Cos’è un sarcoma osseo primario? I sarcomi ossei primari sono poco frequenti e rappresentano circa lo 0,2% di tutti i tumori maligni diagnosticati annualmente. Un tumore osseo si dice “primario” quando le ossa costituiscono la prima sede di comparsa, e si distingue dalle metastasi ossee che sono masse formate da cellule di un tumore che si è sviluppato originariamente in un’altra sede, ma che ha acquisito la capacità di raggiungere e svilupparsi anche in altri distretti del corpo. Quali sono i sarcomi ossei più frequenti e quelli definiti “ultra-rari”? Le forme più frequenti di sarcomi ossei sono l’osteosarcoma, il sarcoma di Ewing ed il condrosarcoma, ma esistono numerose altre forme eccezionalmente rare. Queste forme, raggruppate come Tumori Ossei Ultra-Rari, comprendono secondo una recente classificazione 21 entità molto diverse tra loro (cfr. bibliografia, n.1) - vedi figura 1. In base alle loro caratteristiche istopatologiche, ovvero l’aspetto del tessuto tumorale osservato al microscopio, si dividono in sarcomi a cellule fusate, sarcomi a cellule rotonde e neoplasie vascolari. Inoltre, possono essere incluse nella classificazione anche entità rare che di solito insorgono nei tessuti molli come il sarcoma sinoviale, il mixofibrosarcoma ed il tumore della guaina del nervo periferico (cfr. bibliografia, n.2).  Ad oggi sono disponibili solo pochissimi studi di ricerca e trial clinici riguardo ai tumori ossei ultra-rari per cui generalmente il percorso terapeutico è discusso caso per caso. Come si manifestano questi tumori? Questi tumori possono avere un'ampia varietà di presentazioni cliniche e radiografiche. I sintomi più frequenti sono dolore e tumefazione che possono anche avere una evoluzione molto rapida. Come viene effettuata la diagnosi? La diagnosi viene effettuata tramite analisi morfologiche, immunoistochimiche (valutazione della presenza di alcuni marcatori sulle cellule del tumore tramite anticorpi) e molecolari (es. sequenziamento del DNA del tumore). La rarità di questa famiglia di neoplasie si traduce in una vera sfida per la diagnosi; si stima infatti che circa il 20% di tutti i sarcomi venga classificato erroneamente quando diagnosticato al di fuori dei centri di riferimento. Per questo motivo è importante che tutti i nuovi casi siano valutati da un gruppo multidisciplinare presso un unico centro specialistico per i sarcomi ossei, che riunisca le competenze di un radiologo, un patologo, un chirurgo ortopedico, un radioterapista ed un oncologo medico con esperienza nel trattamento dei tumori ossei. Come viene valutato lo stadio della malattia? La stadiazione della malattia ha lo scopo di valutare l'estensione locale del tumore vien fatta con la tomografia computerizzata (TC), o la risonanza magnetica nucleare (RM) con mezzo di contrasto del segmento osseo interessato, e la presenza di metastasi a distanza viene fatta con TC del torace, accompagnata dalla tomografia a emissione di positroni (PET-FDG), o scintigrafia ossea. In caso di sospette localizzazioni a distanza posso essere eseguiti ulteriori esami di diagnostica per immagini ed eventuali biopsie mirate. Qual è il trattamento di questi tumori? La strategia di trattamento per questo tipo di neoplasie è generalmente determinata su base individuale. In caso di malattia localizzata l’approccio terapeutico è stabilito da un gruppo multidisciplinare di professionisti che tiene conto delle caratteristiche del singolo tumore e del singolo paziente e può includere chirurgia, radioterapia e trattamenti di natura medica. Generalmente, i pazienti affetti da neoplasie a cellule fusate di alto grado vengono trattati con un regime chemioterapico simile ai pazienti con osteosarcoma, mentre i tumori indifferenziati a cellule rotonde rispondono solitamente a trattamenti utilizzati nel sarcoma di Ewing. Trattamenti limitati a radioterapia o chirurgia in pazienti con tumori classificabili nella famiglia dei sarcomi ossei ultra-rari si sono rivelati insoddisfacenti avendo mostrato una bassa percentuale di sopravvivenza. Per questo motivo oggi si tende a preferire un approccio terapeutico multimodale, ovvero basato sulla combinazione di diversi interventi non solo chirurgici. Sono necessari dei controlli dopo il termine della terapia? In considerazione di aggressività e alto rischio di recidiva dei sarcomi ultra-rari dell’osso, i controlli post-trattamento sono in genere eseguiti ogni 3 o 4 mesi. Le visite di controllo (o follow-up) prevedono una valutazione clinica, esami radiologici per escludere la ripresa di malattia, ed esami ematochimici o altri esami strumentali per valutare tossicità a lungo termine delle terapie. Bibliografia 1.    Stacchiotti, S. et al. Ultra-rare sarcomas: A consensus paper from the Connective Tissue Oncology Society community of experts on the incidence threshold and the list of entities. Cancer 2021, 127, 2934–2942, doi:10.1002/cncr.33618. 2.    Palmerini, E. et al. Palmerini, E.; Righi, A.; Staals, E.L. Rare primary malignant bone sarcomas. Cancers (Basel). 2020, 12, 1–14. Autori: Gruppo oncologico - Istituto Ortopedico Rizzoli. Data ultima  revisione: 07/03/2022

Cosa sono i sarcomi ultra-rari? I sarcomi colpiscono i cosiddetti tessuti molli dell'organismo come: muscoli, tessuti connettivi, vasi sanguigni e linfatici, nervi, legamenti e tessuto adiposo. L’incidenza globale dei sarcomi ultra-rari delle parti molli si aggira intorno ai 3-5 casi/100.000 persone/anno. Tuttavia, tra i sarcomi rari ce ne sono molti che sono eccezionalmente rari, definiti pertanto “ultra rari” (con incidenza di <1 per 1.000.000 di persone per anno). Dove e come si manifesta questa malattia? I sarcomi dei tessuti molli possono localizzarsi praticamente in tutti i distretti corporei. Nella maggior parte dei casi questi tumori si formano a livello degli arti o del tronco, più raramente interessano la testa, il collo, gli organi interni (tra cui l’utero) o internamente il tronco (principalmente il retroperitoneo, ovvero la parte posteriore della cavità addominale, ricca di tessuto adiposo e connettivo). Nel complesso esistono 56 differenti sarcomi dei tessuti molli ultra-rari (cfr. bibliografia, n.1). A che età si può manifestare questa malattia? Esistono alcune forme di sarcoma più comuni, tipiche dell'età pediatrica: il rabdomiosarcoma, per esempio, colpisce ogni anno 4-7 bambini su un milione (di età inferiore ai 15 anni). In generale si osservano tre picchi di incidenza: nell’infanzia, nell’età giovane adulta (18-30 anni) e tra gli anziani (oltre i 65 anni). Quali sono i sintomi? Come viene fatta la diagnosi? Dato il numero elevato di tumori ultra-rari delle parti molli non c’è un sintomo univoco per tutti, ma ognuno ha delle caratteristiche specifiche. Data la rarità di questi tumori la diagnosi è particolarmente difficile e si consiglia di rivolgersi ad un centro specializzato (come l’Istituto Ortopedico Rizzoli) dove il servizio diagnostico ha una vasta esperienza per questi tipi di tumori. Quali possono essere i sarcomi ultra-rari e quali sono i trattamenti? Di seguito vengono forniti alcuni esempi. Angiosarcoma L'angiosarcoma rappresenta meno del 2% di tutti i sarcomi delle parti molli. Può a volte svilupparsi come secondario a trattamento radioterapico (comunemente colpisce il seno o la parete toracica dopo l’irradiazione) o a linfedema cronico (ad es. Stewart-Treves sindrome). La chemioterapia a base di doxorubicina, paclitaxel e gemcitabina sono considerate le opzioni terapeutiche preferite per gli stadi avanzati di questa patologia. Sarcoma Alveolare delle parti molli È prevalente tra i 20 e 30 anni. Insorge solitamente negli arti inferiori, spesso formato da una massa, indolente che cresce lentamente. È formato da cellule globose che crescono in formazioni ad acini. Sono frequenti traslocazioni come la del(17)t(X;17)(p11;p25) che originano in geni di fusione sul cromosoma 17 e al trascritto TFE3 sul cromosoma X.   