantare stesso. Dopo i 7 anni d’età quindi dovranno essere trattati solo quei bambini nei quali il plantare non ha risolto il piattismo e la valgo pronazione del retropiede. Perché trattare il piattismo? In realtà il piattismo non rappresenta una patologia in senso stretto, nel senso che solo una piccola parte dei pazienti affetti da piattismo lamentano una sintomatologia dolorosa. Diversi studi hanno però evidenziato che i bambini affetti di piattismo, in effetti solo quelli con retro piede valgopronato, sviluppano maggiormente da adulti  patologie secondarie, come: l’artrosi della caviglia e l’alluce valgo. L’intervento per tanto si prefigge un intento preventivo, in maniera di evitare al bambino patologie ed interventi di maggiore entità nell’età adulta. Tipologie d’intervento Esistono diverse tecniche chirurgiche. Le più diffuse sono: Calcagno-stop: Tramite una piccola incisione nel seno del tarso si infigge una piccola vite all’interno dell’astragalo (osso della caviglia), la parte terminale della vite, che presenta un’ingombro maggiore (di solito sferica), viene a trovarsi in questo modo nel seno del tarso e si oppone in questa maniera alla pronazione del calcagno (osso del tallone), correggendo la pronazione  e facendo risalire la volta plantare. Al termine dell’intervento si utilizzano 2 tutori con i quali il bambino si può mettere in piedi dopo 2-3 giorni  e deambulare con l’ausilio di 2 stampelle, dopo  circa 3 settimane si rimuovono i tutori ed il bambino rimane libero. Le viti vengono mantenute per circa 18 mesi , tempo necessario all’organismo di apprendere la  correzione del piede ed il nuovo programma motorio, quindi si esegue l’intervento di rimozione. Endortesi: Tramite una una piccola incisione nel seno del tarso si infigge una piccola vite metallica o di materiale riassorbibile all’interno del  seno del tarso e si oppone in questa maniera alla pronazione del calcagno (osso del tallone), correggendo la pronazione  e facendo risalire la volta plantare.  Al termine dell’intervento si utilizzano degli stivaletti gessati. Quindi se l’intervento viene praticato in un solo piede al bambino è concessa la deambulazione sull’arto sano con  l’ausilio di 2 stampelle, se l’intervento è bilaterale il bambino rimarrà a letto fino alla rimozione dei gessi, che avviene dopo circa un mese. Le viti saranno rimosse anche in questo caso dopo circa 2 anni, se si utilizzano endortesi riassorbibili non vi sarà bisogno di rimozione.  Quali piedi trattare e a che età Tutti gli studi mondiali hanno dimostrato che i piedi che devono essere trattati, perché a rischio di portare a patologie secondarie sono quelli con il retropiede valgopronato  anche se non necessariamente piatto. Possono rispondere all’intervento anche i piedi piatti con retropiede in asse, qualora sia presente già un alluce valgo od una sintomatologia dolorosa. Non devono essere altresì trattati quei piedi piatti non correggibili in punta di piedi. In tale evenienza il piede piatto valgopronato potrebbe celare una sinostosi (patologia ossea non correggibile con i normali interventi di calcagno stop ed endortesi), in questi casi un esame radiografico e TAC si rende indispensabile per escludere una sinostosi. Le età migliori per eseguire l’intervento sono comprese fra gli 8 ed i 12 anni. In alcuni casi selezionati si può effettuare l’intervento anche ai 13-14 anni, naturalmente le possibilità di completa risoluzione del piattismo cala con l’aumentare dell’età.   Autori: Dott.ssa M. Magnani, Dott.ssa T. Tavernini, Dott. D. Ferrari Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 23 luglio 2021.