È un tumore che ha una propensione a metastatizzare all’encefalo oltre che ai polmoni e tende a recidivare. La chemioterapia ha generalmente un esito deludente e non è attualmente una pratica standard. Diversi articoli scientifici hanno dimostrato benefici consistenti nell’utilizzo di diversi inibitori della tirosin-chinasi (sunitinib, cediranib, anlotinib e pazopanib). Sono in corso studi clinici per confrontare due diversi inibitori della tirosin-chinasi, cediranib e sunitinib (NCT01391962), o combinare un inibitore tirosin-chinasi con un agente anti–PD-1, axitinib e pembrolizumab (NCT02636725), o valutare un singolo agente anti –PD-L1, atezolizumab (NCT03141684) (cfr. bibliografia, n.2). Sarcoma a cellule chiare Solitamente si presenta come una massa di piccole dimensioni che cresce lentamente senza dare dolore. Specialmente nelle articolazioni può aderire ad un tendine o ad un muscolo. È molto raro nella prima decade di vita, mentre ci sono due picchi di insorgenza sia tra i 20 ed i 40 anni, che dopo i 70 anni. È un sarcoma che risponde poco alla chemio o alla radioterapia. Dato che le cellule di questo sarcoma sono caratterizzate da una alterazione del segnale del gene MET sono attualmente in corso degli studi per verificare l’efficacia dei farmaci inibitori di questo recettore. Emangioendotelioma Epitelioide L'emangioendotelioma epitelioide (EHE) è un tumore vascolare con aspetto epitelioide e istiocitoide, originato da cellule vascolari endoteliali o pre-endoteliali. Rappresenta meno dell'1% di tutti i tumori vascolari ed è stato descritto per la prima volta nel 1975 da Dail e Liebow come EHE polmonare (P-EHE). Può insorgere in molti tessuti e organi e non ha sintomi specifici. Nella maggior parte dei pazienti è asintomatico, pertanto P-EHE è spesso diagnosticato accidentalmente (ad esempio viene rilevato da una radiografia del torace durante esami di controllo); oppure presentano solo sintomi minori ed aspecifici al momento della diagnosi. Altri sintomi respiratori insieme al dolore toracico o dolore pleurico sono tipici per rilevare il P-EHE. Refrattario alle terapie standard per i sarcomi, non ha ancora un trattamento attivo specifico approvato. Tumore fibroso solitario Patologia che origina dai fibroblasti. Colpisce generalmente gli adulti sopra i 20 anni. Questa patologia viene trattata chirurgicamente nei non recidivi. Un 10-20% di questi sarcomi ha caratteristiche più aggressive. Il marker diagnostico di questo tumore è la presenza del gene di fusione NAB2-STAT6. Malgrado il meccanismo di azione non sia chiaro è dimostrata un’attività antitumorale degli agenti anti-angiogenetici inibitori di TK quali Pazopanib, Sunitinib e Sorafenib. Mentre la doxorubicina da sola ha avuto risultati deludenti, dati migliori, invece, si sono avuti in combinazione con dacarbazina o con dacarbazina e trabectedina in monoterapia. Come si controlla un sarcoma ultra-raro dei tessuti molli dopo la cura? Quale è il follow up? Il follow-up dei sarcomi ultra-rari dei tessuti molli ha l’obiettivo di evidenziare precocemente la recidiva locale e le metastasi a distanza. Diversi fattori possono condizionare il follow up come ad esempio la sede, il grado istologico e il tipo di trattamento locale. La finestra temporale in cui si può verificare la ricaduta dei sarcomi ultra-rari dei tessuti molli ad alto grado è dopo 2-3 anni. Le forme ad alto grado richiedono controlli regolari clinici con esami radiologici del torace la tomografia computerizzata (TC) del torace, o la radiografia del torace ogni 3-4 mesi per i primi 3 anni e poi ogni 6 mesi fino al 5 anno e successivamente un controllo annuale. Per escludere recidive locali da cui ha avuto origine il sarcoma primitivo si utilizza l’ecografia o la risonanza magnetica. Altri esami come la TC addome/ ecografia addome, la risonanza magnetica RM dell’encefalo, o RM vertebrale sono consigliati in base alla sede della neoplasia primitiva o all’istotipo. Bibliografia n.1    Stacchiotti, S. et al. Ultra-rare sarcomas: A consensus paper from the Connective Tissue Oncology Society community of experts on the incidence threshold and the list of entities. Cancer 2021, 127, 2934–2942, doi:10.1002/cncr.33618. n.2 Katz D, Palmerini E, Pollack SM. More Than 50 Subtypes of Soft Tissue Sarcoma: Paving the Path for Histology-Driven Treatments. Am Soc Clin Oncol Educ B. 2018:925-938. n.3 Sardaro A, Bardoscia L, Petruzzelli MF, Portaluri M. Epithelioid hemangioendothelioma: an overview and update on a rare vascular tumor. Oncol Rev. 2014;8. Autori: Gruppo oncologico - Istituto Ortopedico Rizzoli. Data ultima revisione: 07/03/2022

La scoliosi idiopatica dell'adolescente compare poco prima dell’inizio dell’età puberale e può evolvere durante il periodo di sviluppo adolescenziale. Il periodo di massima evoluzione corrisponde solitamente al periodo di picco di velocità di crescita somatica.  In casi particolarmente severi, le curve scoliotiche raggiungono angoli di deviazione superiori ai 40-50° Cobb già prima del termine della maturità scheletrica, causando un’evidente deformazione del corpo, rendendo indicato l’intervento chirurgico già in età adolescenziale, con l’obiettivo di arrestare la progressione della scoliosi e di ottenere una soddisfacente correzione. L' intervento che tradizionalmente si propone in questi casi è l’artrodesi posteriore strumentata e prevede l’applicazione di impianti metallici (viti e barre), nelle vertebre che permettono di manipolare la colonna vertebrale e riportarla verso la sua posizione naturale. Nell’arco di 6-12 mesi dall’intervento, le vertebre strumentate si fondono tra di loro grazie alla formazione di un callo osseo che rende il costrutto stabile nel tempo.   Negli ultimi anni, grazie all’evoluzione delle tecniche chirurgiche e alle innovazioni fornite dalla ricerca scientifica, si è assistito ad una progressiva riduzione dei tempi chirurgici e soprattutto della durata di ricovero dei nostri giovani pazienti. Siamo riusciti a velocizzare in maniera drastica i tempi di ripresa post-operatoria, a trattare il dolore in maniera più efficace e ridurre i rischi di complicazioni derivanti dalla lunga permanenza in ospedale, grazie ad un protocollo definito Fast Track o ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Innanzitutto, già prima dell’intervento, il paziente e i familiari vengono informati sulla procedura chirurgica ed istruiti sul percorso post-operatorio dal personale medico, infermieristico e fisioterapico, cercando di utilizzare termini comunemente comprensibili per facilitare la collaborazione tra il paziente e le figure professionali ospedaliere. Al paziente e la sua famiglia viene esposto un percorso ospedaliero standardizzato che ogni giorno prevede determinati passaggi e obiettivi da raggiungere. Gli adolescenti devono essere consapevoli che la determinazione e un elevato grado di coinvolgimento da parte loro influisce positivamente tutto il percorso terapeutico. Il giorno prima dell’intervento si somministrano medicinali preparativi per la modulazione della soglia del dolore neuropatico e per la stimolazione della funzionalità intestinale per ridurre il rischio di complicazioni intestinali che frequentemente si manifestano nella chirurgia della scoliosi in quanto la trazione correttiva sulla colonna e la somministrazione di vari medicinali durante e dopo l’intervento possono rallentare la normale peristalsi intestinale. Durante l’intervento, viene effettuata un’anestesia bilanciata specifica per ogni paziente, con medicinali capaci di ridurre significativamente le perdite ematiche e la necessità di trasfusioni. Peraltro, il recupero e re-integro delle perdite ematiche intraoperatorie aiuta ulteriormente a ridurre la necessità di trasfusioni. Nonostante l’incremento dell’invasività delle tecniche chirurgiche negli ultimi anni, in termini di quantità di impianti applicati e di osteotomie vertebrali effettuate per ottenere correzioni sempre maggiori, stiamo assistendo ad una continua riduzione della durata degli interventi stessi, delle perdite ematiche e della necessità di trasfusioni.  