Le tecniche di correzione chirurgica della scoliosi per via posteriore si basano sull'applicazione di viti a livello delle vertebre coinvolte nella deformità e sull'uso di barre che, raccordandosi alle viti stesse, permettono la correzione della curva scoliotica mediante manovre di traslazione e di derotazione. Tali tecniche, che prevedono l’esposizione di tutto il segmento vertebrale coinvolto dalla deformità, permettono di ottenere una correzione immediatamente stabile per cui non è più necessario nella fase post-operatoria l'uso di busti. L'ampia esposizione del rachide di questi giovani pazienti determina significative perdite ematiche, uso di analgesici maggiori per diversi giorni, rischi infettivi e necessità di ricovero in terapia intensiva post-operatoria per le successive 24-48 ore e dimissione dopo 8-10 giorni senza alcuna contenzione ortesica. Nella nostra divisione ormai da circa 3 anni eseguiamo tale intervento mediante una tecnica innovativa che prevede l'esposizione di piccoli segmenti della curva e non di tutta la deformità. La tecnica, largamente utilizzata in curve scoliotiche lombari o toracolombari con buona riducibilità nei test in bending pre-operatori, prevede di eseguire piccole incisioni cutanee (4-5 cm) a livello di 2 o 3 zone "strategiche della deformità", attraverso le quali si applicano le viti e si eseguono le osteotomie che permettono sia la fusione successiva che la correzione. Successivamente attraverso una tecnica, da noi sviluppata, si procede all'inserimento della barra sottofasciale raccordando le zone precedentemente strumentate eseguendo le manovre di correzione. Le peculiarità di questa tecnica sono la riduzione dei tempi chirurgici di circa il 25%, la riduzione delle perdite ematiche di circa il 65%, la non necessità di ricovero in terapia intensiva bensì la sola osservazione per poche ore (da 3 a 5) in una "recovery room" situata nel blocco operatorio stesso e il successivo trasferimento in reparto di degenza ordinaria. Il giorno successivo i pazienti cominciano la fisioterapia, la rimozione del drenaggio e la deambulazione autonoma con dimissione al proprio domicilio in media dopo 4 giorni. Altri elementi peculiari di tale tecnica chirurgica sono la netta riduzione di infezioni post-operatorie e l'assenza di trasfusioni ematiche. Tale strategia correttiva si sta rilevando molto utile in questi ultimi mesi e crediamo possa, purtroppo, esserlo anche nei prossimi per via dello stravolgimento dell'organizzazione sanitaria legata all'emergenza COVID-19. Il nuovo assetto sanitario prevede, sempre più, la necessità di ridurre i tempi di ospedalizzazione, i giorni di occupazione dei posti di terapia intensiva, l'incidenza di infezione e i costi sanitari.  Il lockdown e la riduzione dei posti letto legata al distanziamento fisico sta determinando allungamenti notevoli delle nostre lista di attesa, tempi lunghi che possono far progredire in maniera drammatica alcuni tipi di deformità particolarmente evolutive. La possibilità quindi di un trattamento chirurgico meno invasivo, la conseguente riduzione dei tempi di sala operatoria e di ospedalizzazione ci permette di mantenere, anche in "tempi di pandemia", quasi invariato il numero degli interventi eseguiti ogni settimana.   Autore: Dr. Francesco Vommaro, Dirigente Medico della struttura complessa Chirurgia vertebrale, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata nel settembre 2020

Nell'ambito delle ipoplasie congenite degli arti inferiori la nostra classificazione (Dal Monte-Donzelli) prende in considerazione le principali forme di ipoplasia, suscettibili di pareggiamento della dismetria e caratterizzate da un danno percentuale stabile. Distinguiamo 5 gruppi per l'estremo prossimale e 3 gruppi per quello distale (non sono considerate le emimelie longitudinali interne e la tibia recurvata congenita) in base alla caratteristiche della deformità e all'accorciamento percentuale massimo (DPM) che possono raggiungere, a cui corrisponde un accorciamento finale previsto centimetrico (AFP) variabile. Di seguito riportiamo schematicamente le diverse forme evidenziando le possibili deformità associate caratteristiche di ogni gruppo  (spesso così importanti da condizionare fortemente il programma terapeutico di pareggiamento degli arti).   Ipoplasie dell'estremo prossimale del femore: 1° tipo: femore in miniatura.   Il femore conserva la sua morfologia. A volte può associarsi un ginocchio valgo per ipoplasia del condilo esterno. Il deficit percentuale massimo DPM rispetto al segmento controlaterale è pari al 19%. L'accorciamento finale prevedibile (AFP) varia fra 8 e 9,6  cm nel maschio, tra i 7,5 e 9 cm nella femmina.     2° tipo: femore a diafisi escurvata.   Il femore presenta un varismo della diafisi al terzo medio-superiore e una ipoplasia del condilo esterno. Può essere presente una modica displasia acetabolare. Il DPM è del 15%. L' AFP varia fra 6,5 e 7,5 cm nel maschio e fra 6 e 7 cm nella femmina.       3° tipo: femore con coxa vara>=90°   Alle caratteristiche proprie del 2° tipo sono da associare una più o meno grave displasia dell'acetabolo ed una coxa vara con valore sempre superiore ai 90°. Può essere presente una lieve ipoplasia della tibia. Il DPM è del 35%, l' AFP varia fra 14 e 17 cm nel maschio e fra 13,5 e 15,5 cm nella femmina.     4° tipo: femore con coxa vara< 90°     Si distingue dal 3° tipo per la coxa vara più accentuata, sempre inferiore ai 90°. Il DPM è del 68%, l'AFP varia fra 29 e 34,5 cm nel maschio, e tra 28 e 32 cm nella femmina.       5° tipo: femore con ipoplasia subtotale     E' presente un abbozzo di femore (in genere la porzione distale) che si articola al bacino grazie alla  presenza di un neocotile. Il DPM è del 84%, l'AFP varia fra 36 e 43 cm nel sesso maschile e tra 34,5 cm e 39 cm in quello femminile.       Ipoplasie dell' estremo distale – raggio esterno   1° tipo: perone in miniatura   Il perone è conservato nella sua morfologia. E' presente a volte a lieve procurvazione tibiale ed un atteggiamento in valgo-procurvazione tibiale ed atteggiamento di valgo-pronazione del piede. Il DPM è del 15%, l'AFP varia fra 5 e 6,5 cm nel sesso maschile e tra 5 e 6 cm in quello femminile.     2° tipo: perone ipoplasico-aplasico   Il perone presenta diversi gradi di ipoplasia fino all'aplasia. Notevole è l'angolazione anteriore e ad latus della tibia. Saltuaria assenza di alcuni raggi esterni del piede, mentre spesso è associata una lieve ipoplasia femorale. Il DPM è del 35%, l'AFP varia tra 12 e 14,5 cm nel sesso maschile e tra 11,5 e 13,5 cm in quello femminile.     3° tipo: perone aplasico e femore ipoplasico   Sono presenti tutte le caratteristiche del tipo precedente a cui si associa una importante ipoplasia femorale. Il DPM è del 60%, l'AFP varia tra 21 e 25 cm nel sesso maschile e tra 20 e 23 cm in quello femminile.         Autore: Dr. Diego Antonioli, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 29 Ottobre 2018.

La diagnosi di metatarso varo fatta entro il primo mese di vita facilita il trattamento in quanto il piccolo paziente tollera meglio gli apparecchi gessati e i risultati della terapia sono migliori grazie alla grande elasticità delle strutture capsulo-ligamentose. Terapia La terapia del metatarso varo nel primo mese di vita consiste in manipolazioni da eseguirsi 4-5 volte  al dì cercando di correggere l'atteggiamento di adduzione dell'avampiede. Dai 30 a i 90 giorni di vita in caso di deformità residua in genere si confezionano gesso correttivi rinnovati ogni 2-3 settimane. Successivamente il trattamento può proseguire con valve di posizione o tutori con possibiltà di regolazione della posizione dell'avampiede che consentono di alternare alla correzione passiva le manipolazioni e la stimolazione muscolare attiva. Eventuali calzature correttive vengono prescritte fra i 9 mesi e i 2 anni di età. Successivamente si possono utilizzare calzature normali controllando il paziente per almeno 3-4 anni per verificare l'efficacia della cura o l'eventuale comparsa di piattismo. Nelle forme disgnosticate tardivamente che giungono all'osservazione dopo il 6°-8° mese con deformità in adduzione rigida può essere preso in considerazionel'intervento chirurgico consistente in un rilasciamento mediale del piede (distacco dell'abduttore, caspulotomia della astragalo-scafoidea e della scafo-cuneiforme/cuneo metatarsale) con successivo confezionamento di stivaletto gessato in correzione. Interventi sullo scheletro (osteotomie metatarsali) sono indicate solo dopo il 5° anno di età.   Autore: Dott.ssa C. Racano, Dott.ssa P. Zarantonello, Dott. S. Stallone, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 23 luglio 2021.