Per ridurre ulteriormente le perdite ematiche, al termine della procedura chirurgica viene posizionato un drenaggio ematico superficiale che viene rimosso già il giorno dopo l’intervento, a differenza dei drenaggi ematici profondi a permanenza di vari giorni che venivano applicati fino a pochi anni fa. Questa strategia deve essere adiuvata da un altro provvedimento fondamentale, ossia la non-somministrazione di medicinali antiaggreganti come le l’eparina, che a sua volta è resa possibile grazie alla mobilizzazione post-operatoria precoce. Al termine dell’intervento, vengono eseguite infiltrazioni del sito chirurgico con medicinali anestetici a lunga durata per un buon controllo immediato del dolore post-operatorio.  Al termine dell’intervento il paziente viene mantenuto in osservazione in una camera del risveglio per alcune ore (recovery-room), assistito da anestesisti e personale infermieristico dedicato, senza la necessità di essere trasferito in terapia intensiva. Già dalla sera dell'intervento gli adolescenti vengono mobilizzati e messi seduti o semi-seduti e sono invitati a cambiare fianco nel letto idealmente ogni 30-40 minuti. Il giorno dell'intervento, la terapia antidolorifica è costituita dalla somministrazione di morfina a dosaggio a orario automatizzato (grazie ad una pompa a rilascio periodico del farmaco), medicinali antinfiammatori e i già precedentemente citati modulatori del dolore neuropatico. Si somministrano inoltre medicinali capaci di ridurre nausea, vomito e giramenti di testa, che sono sensazioni frequentemente presenti dopo interventi di chirurgia maggiore e che generalmente migliorano spontaneamente dopo le prime 48 ore. Dopo 6 ore dall'intervento, l'adolescente inizia l'alimentazione con liquidi.  La mattina successiva al giorno dell'intervento, l'adolescente con l'aiuto dei fisioterapisti ed il sostegno dei familiari, viene alzato raggiungendo l'ortostatismo e la deambulazione, deve mantenere la posizione seduta per 1 ora complessiva nell'arco della giornata e inizia la rieducazione respiratoria mediante appositi presidi. Proprio questo programma di mobilizzazione precoce fa sì che non venga prescritta al paziente alcuna terapia antitromboembolica. Già dalla colazione, inizia l'alimentazione con cibi solidi con libertà di scegliere i pasti di proprio gradimento. Sempre in prima giornata post-operatoria vengono rimossi il drenaggio ematico e il catetere vescicale. Si sospende la terapia con morfina, passando a medicinali oppiacei più leggeri. In seconda giornata post-operatoria, il paziente incrementa la frequenza e la distanza deambulatoria, senza necessità di ausili ortopedici o di sostegno da altre persone. Gli antidolorifici vengono somministrati per bocca e non più per via endovenosa come nei giorni precedenti al fine di avvantaggiare la deambulazione e la mobilizzazione senza impaccio e ridurre l'assunzione totale di farmaci. Già da questa giornata il paziente può essere potenzialmente dimesso. In terza giornata post-operatoria il protocollo di gestione rimane invariato ed è questo il giorno di dimissioni più frequentemente rappresentato nella nostra casistica negli ultimi anni.  In conclusione, il protocollo di rapida ripresa post-operatoria ha come unico obiettivo il benessere dei nostri pazienti. Attraverso questo schema di gestione, gli adolescenti affetti da scoliosi hanno meno dolore, hanno un minor rischio di complicanze post-operatorie (ad esempio infezioni) grazie alla minore durata di ospedalizzazione e riescono a raggiungere una rapida ripresa funzionale con ritorno a scuola e alla normale vita di relazione nell'arco di pochi giorni. Autori: Dr. Konstantinos Martikos, Dr.ssa Lucrezia Leggi, Struttura Complessa Chirurgia vertebrale; Dr. Alessandro Ricci, Struttura Complessa Anestesia e terapia intensiva post-operatoria e del dolore Scheda informativa revisionata il 18 dicembre 2020

Generalità La sindrome del tunnel carpale è la neuropatia periferica più nota e frequente. Essa è dovuta alla compressione del nervo mediano all’interno del canale, o tunnel, carpale. Il canale carpale è una struttura anatomica costituita dalle ossa carpali e dal legamento trasverso del carpo (o retinacolo dei flessori). All’interno del canale carpale decorrono i nove tendini dei flessori delle dita e, superiormente rispetto ad essi, il nervo mediano. La patologia è causata da un aumento della pressione all’interno del canale carpale che si riflette direttamente sul nervo, causandone lo schiacciamento e la sofferenza. Si ritiene che l’origine sia multifattoriale, associata a fattori di rischio genetici, sociali, ambientali e occupazionali. Le forme secondarie possono derivare da lesioni del canale carpale (quali tumori, tessuto sinoviale ipertrofico, anomalie anatomiche causate da precedenti traumi), patologie metaboliche e reumatiche. Anche la gravidanza e i cambiamenti ormonali che ne conseguono possono essere un fattore scatenante. La sindrome del tunnel carpale ha una prevalenza tra il 3% e il 5% nella popolazione generale, con picchi fino all’8% nella popolazione attiva e risulta più frequente nel sesso femminile. Il 60-70% dei soggetti colpiti dalla patologia presenterà sintomi anche all’arto controlaterale; qualora monolaterale la sindrome si presenterà più spesso all’arto dominante. Clinica Nella fase iniziale della sindrome del tunnel carpale possono essere presenti diversi sintomi che coinvolgono le prime tre dita della mano (pollice, indice e medio). Generalmente il paziente lamenta dolore, alterazioni della sensibilità come intorpidimento, formicolii e bruciori. I sintomi si presentano soprattutto alla notte, causando frequenti risvegli e necessità di scuotere e agitare la mano per farli recedere. Al mattino, in genere, persiste una sensazione di impaccio e rigidità della mano che tende a migliorare nel corso della giornata. Nelle fasi successive i sintomi diventano progressivamente più invalidanti e si presentano sempre più spesso anche di giorno, durante le attività manuali, specie se ripetitive. Nelle fasi terminali del processo si può arrivare alla completa perdita della sensibilità termica e dolorifica. Diagnosi La diagnosi di sindrome del tunnel carpale è, essenzialmente, clinica, confermata dalle indagini strumentali. All’ispezione è evidenziabile una ipotrofia della muscolatura alla base del pollice, fino a quadri di impossibilità all’esecuzione della pinza pollice-indice. Durante la visita vengono eseguiti alcuni test provocativi specifici che evocano la sintomatologia tipica (Test di DUrkan, test di Phalen e Phalen inverso, test di Tinel). La diagnosi clinica è supportata dall’utilizzo dell’elettromiografia ed elettroneurografia che possono confermare la lesione del nervo mediano, quantificare il grado di compressione, localizzarne l’origine a livello del tunnel carpale ed escludere altre cause di neuropatia. Anche l’ecografia fornisce informazioni utili, consentendo di rilevare l’ispessimento e la deformazione del nervo compresso al di sotto del legamento trasverso. Trattamento Nelle fasi iniziali viene preso in considerazione il trattamento conservativo, basato sull’applicazione topica di antinfiammatorio locale, l’utilizzo di un tutore di polso, terapie fisiche, in particolare la YAG laser-terapia e l’utilizzo di integratori a base di L-acetil-carnitina, acido alfa-lipoico e vitamine del gruppo B. In caso di sintomatologia particolarmente invalidante insorta da breve tempo è possibile eseguire un’infiltrazione con corticosteroidi, preferibilmente sotto controllo ecografico, all’interno del canale carpale. In caso di fallimento della terapia conservativa o qualora il deficit fosse severo già alla prima visita, si consiglia di eseguire l’intervento. L’intervento viene eseguito in anestesia locale senza laccio emostatico (tecnica WALANT – Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet). Attraverso una piccola incisione alla base del palmo della mano si esegue la sezione del “tetto” del canale carpale (legamento trasverso), liberando il nervo mediano. Suturata la cute si applica un bendaggio da mantenere i primi giorni. Da subito si invita il paziente ad utilizzare la mano per le piccole attività quotidiane (mangiare, vestirsi). Viene consegnato un protocollo riabilitativo comprendente semplici esercizi eseguibili autonomamente, rendendo, in genere, non necessario un trattamento riabilitativo fisioterapico assistito. Il primo sintomo a recedere sono le parestesie notturne. Nel post-operatorio si assiste inizialmente alla scomparsa delle parestesie alle dita, mentre, per il recupero della sensibilità fine, possono rendersi necessari diversi mesi. I tempi di recupero sono direttamente proporzionali alla gravità del deficit ed al tempo intercorso dalla comparsa della sintomatologia. Caso clinico Donna 68, casalinga (figura 3).  Da molti mesi avvertiva parestesie alle prime tre dita della mano destra. Per tale sintomatologia eseguiva cure mediche, fisiche ed infiltrazioni locali a base di corticosteroidi con parziale beneficio. Esame Obiettivo: ipoestesia alle prime tre dita e metà radiale del quarto, ipotrofia eminenza tenar, test di Durkan, Phalen, Phalen inverso e Tinel al carpo positivi. Ipoeccitabilità all’elettromiografia dei muscoli con diagnosi di compressione del nervo mediano al carpo di grado severo. In corso di intervento, dopo sezione del legamento trasverso, il nervo mediano appariva compresso, deformato a clessidra ed avvolto da tessuto infiammatorio, veniva eseguita cauta neurolisi con liberazione del nervo da abbondati aderenze fibrose e tessuto infiammatorio. A 5 mesi di distanza dall'intervento, scomparsa dei fenomeni irritativi, ma persistenza del deficit dei muscoli innervati dal nervo mediano, per quanto attenuato. Scheda revisionata il: 7 febbario 2022

DefinizioneLa Sindrome Dello Stretto Toracico Superiore è un gruppo di disturbi causati dalla compressione dei nervi, arterie, o vene nel passaggio stretto tra la clavicola e la prima costa. Questo può portare a dolore, intorpidimento e altri sintomi negli arti superiori. Può entrare nella diagnosi differenziale del dolore toracico muscolo-scheletrico.IncidenzaLa Sindrome Dello Stretto Toracico Superiore è relativamente rara e colpisce prevalentemente giovani adulti, con una maggiore prevalenza tra le donne. Può essere causata da fattori congeniti, traumi o movimenti ripetitivi dell’arto superiore.Tipi di Sindrome dello Stretto Toracico SuperioreVascolare Arteriosa: da compressione dell'arteria succlavia. Sintomi: Pallore, freddo, dolore ischemico, ulcere digitali.Vascolare Venosa: da compressione della vena succlavia. Sintomi: Gonfiore, cianosi, dolore, trombosi venosa profonda (TVP).Neurogena: da compressione del plesso brachiale. Sintomi: Dolore, intorpidimento, debolezza, parestesie.Mista: da compressione combinata di nervi e vasi sanguigni. Sintomi: Una combinazione dei sintomi delle sindromi neurogena e vascolari. Esame obiettivo Durante l'esame obiettivo, il medico può eseguire vari test evocativi per riprodurre i sintomi e identificare la compressione:Test di Roos: Il paziente abduce ed extraruota le spalle e flette i gomiti a 90°, In questa posizione apre e chiude le mani lentamente per tre minuti. Il test è considerato positivo se scompare il polso radiale;Test di Adson: Il paziente inspira profondamente, gira la testa verso il lato affetto, e il medico controlla il polso radiale; il test viene considerato positivo se si documenta la perdita del polso radiale;Test di Wright: Simile al test precedente, si esegue con l’arto superiore in massima abduzione in modo che l’avambraccio e la mano si trovino sopra la testa su un piano frontale. Il test deve essere fatto in posizione seduta e supina e la posizione va mantenuta per un minuto. Può essere accompagnato da rotazioni del capo e dall’apnea inspiratoria. L’interruzione o la riduzione del polso radiale o la comparsa di sintomi neurologici (parestesie, ipoestesie) determinano la positività del test.  Diagnosi radiologicaLa diagnosi radiologica della Sindrome Dello Stretto Toracico Superiore può prevedere:Tc Torace con ricostruzioni 3D: Per identificare anomalie anatomiche come una costola cervicale aggiuntiva o dismorfismi a carico della prima costa;Risonanza Magnetica (RM): Per visualizzare i tessuti molli e le strutture nervose;Angiografia: Per valutare la compressione dei vasi sanguigni.Diagnostica complementareEco-Color-Dopller: arterioso e venoso dei tronchi sovra-aortici e dei vasi succlavi, finalizzato ad individuare alterazioni del flusso e della dinamica;Elettromiografia: volta ad individuare deficit neurogeni da compressione del plesso brachiale.Trattamento chirurgicoIl trattamento chirurgico della Sindrome Dello Stretto Toracico Superiore è riservato ai pazienti che non rispondono al trattamento conservativo. In genere si consigliano almeno sei mesi di fisioterapia dedicata. Le opzioni includono:Resezione della prima costa o della costa cervicale: Rimozione della prima costola per alleviare la compressione.Scalenectomia: Rimozione dei muscoli scaleni per creare più spazio al fascio vascolo-nervoso.Decompressione vascolare o nervosa: Liberazione dei vasi sanguigni o dei nervi compressi.RisultatiI risultati del trattamento della Sindrome Dello Stretto Toracico Superiore possono variare a seconda della gravità dei sintomi, della causa sottostante e del tipo di trattamento adottato.In generale possono essere osservati:•    Miglioramento dei Sintomi: Molte persone sperimentano un miglioramento significativo dei sintomi dopo il trattamento, che può includere la riduzione del dolore, dell'intorpidimento e dell'affaticamento degli arti superiori.•    Aumento della Mobilità: Con la correzione della compressione nervosa o vascolare, i pazienti spesso riportano un aumento della mobilità e della funzionalità degli arti superiori.Dopo interventi chirurgici come la resezione della prima costa o la scalenectomia, il recupero postoperatorio può richiedere tempo. Molti pazienti raggiungono una buona funzionalità e qualità della vita a lungo termine, ma in alcuni casi il trattamento chirurgico non è risolutivo.È importante inoltre che i pazienti sottoposti a trattamento per la Sindrome Dello Stretto Toracico Superiore vengano monitorati regolarmente nel tempo per valutare eventuali recidive dei sintomi o complicanze a lungo termine.Autore: Dr. Fabio Davoli, Responsabile Struttura Semplice Dipartimentale Chirurgia Generale e Toracica, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda revisionata il: 6 settembre 2024