L'Istituto Ortopedico Rizzoli vanta un'esperienza di oltre un secolo nel trattamento del piede torto congenito (PTC). Dagli studi di Codivilla ad oggi, il trattamento si è progressivamente affinato, fino ad aderire, ormai da diversi anni, ai canoni del trattamento conservativo e mini-invasivo della metodica di Ponseti. Il nostro bagaglio culturale, in termini di esperienza sulla patologia del PTC e sulla gestione degli apparecchi gessati, nonché in termini di esperienza chirurgica, rimane per noi un punto fermo. Piede torto congenito: di cosa si tratta? La metodica di Ponseti La recidiva L’intervento di Codivilla   Autore: Dr.ssa Costantina Racano, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il 7 Gennaio 2021.

La pseudoartrosi congenita di tibia (CTP) La pseudoartrosi congenita di tibia (CTP) è una rara malattia congenita caratterizzata da deformità anterolaterale e da un accorciamento della gamba che si manifesta con una frattura spontanea che non riesce a consolidare. La sua eziologia rimane sconosciuta, spesso e' associata (circa 50%) alla neurofibromatosi tipo 1 (NF1) dove è stata osservata un'alterazione del gene che codifica la neurofibrina) negli altri casi sono state ipotizzate varie teorie come traumi intrauterini, fratture da parto, disordini metabolici sistemici, anomalie vascolari, nessuna delle ipotesi confermata. Sono numerose le classificazioni delle pseudoartrosi congenite di tibia (CTP) e le più note ed usate sono quella di Andersen, Boyd e Crawford che si basato sull'aspetto radiografico della lesione al momento della diagnosi sulla presenza o meno del coinvolgimento del perone. Radiograficamente si individuano 4 forme: displasica, cistica, sclerotica e fratturata (o franca). Nessuna delle precedenti classificazioni ha un significato prognostico o fornisce una guida per la gestione della lesione. L'unico sistema classificativo che incide sul tipo di  trattamento è quello di Johnston  che identifica 2 gruppi: 1) senza frattura della tibia all'esordio ed il 2) con frattura della tibia all'esordio di cui precoce (prima dei 4 anni) e frattura tardiva (dopo i 4 anni). Trattamento 1 gruppo trattamento  conservativo mediante tutorizzazione ed osservazione: un tutore ortopedico di protezione alla gamba  accompagnato da calzatura di rivestimento viene cambiato periodicamente durante la crescita del paziente e consente di preservare dalla frattura. 2 gruppo trattamento chirurgico: stabilizzazione. Il trattamento chirurgico è condizionato dall'età del paziente: l' obiettivo rimane sempre quello di ottenere la stabilizzazione della lesione e successivamente la consolidazione minimizzando le deformità (deformità dell'asse del segmento e accorciamento). Il trattamento chirurgico si avvale di due tecniche. 1) L'inchiodamento endomidollare (chiodi di Rush o Kirschner o telescopici) dopo accurata pulizia chirurgica dei monconi di pseudoartrosi e del periostio limitrofo, viene aperto il canale midolalre mediante perforatori per garantire adeguato apporto ematico sui monconi quindi si ottiene la stabilizzazione della lesione con un infibulo endomidollare di lunghezza e calibro adeguato alle dimensioni della tibia per favorire la consolidazione si aggiungono adiuvanti biologici come innesti ossei prelevati dalla stessa cresta iliaca del paziente e/o concentrato di mesenchimali prelevato dalla cresta iliaca (MSC); nel caso dei chiodi di Rush o Kirschner l'infibulo è inserito dal basso attraverso il calcagno, attraversa l'articolazione tibio-tarsica per dare sufficiente stabilità, e consente di posizionare il  piede in leggera supinazione per  prevenire la deformità in valgo pronazione tipica della patologia. Tali chiodi richiedono la sostituzione periodica ( 2-3 anni) per crescita del paziente. Quando le condizioni  lo consentono si possono utilizzare chiodi telescopici che hanno il vantaggio di ridurre l'accorciamento definitivo della tibia a fine crescita e di essere sostituiti meno frequentemente, perché consentono di allungarsi  (entro certi limiti) durante la crescita in lunghezza della tibia del paziente. 