DefinizioneLa Sindrome di Tietze è una condizione infiammatoria benigna e rara caratterizzata da dolore toracico anteriore e gonfiore alle articolazioni delle costole (costo-condrali) o alla giunzione costosternale (dove le costole si uniscono allo sterno). Questa patologia colpisce generalmente una singola articolazione, più spesso le costole superiori (tipicamente la seconda e la terza da un solo lato), e può essere confusa con altre condizioni più gravi come le patologie cardiache. La sindrome di Tietze si distingue dalle costocondriti, che non presentano gonfiore visibile.EpidemiologiaLa Sindrome di Tietze è relativamente rara e colpisce individui di tutte le età, anche se è più comune tra i 20 e i 40 anni. Non c'è una prevalenza di genere chiara, anche se alcuni studi suggeriscono una leggera predominanza nei giovani adulti. La causa esatta della sindrome non è nota, ma è stata associata a stress meccanico o ad esiti post-traumatici alla parete toracica.Esami diagnosticiLa diagnosi della Sindrome di Tietze è principalmente clinica e si basa su una accurata raccolta anamnestica e sull'esame obiettivo. Tuttavia, possono essere utilizzati alcuni esami diagnostici per escludere altre patologie, quali:Radiografia del torace: per escludere condizioni come fratture costali sottostanti o patologie organiche pleuro-polmonari.Risonanza magnetica (RM) o tomografia computerizzata (TC): per valutare i tessuti molli e la struttura ossea, e per escludere altre patologie.Scintigrafia ossea: per evidenziare aree di captazione flogistica.Ecografia: può essere utilizzata per visualizzare l'infiammazione o il gonfiore dei tessuti molli.Esami ematici: per escludere infezioni o altre cause di infiammazione.Esame Obiettivo ClinicoL'esame obiettivo clinico è cruciale per la diagnosi della Sindrome di Tietze. I tre segni principali includono:Dolore localizzato: solitamente unilaterale, spesso nelle articolazioni delle prime tre-quattro costole.Gonfiore palpabile: una massa molle o rigida può essere sentita sopra l'articolazione interessata.Dolore accentuato dalla palpazione: la pressione sull'articolazione colpita può intensificare il dolore.Diagnosi differenzialeLa Sindrome di Tietze entra in diagnosi differenziale con alcune condizioni cliniche annoverabili nel dolore toracico, tra cui:Costocondriti: simili alla Sindrome di Tietze ma senza gonfiore visibile.Patologie cardiache: come l'angina o l'infarto miocardico, che possono presentarsi con dolore toracico.Malattie polmonari: come la pleurite, che può causare dolore toracico.Neoplasie muscoloscheletriche: lesioni dei tessuti molli dei muscoli pettorali o della parete toracica.Infezioni: come la osteomielite o infezioni dei tessuti molli.TrattamentoIl trattamento della Sindrome di Tietze è generalmente conservativo e mira ad alleviare i sintomi. Le opzioni includono:Riposo e modifica delle attività: per ridurre il carico sulla parete toracica.Integratori: per ridurre fisiologicamente lo stimolo infiammatorio.Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): per ridurre il dolore e l'infiammazione.Terapia fisica: esercizi per migliorare la mobilità e la forza della parete toracica.Applicazione di ghiaccio o calore: per alleviare il dolore.Iniezioni di corticosteroidi e/o lidocaina: in casi gravi o persistenti, per ridurre l'infiammazione localizzata.La prognosi della Sindrome di Tietze è generalmente buona, con molti pazienti che vedono una risoluzione dei sintomi entro settimane o mesi, anche se in alcuni casi possono persistere a lungo.Autore: Dr. Fabio Davoli, Responsabile Struttura Semplice Dipartimentale Chirurgia Generale e Toracica, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda revisionata il: 6 settembre 2024

La sindrome faccettale è caratterizzata da lombalgia cronica, saltuariamente associata a irradiazione periferica, che si manifesta e/o esacerba alla estensione e alla flessione laterale del rachide. La sua patogenesi risiede nell'alterazione di una o più articolazioni posteriori del rachide lombare (articolazioni zigoapofisarie). L'esame radiografico può dimostrare alterazioni degenerative delle articolazioni posteriori, spesso importanti e diffuse a più livelli. L'esame di Tomografia Computerizzata (TC) può evidenziare anche alterazioni iniziali delle articolazioni posteriori, ma solo l'esame di Risonanza Magnetica (RM) dimostra la presenza di versamento articolare e/o di edema dei tessuti molli adiacenti che consentono di focalizzare l'attenzione sulla probabile sede algogena. Poiché il successo del trattamento con radiofrequenza (RF) si basa sulla precisa individuazione della zona di insorgenza del dolore, è indispensabile la corrispondenza tra la sede clinica del dolore (individuabile con buona approssimazione con l'esame clinico e la digitopressione mirata) e i dati radiologici (esame radiografico, TC e RM). Purtroppo, non sempre c'è corrispondenza certa; per questo motivo la procedura prevede inizialmente la puntura provocativa della o delle articolazioni posteriori 'sospette' al fine di evocare lo stesso dolore riferito in anamnesi dal paziente. Quando sono state definite la o le articolazioni posteriori da trattare, si procede, mediante radiofrequenza pulsata, al blocco selettivo della branca mediale del ramo posteriore del nervo lombare del livello individuato, di quello superiore e di quello inferiore. Il posizionamento dell'agoelettrodo da 20 G si effettua con estrema precisione con guida TC (si vedano le fig. 1, 2, 3 e 4) e viene confermato dal test di stimolazione. L'utilizzo della RF pulsata consente di 'bloccare' solo le fibre sensitive del nervo, evitando di ledere quelle motorie poiché alla punta dell'agoelettrodo, posizionata a qualche millimetro dal nervo, si raggiunge una temperatura di circa 42°. La procedura si effettua con iniziale anestesia infiltrativa locale nel punto di introduzione dell'agoelettrodo e, se necessario, modesta sedazione generale. Il trattamento consente di ridurre o annullare il dolore derivante dalle articolazioni posteriori e ha una durata variabile, solitamente intorno ai sei mesi. Non esistono controindicazioni specifiche se non quelle comuni a tutte le procedure interventistiche. Usualmente il paziente viene dimesso il giorno dopo l'effettuazione del trattamento. Immagini Figura 1 - Lo studio TC del rachide lombo-sacrale dimostra fenomeni degenerativi dell'articolazione posteriore di L4-5 a Ds. Figura 2 - La scansione TC dimostra il corretto posizionamento della punta dell'agoelettrodo (20G) (confermato anche dal test di stimolazione) in prossimità della branca mediale del ramo posteriore di L4. Figura 3 - La scansione TC dimostra il corretto posizionamento della punta dell'agoelettrodo (20G) (confermato anche dal test di stimolazione) in prossimità della branca mediale del ramo posteriore di L3. Figura 4 - La scansione TC dimostra il corretto posizionamento della punta dell'agoelettrodo (20G) (confermato anche dal test di stimolazione) in prossimità della branca mediale del ramo posteriore di L5. Autore: Dr. Marco Miceli, direttore della Struttura Complessa Radiologia diagnostica e interventistica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 7 giugno 2021.