2) Secondo tipo di fissazione si ottiene mediante uso di fissatore esterno (Ilizarov o moderni esapodali), in genere utilizzato nei pazienti più grandi, come  intervento definitivo  per correggere le deformità residue e l'accorciamento dell'arto oppure per trattare la pseudoartrosi e contemporaneamente recuperare l'accorciamento associato o meno ad adiuvanti biologici. Autori: Dott.sa M. Magnani, Dott. G.L. Di Gennaro, Dott. G. Gallone, struttura complessa Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli   Scheda informativa revisionata il: 9 settembre 2021.

La scoliosi idiopatica dell'adolescente compare poco prima dell’inizio dell’età puberale e può evolvere durante il periodo di sviluppo adolescenziale. Il periodo di massima evoluzione corrisponde solitamente al periodo di picco di velocità di crescita somatica.  In casi particolarmente severi, le curve scoliotiche raggiungono angoli di deviazione superiori ai 40-50° Cobb già prima del termine della maturità scheletrica, causando un’evidente deformazione del corpo, rendendo indicato l’intervento chirurgico già in età adolescenziale, con l’obiettivo di arrestare la progressione della scoliosi e di ottenere una soddisfacente correzione. L' intervento che tradizionalmente si propone in questi casi è l’artrodesi posteriore strumentata e prevede l’applicazione di impianti metallici (viti e barre), nelle vertebre che permettono di manipolare la colonna vertebrale e riportarla verso la sua posizione naturale. Nell’arco di 6-12 mesi dall’intervento, le vertebre strumentate si fondono tra di loro grazie alla formazione di un callo osseo che rende il costrutto stabile nel tempo.   Negli ultimi anni, grazie all’evoluzione delle tecniche chirurgiche e alle innovazioni fornite dalla ricerca scientifica, si è assistito ad una progressiva riduzione dei tempi chirurgici e soprattutto della durata di ricovero dei nostri giovani pazienti. Siamo riusciti a velocizzare in maniera drastica i tempi di ripresa post-operatoria, a trattare il dolore in maniera più efficace e ridurre i rischi di complicazioni derivanti dalla lunga permanenza in ospedale, grazie ad un protocollo definito Fast Track o ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Innanzitutto, già prima dell’intervento, il paziente e i familiari vengono informati sulla procedura chirurgica ed istruiti sul percorso post-operatorio dal personale medico, infermieristico e fisioterapico, cercando di utilizzare termini comunemente comprensibili per facilitare la collaborazione tra il paziente e le figure professionali ospedaliere. Al paziente e la sua famiglia viene esposto un percorso ospedaliero standardizzato che ogni giorno prevede determinati passaggi e obiettivi da raggiungere. Gli adolescenti devono essere consapevoli che la determinazione e un elevato grado di coinvolgimento da parte loro influisce positivamente tutto il percorso terapeutico. Il giorno prima dell’intervento si somministrano medicinali preparativi per la modulazione della soglia del dolore neuropatico e per la stimolazione della funzionalità intestinale per ridurre il rischio di complicazioni intestinali che frequentemente si manifestano nella chirurgia della scoliosi in quanto la trazione correttiva sulla colonna e la somministrazione di vari medicinali durante e dopo l’intervento possono rallentare la normale peristalsi intestinale. Durante l’intervento, viene effettuata un’anestesia bilanciata specifica per ogni paziente, con medicinali capaci di ridurre significativamente le perdite ematiche e la necessità di trasfusioni. Peraltro, il recupero e re-integro delle perdite ematiche intraoperatorie aiuta ulteriormente a ridurre la necessità di trasfusioni. Nonostante l’incremento dell’invasività delle tecniche chirurgiche negli ultimi anni, in termini di quantità di impianti applicati e di osteotomie vertebrali effettuate per ottenere correzioni sempre maggiori, stiamo assistendo ad una continua riduzione della durata degli interventi stessi, delle perdite ematiche e della necessità di trasfusioni.  Per ridurre ulteriormente le perdite ematiche, al termine della procedura chirurgica viene posizionato un drenaggio ematico superficiale che viene rimosso già il giorno dopo l’intervento, a differenza dei drenaggi ematici profondi a permanenza di vari giorni che venivano applicati fino a pochi anni fa. Questa strategia deve essere adiuvata da un altro provvedimento fondamentale, ossia la non-somministrazione di medicinali antiaggreganti come le l’eparina, che a sua volta è resa possibile grazie alla mobilizzazione post-operatoria precoce. Al termine dell’intervento, vengono eseguite infiltrazioni del sito chirurgico con medicinali anestetici a lunga durata per un buon controllo immediato del dolore post-operatorio.  Al termine dell’intervento il paziente viene mantenuto in osservazione in una camera del risveglio per alcune ore (recovery-room), assistito da anestesisti e personale infermieristico dedicato, senza la necessità di essere trasferito in terapia intensiva. Già dalla sera dell'intervento gli adolescenti vengono mobilizzati e messi seduti o semi-seduti e sono invitati a cambiare fianco nel letto idealmente ogni 30-40 minuti. Il giorno dell'intervento, la terapia antidolorifica è costituita dalla somministrazione di morfina a dosaggio a orario automatizzato (grazie ad una pompa a rilascio periodico del farmaco), medicinali antinfiammatori e i già precedentemente citati modulatori del dolore neuropatico. Si somministrano inoltre medicinali capaci di ridurre nausea, vomito e giramenti di testa, che sono sensazioni frequentemente presenti dopo interventi di chirurgia maggiore e che generalmente migliorano spontaneamente dopo le prime 48 ore. Dopo 6 ore dall'intervento, l'adolescente inizia l'alimentazione con liquidi.  La mattina successiva al giorno dell'intervento, l'adolescente con l'aiuto dei fisioterapisti ed il sostegno dei familiari, viene alzato raggiungendo l'ortostatismo e la deambulazione, deve mantenere la posizione seduta per 1 ora complessiva nell'arco della giornata e inizia la rieducazione respiratoria mediante appositi presidi. Proprio questo programma di mobilizzazione precoce fa sì che non venga prescritta al paziente alcuna terapia antitromboembolica. Già dalla colazione, inizia l'alimentazione con cibi solidi con libertà di scegliere i pasti di proprio gradimento. Sempre in prima giornata post-operatoria vengono rimossi il drenaggio ematico e il catetere vescicale. Si sospende la terapia con morfina, passando a medicinali oppiacei più leggeri. In seconda giornata post-operatoria, il paziente incrementa la frequenza e la distanza deambulatoria, senza necessità di ausili ortopedici o di sostegno da altre persone. Gli antidolorifici vengono somministrati per bocca e non più per via endovenosa come nei giorni precedenti al fine di avvantaggiare la deambulazione e la mobilizzazione senza impaccio e ridurre l'assunzione totale di farmaci. Già da questa giornata il paziente può essere potenzialmente dimesso. In terza giornata post-operatoria il protocollo di gestione rimane invariato ed è questo il giorno di dimissioni più frequentemente rappresentato nella nostra casistica negli ultimi anni.  In conclusione, il protocollo di rapida ripresa post-operatoria ha come unico obiettivo il benessere dei nostri pazienti. Attraverso questo schema di gestione, gli adolescenti affetti da scoliosi hanno meno dolore, hanno un minor rischio di complicanze post-operatorie (ad esempio infezioni) grazie alla minore durata di ospedalizzazione e riescono a raggiungere una rapida ripresa funzionale con ritorno a scuola e alla normale vita di relazione nell'arco di pochi giorni. Autori: Dr. Konstantinos Martikos, Dr.ssa Lucrezia Leggi, Struttura Complessa Chirurgia vertebrale; Dr. Alessandro Ricci, Struttura Complessa Anestesia e terapia intensiva post-operatoria e del dolore Scheda informativa revisionata il 18 dicembre 2020