La “Slipping Rib Syndrome” o “Sindrome da Scivolamento Costale” è una condizione in cui una o più coste inferiori, spesso la IX, X o XI, si spostano dalla loro sede anatomica abituale provocando dolore e disagio nella regione toracica corrispondente.I sintomi principali includono dolore localizzato nella parte inferiore del torace, spesso aggravato da alcuni movimenti o dalla pressione esercitata sulla zona interessata.Epidemiologia - EziopatologiaLa sindrome da scivolamento costale è sempre stata considerata una condizione rara, spesso non diagnosticata, rendendo difficile stimare con precisione la sua frequenza nella popolazione.E’ stata descritta per la prima volta nel 1919 da Edgar Ferdinand Cyriax [1], un ortopedico britannico. Si ritiene che sia più comune nelle donne, tra gli adolescenti e i giovani adulti, ma può verificarsi a qualsiasi età. La mancanza di consapevolezza e la somiglianza dei sintomi con altre patologie toraciche hanno da sempre contribuito a sottostimare il fenomeno [2].Le cause esatte della sindrome da scivolamento costale non sono del tutto note, ma si ipotizza siano legate a:iper-mobilità delle giunture costali che può derivare da traumi o movimenti ripetutirottura della cartilagine costale che fissa le coste IX-X-XI con conseguente loro sub-lussazione;predisposizione anatomica.L'instabilità delle giunture costali può portare allo scivolamento delle punte libere delle coste inferiori (Figure 1-2), causando dolore e irritazione dei tessuti circostanti (Figura 3), in particolare del nervo intercostale corrispondente o dei fasci muscolari/tessuti molli adiacenti, generando una condizione di dolore toracico cronico; solitamente la X costa è quella più colpita. DiagnosiLa diagnosi della sindrome da scivolamento costale non è semplice e si basa spesso esclusivamente sull'esame obiettivo. La palpazione della regione costale può provocare dolore o sensibilità nella zona interessata; in particolare la trazione delle coste verso l’alto e anteriormente può generare un “click” (manovra dell’uncino) dovuto alla mobilizzazione di un elemento cartilagineo che evoca un forte dolore costale [2].Tuttavia, a causa della somiglianza dei sintomi con altre condizioni toraciche, possono essere necessari esami di imaging come radiografie, ecografie, TC o risonanze magnetiche. Le indagini radiologiche mostrano in genere reperti minimamente patologici e non sono dirimenti in senso diagnostico, bensì risultano più utili per escludere patologie sottostanti. La Tc Torace con ricostruzioni tridimensionali (Figure 1-3) può confermare il sospetto clinico ed indirizzare il trattamento.Trattamento Conservativo Medico e LocaleIl trattamento iniziale si concentra spesso sul sollievo dei sintomi. Riposo, uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e ghiaccio locale possono essere prescritti per ridurre il dolore e l'infiammazione. L'applicazione di fasce o bendaggi nella zona interessata può fornire supporto e limitare i movimenti delle coste coinvolte. La fisioterapia mirata al rafforzamento muscolare ed alla correzione della postura può essere raccomandata per migliorare la stabilità delle articolazioni costali. Se il trattamento conservativo non ha successo si possono prendere in considerazione delle infiltrazioni con combinazioni di steroidi e anestetici locali; se i blocchi nervosi locali sono efficaci, possono confermare il sospetto diagnostico.Trattamento ChirurgicoNei casi più gravi o resistenti al trattamento conservativo, il ricorso alla chirurgia può essere proposto al Paziente. Il trattamento chirurgico classico comprende la resezione extra-pleurica del segmento costale interessato e della cartilagine costale corrispondente (Figura 4 A-B).La stretta collaborazione della nostra Struttura con la Radiologia Diagnostica e Interventistica consente di identificare un repere pre-operatorio della/e costa/e interessata/e mediante esame ecografico.Altre opzioni chirurgiche possono includere la stabilizzazione delle coste coinvolte con placche con o senza resezione del moncone costale corrispondente.Tuttavia, in considerazione dei rischi che comunque comporta un trattamento chirurgico per una patologia altresì benigna, lo si riserva solo dopo che altri approcci terapeutici hanno fallito nel fornire sollievo dai sintomi e dopo un attento colloquio con il paziente che ne esplori le reali motivazioni.Bibliografia[1] Cyriax E. On various conditions that may simulate the referred pains of visceral disease, and a consid­eration of these from the point of view of cause and effect. Practitioner. 1919;102:314–322.[2] Gress K, Charipova K, Kassem H, Berger AA, Cornett EM, Hasoon J, Schwartz R, Kaye AD, Viswanath O, Urits I. A Comprehensive Review of Slipping Rib Syndrome: Treatment and Management. Psychopharmacol Bull. 2020 Oct 15;50(4 Suppl 1):189-196. Autore: Dr. Fabio Davoli, responsabile della Struttura Semplice Dipartimentale Chirurgia Generale e Toracica, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda revisionata il: 18 novembre 2023.

Che cos'è la spondilite anchilosante? La spondilite anchilosante è una malattia infiammatoria che colpisce principalmente le articolazioni articolazioni sacroiliache - situate nella profondità del bacino – e la colonna vertebrale. Col tempo, può determinare un progressivo irrigidimento della colonna vertebrale che esita in una restrizione della sua capacità di movimento. La spondilite anchilosante affligge prevalentemente soggetti giovani di sesso maschile, ma può colpire anche il sesso femminile.  Quali sono le cause della spondilite anchilosante? La causa esatta della spondilite anchilosante non è ancora completamente nota, ma si ritiene che sia il risultato di una combinazione di fattori genetici e ambientali. Il principale fattore di rischio genetico è rappresentato dalla presenza di una specifica proteina sulla superficie delle cellule e coinvolta nei meccanismi di riconoscimento immunitario, denominata HLA-B27, presente in oltre il 90% dei pazienti. Su tale predisposizione si ritiene intervengano dei fattori esterni (infezioni, composizione del microbiota intestinale, microtraumatismo) che possono portare allo sviluppo delle manifestazioni di malattia. Quali sono i sintomi della spondilite anchilosante? Il sintomo principale della spondilite anchilosante è il dolore lombare o nella regione dei glutei. Questo dolore ha delle caratteristiche generalmente diverse dal classico “mal di schiena” poiché è un dolore presente a riposo (talvolta anche durante la notte) e in genere migliora con il movimento. Si associa una sensazione di rigidità mattutina, di durata prolungata, che nelle prime fasi tende a migliore con le attività. Possono essere colpite anche altre articolazioni, in particolar modo le anche e le spalle, nonché i tendini (ad esempio il tendine d’Achille). Con il passare del tempo la colonna può irrigidirsi al punto che il paziente fatica a compiere normali movimenti di flessione-estensione e rotazione, fino a non poter mantenere lo sguardo orizzontale. Come viene diagnosticata la spondilite anchilosante? La diagnosi di spondilite anchilosante si basa sui sintomi del paziente, sull’esame obiettivo e soprattutto sugli esami strumentali; spesso viene formulata tardivamente poiché il paziente può essere indirizzato per molti anni ad altri specialisti come l’ortopedico o il fisiatra. La radiografia convenzionale può consentire di apprezzare le alterazioni caratteristiche a carico delle articolazioni sacroiliache e della colonna vertebrale specie nei pazienti con sintomi che persistono da molto tempo; in altri pazienti, l’infiammazione può essere evidenziata soltanto dalla risonanza magnetica (in tal caso si parla di spondiloartrite assiale non radiografica). Agli esami di laboratorio, gli indici di infiammazione come la velocità di eritrosedimentazione (VES) o la proteina C reattiva (PCR) possono essere aumentati in una percentuale di pazienti ma inferiore a quanto avviene per l’artrite reumatoide. Attraverso un prelievo ematico è anche possibile ricercare la presenza dell’antigene HLA-B27.  Quali sono le terapie disponibili per la spondilite anchilosante? Il trattamento della spondilite anchilosante mira a ridurre l'infiammazione, alleviare i sintomi, rallentare il danno articolare e migliorare la qualità di vita del paziente. Le opzioni terapeutiche di prima linea includono i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e i cosiddetti farmaci biologici (o biotecnologici), così definiti poiché prodotti con specifiche tecnologie di biologia molecolare. Questi farmaci sono in grado di bloccare selettivamente alcune molecole (citochine) coinvolte nella malattia (ad esempio TNF e IL-17) e vengono somministrati per via sottocutanea o endovenosa.  Di fondamentale importanza è anche l’approccio riabilitativo finalizzato a conservare la capacità di movimento.    Autori: staff della Struttura Semplice Dipartimentale di Medicina e Reumatologia, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda informativa revisionata il: 21 giugno 2023.