La scoliosi è la più comune deformità della colonna vertebrale in accrescimento. Nel visitare i pazienti in accrescimento con asimmetrie del tronco lievi, sono stati distinti gli atteggiamenti scoliotici posturali che non necessitano di alcun trattamento (troppo spesso oggetto di costose prescrizioni per le famiglie o per la collettività) e che devono essere soltanto controllati a distanza, dalla scoliosi strutturata evolutiva propriamente detta, che è una deformità laterale e permanente della colonna vertebrale associata a fenomeni di rotazione e deformità cuneiforme dei corpi vertebrali che il paziente non può correggere volontariamente. Le curve scoliotiche lievi, osservate intorno al periodo della pubertà con scarsa rotazione sono state invitate ad un controllo evolutivo clinico ed RX a 4 mesi di distanza senza alcun trattamento. Il trattamento è stato iniziato solo in caso di dimostrato aggravamento al secondo controllo. Le scoliosi già diagnosticate come evolutive, sono state trattate mediante contenzione in corsetto ortopedico costruito su misura o in apparecchio gessato. Il corsetto ortopedico è stato prescritto, collaudato e controllato ogni tre mesi dall'inizio del trattamento fino al momento dello svezzamento ed è stato riservato a curve di entità media in pazienti con famiglie collaboranti. L'apparecchio gessato, confezionato in regime di day service, ha richiesto l'attivazione di un precorso clinico dedicato, in una stretta collaborazione tra il medico ortopedico e l'infermiere esperto di sala gessi. Il trattamento richiede la confezione di un apparecchio gessato da portare circa tre mesi. Il trattamento può essere effettuato dall'autunno fino all'estate, periodo nel quale è sostituito dal trattamento con corsetto. Questo trattamento ha il vantaggio di ottenere una massima correzione della curva, di modellare più efficacemente il gibbo e di aumentare la compliance al corsetto. Nelle curve scoliotiche di entità severa è stato organizzato il percorso chirurgico. L'intervento di correzione della scoliosi, oggi effettuato in pochi centri specializzati in Italia, permette di correggere deformità gravi la cui evoluzione può avere complicanze sulla funzionalità neurologica e cardiopolmonare, al prezzo di un intervento delicato, lungo e non esente da rischi che richiede un forte impegno di tutta l'equipe ortopedica, anestesiologico-rianimatoria, infermieristica e riabilitativa. Caso 1: Scoliosi dorsale destra e lombare sinistra Femmina, 8 anni, scoliosi dorsale destra (a). Asimmetria del profilo delle scapole e dei fianchi (b) ed evidente gibbo dorsale destro (c). Trattamento con busto gessato in deflessione (d). Obiettiva riduzione del gibbo ai controlli successivi in particolare alla flessione anteriore del tronco (e) confermata dal controllo radiografico (f). Caso 2: Scoliosi idiopatica Femmina, 15 anni, scoliosi idiopatica. All'esame ispettivo si apprezza asimmetria dei fianchi, lo sbilanciamento delle spalle rispetto al bacino, la presenza del gibbo dorsale destro alla flessione anteriore del tronco (a). La radiografia mostra scoliosi toracica destra con compenso non strutturato lombare. Operata di artrodesi breve posteriore strumentata (b) con buon risultato estetico e funzionale. Si apprezza al controllo evolutivo buon bilanciamento della colonna vertebrale. Riduzione della deformità toracica da 53° a 20° secondo Cobb e della lombare da 37° a 18° secondo Cobb.   Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopedico Rizzoli Scheda revisionata il: 15 giugno 2015.