IntroduzioneLa termoablazione produce una coagulazione termica al fine di trattare la patologia in maniera mini-invasiva.La termoablazione delle patologie del sistema muscolo scheletrico trova indicazione in:•    Osteoma osteoide•    Metastasi ossee e delle parti molli•    Lesioni benigne dolorose (herniation pit, geodi)•    Lesioni benigne ad aggressività locale (condroblastoma epifisario o vertebrale, cordoma, tumore gigantocellulare) e loro recidive chirurgiche•    Piccoli ascessi di BrodieLa termoablazione è eseguibile sotto controllo TC con la possibilità di effettuare anche biopsia, oppure attraverso un innovativo sistema di interventistica RM Ultrasuoni Focalizzati con guida di Risonanza Magnetica.Il trattamento di termoablazione, viene eseguito sia su paziente adulto che pediatrico, con l’ausilio del supporto anestesiologico per i casi più complessi e prevede di norma il ricovero per una notte.L’ultimo vanto della Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica è la possibilità di utilizzare la crioablazione (termoablazione a freddo) come tecnica per il trattamento di tumori muscoloscheletrici.ImmaginiAutore: Dr. Marco Miceli, direttore della Struttura Complessa Radiologia diagnostica e interventistica, Istituto Ortopedico Rizzoli.Scheda informativa revisionata il: 8 giugno 2021.

Thermal ablation of bone lesions using Magnetic Resonance-guided (MRgFUS) Focused Ultrasound (GE-Insightec Exablate System) Thermal ablation of deep tissues using focused ultrasound is a radiological procedure finalized in the ‘80s for the treatment of uterine fibroids. Recently this technique was fine-tuned and is also used in ablation of bone lesions, such as metastases and osteoid osteomas.The source of ultrasound waves is formed by a focused transducer placed on the patient’s skin in correspondence of the deep lesion to treat. The cone-shaped ultrasound beam penetrates through soft tissues and concentrates in a specific target location generating for a few seconds a state of local hyperthermia (60-80°C) that determines irreversible necrosis of the treated tissue.Thermal ablation treatment using magnetic resonance-guided focused ultrasound (GE-Insightec Exablate System) at high density field allows, without using ionising radiation, to plan treatment at its best, monitor it in real time (thermometry) and enable the physician to immediately assess the treatment outcome.Treatment is usually performed in a single procedure. The patient is given local anaesthesia in the area to treat.There are no specific contraindications except for those common to all interventional procedures and to the use of magnetic resonance systems (pacemaker, metal prostheses, metal stents etc).Author: Ugo Albisinni MD, past Director of the structure of Radiology and diagnostic imaging. 

La scoliosi è la più comune deformità della colonna vertebrale in accrescimento. Nel visitare i pazienti in accrescimento con asimmetrie del tronco lievi, sono stati distinti gli atteggiamenti scoliotici posturali che non necessitano di alcun trattamento (troppo spesso oggetto di costose prescrizioni per le famiglie o per la collettività) e che devono essere soltanto controllati a distanza, dalla scoliosi strutturata evolutiva propriamente detta, che è una deformità laterale e permanente della colonna vertebrale associata a fenomeni di rotazione e deformità cuneiforme dei corpi vertebrali che il paziente non può correggere volontariamente. Le curve scoliotiche lievi, osservate intorno al periodo della pubertà con scarsa rotazione sono state invitate ad un controllo evolutivo clinico ed RX a 4 mesi di distanza senza alcun trattamento. Il trattamento è stato iniziato solo in caso di dimostrato aggravamento al secondo controllo. Le scoliosi già diagnosticate come evolutive, sono state trattate mediante contenzione in corsetto ortopedico costruito su misura o in apparecchio gessato. Il corsetto ortopedico è stato prescritto, collaudato e controllato ogni tre mesi dall'inizio del trattamento fino al momento dello svezzamento ed è stato riservato a curve di entità media in pazienti con famiglie collaboranti. L'apparecchio gessato, confezionato in regime di day service, ha richiesto l'attivazione di un precorso clinico dedicato, in una stretta collaborazione tra il medico ortopedico e l'infermiere esperto di sala gessi. Il trattamento richiede la confezione di un apparecchio gessato da portare circa tre mesi. Il trattamento può essere effettuato dall'autunno fino all'estate, periodo nel quale è sostituito dal trattamento con corsetto. Questo trattamento ha il vantaggio di ottenere una massima correzione della curva, di modellare più efficacemente il gibbo e di aumentare la compliance al corsetto. Nelle curve scoliotiche di entità severa è stato organizzato il percorso chirurgico. L'intervento di correzione della scoliosi, oggi effettuato in pochi centri specializzati in Italia, permette di correggere deformità gravi la cui evoluzione può avere complicanze sulla funzionalità neurologica e cardiopolmonare, al prezzo di un intervento delicato, lungo e non esente da rischi che richiede un forte impegno di tutta l'equipe ortopedica, anestesiologico-rianimatoria, infermieristica e riabilitativa. Caso 1: Scoliosi dorsale destra e lombare sinistra Femmina, 8 anni, scoliosi dorsale destra (a). Asimmetria del profilo delle scapole e dei fianchi (b) ed evidente gibbo dorsale destro (c). Trattamento con busto gessato in deflessione (d). Obiettiva riduzione del gibbo ai controlli successivi in particolare alla flessione anteriore del tronco (e) confermata dal controllo radiografico (f). Caso 2: Scoliosi idiopatica Femmina, 15 anni, scoliosi idiopatica. All'esame ispettivo si apprezza asimmetria dei fianchi, lo sbilanciamento delle spalle rispetto al bacino, la presenza del gibbo dorsale destro alla flessione anteriore del tronco (a). La radiografia mostra scoliosi toracica destra con compenso non strutturato lombare. Operata di artrodesi breve posteriore strumentata (b) con buon risultato estetico e funzionale. Si apprezza al controllo evolutivo buon bilanciamento della colonna vertebrale. Riduzione della deformità toracica da 53° a 20° secondo Cobb e della lombare da 37° a 18° secondo Cobb.   Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopedico Rizzoli Scheda revisionata il: 15 giugno 2015.

Le alterazioni regressive a carico delle articolazioni vertebrali possono essere considerate la normale evoluzione della colonna vertebrale che invecchia (a,b). Queste vanno pertanto attentamente correlate con i sintomi clinici allo scopo di proporre a ciascun paziente la migliore strategia di trattamento. Sia il canale vertebrale che ospita il midollo spinale e la cauda equina, sia i forami di coniugazione dai quali passano le radici spinali, durante l’invecchiamento vanno incontro ad una riduzione di volume a causa della riduzione di altezza del disco intervertebrale, della presenza di frammenti di nucleo polposo erniato, di osteofiti delle apofisi articolari (c). Queste alterazioni avvengono di norma molto lentamente, pertanto, le strutture nervose in genere si adattano e trovano un loro spazio. La colonna artrosica dell’anziano può essere anche del tutto asintomatica. La centralità del malato durante la valutazione clinica, lo studio attento dei sintomi, la loro intensità e durata, la eventuale presenza di fenomeni irritativi, compressivi o deficitari a carico delle radici spinali, hanno permesso di proporre al paziente una adeguata strategia di trattamento. I sintomi ad insorgenza acuta sono in genere dovuti a processi infiammatori che riducono ulteriormente (ma in modo rapido) il volume del canale vertebrale (d, e); questi anche se di intensità notevole in un rachide gravemente artrosico devono essere affrontati in ambito medico con un approccio multidisciplinare mediante prescrizione di farmaci e fisioterapia e all’invio presso l’ambulatorio di terapia del dolore gestito da anestesisti algologi. Il trattamento chirurgico è stato riservato ai pochi pazienti con gravi alterazioni regressive a livello della colonna vertebrale che fossero responsabili di restringimento (stenosi) del canale vertebrale o dei canali di coniungazione tale da dare un quadro di dolore resistente alle terapie per oltre 12 settimane consecutive, associato a perdita della forza di vario grado degli arti inferiori. In questi casi, un attento studio pre operatorio ha permesso di distinguere i quadri di compressione radicolare da stenosi dei soli forami di coniungazione, dalle più complesse compressioni centrali. È stata valutata inoltre la presenza di scoliosi degenerativa (f) (con crollo asimmetrico del disco intervertebrale e chiusura del forame di coniugazione corrispondente) e l’eventuale presenza di disallineamento sul piano sagittale con la comparsa di spondilolistesi degenerativa. L’estensione della laminectomia, il numero di vertebre stabilizzate e l’eventuale artrodesi anteriore (g,h) sono stati decisi in base alla sintomatologia del paziente attentamente correlata con gli esami di imaging (radiografie sotto carico, RMN e TAC), considerando anche fattori accessori quali l’età, le capacità di sopportare un intervento in ipotensione controllata e le possibilità di recupero post operatorio. L’indicazione chirurgica è stata occasionalmente posta anche in presenza di sindromi da ernia del disco in pazienti non artrosici (i,l), qualora si fossero presentati all’osservazione in fase compressiva o deficitaria, o in fase irritativa qualora vi fosse una resistenza alla terapia conservativa.     La tecnica chirurgica adottata presso la Clinica II di Ortopedia e Traumatologia per il trattamento delle spondilolistesi è stata oggetto di studio ed è stata presentata come Scientific Exhibit alla American Accademy of Orthopaedic Surgeons 2015, tenutasi a Marzo a Las Vegas. Caso 1: Spondilolistesi L4-L5 degenerativa Maschio, 79 anni, spondilolistesi L4-L5 (cardiopatico 4 bypass). Operato 25 anni prima di discectomia L5-S1. Lombosciatalgia cronica aggravatasi negli ultimi 6 mesi e cluadicatio vertebrale con iniziale riduzione della forza. Il quadro radiografico e la risonanza mostrano una stenosi del canale a 2 livelli e la spondilolistesi L4-L5 (a). Operato di decompressione, riduzione dell’olistesi, artrodesi intersomatica e posterolaterale strumentata L3-L5 (b). Ottimo recupero funzionale a 4 mesi. Caso 2: Stenoinstabilità lombare Maschio, 64 anni, stenosi lombare. Da circa 10 anni lamenta lombalgia ingravescente con episodi di cruralgia e sciatalgia maggiore a sinistra. Ha eseguito cicli di terapia medica e fisica senza significativo beneficio. Ha eseguito indagini diagnostiche che hanno evidenziato quadro di stenosi del canale vertebrale in scoliosi degenerativa lombare (a). Operato di artrodesi posterolaterale strumentata L3-L5 e decompressione a sinistra (b). Caso 3: Stenosi lombare Femmina, 70 anni, stenosi lombare. Lombosciatalgia da 2 anni resistente alla terapia antalgica. Radicolopatia compressiva di L3 a sinistra con iniziale deficit di forza del quadricipite. La RMN dimostra una stenosi grave multilivello (a). L'intervento è consistito nella decompressione mediante laminectomia e rimozione del legamento giallo ossificato (b) e artrodesi L3-L5 (c), lo spazio L4-L5 è stato stabilizzato anche anteriormente. Ottimo il recupero funzionale della forza e miglioramento del dolore a 3 mesi.   Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopedico Rizzoli Scheda revisionata il: 15 giugno 2015.

L’ernia discale è una patologia abbastanza frequente che interessa la fascia di età tra i 30 e i 50 anni; la sede più frequente è quella lombare. È determinata dalla rottura focale dell’anulus fibrosus che “contiene” il nucleo polposo che solitamente fuoriesce in sede posteriore o laterale. Poiché importanti revisioni casistiche hanno dimostrato che anche i risultati a distanza del trattamento chirurgico non sono scevri da conseguenze, negli ultimi anni tali indicazioni si sono molto ristrette, essendo fondamentalmente riservate ai casi in cui sono presenti paresi/paralisi nervose o sindrome della cauda. Nel contempo sono state messe a punto altre terapie “mini-invasive” che con accesso percutaneo tendono a “ridurre” il volume discale o a “cicatrizzare” l’anulus fibrosus. Anche le tecniche mini-invasive sono però gravate da alcune complicanze, la più temibile delle quali è la spondilodiscite. La revisione epicritica di importanti casistiche, aldilà dei casi che prevedono un trattamento chirurgico spesso in urgenza, ha dimostrato che il trattamento conservativo dell’ernia discale, basato fondamentalmente sulla somministrazione di farmaci anti-infiammatori e miorilassanti, consente di superare l’episodio acuto che spesso resta unico. Solitamente la sintomatologia tende a ridursi spontaneamente dopo due/quattro mesi. Questo approccio principalmente “farmacologico” al trattamento dell’ernia discale ha però lo svantaggio di non risolvere rapidamente la sintomatologia dolorosa e la disabilità conseguente e di obbligare all’assunzione di farmaci per molti mesi. Per superare queste limitazioni e alla luce delle più recenti acquisizioni scientifiche che identificano nei fenomeni infiammatori locali la maggior responsabilità della sintomatologia causata dall’ernia discale, si tratta con approccio percutaneo solo l’epifenomeno infiammatorio senza “toccare” il disco. Questo approccio terapeutico consente di ottenere un risultato spesso immediato e definitivo sulla sintomatologia e di evitare le complicanze legate al trattamento del disco. Consapevoli della bontà di questo tipo di trattamento sintomatico dell’ernia discale, avvalorato dall’esperienza maturata presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli, abbiamo iniziato a trattare dal giugno 2008 con terapia loco-regionale gli episodi acuti, anche recidivanti, di ernia del disco con irritazione radicolare. Il trattamento loco-regionale percutaneo consente di ridurre il dolore rachideo e l’irritazione radicolare in oltre l’80% dei casi, restituendo il paziente alle normali attività quotidiane.   Il trattamento che noi pratichiamo prevede l’erogazione di radiofrequenza pulsata (RFP) e l’iniezione di cortisonico a lento rilascio. Con guida TC viene posizionato con accesso postero-laterale (per la sede toracica e lombare) o antero-laterale (per la sede cervicale) un ago da 22G (0,6mm) in prossimità del forame di coniugazione corrispondente; in questo ago, previa estrazione del mandrino, si inserisce coassialmente l’agoelettrodo; successivamente si posiziona sulla cute una piastra dispersiva per chiudere il circuito con il generatore di radiofrequenza. Si eroga quindi, previa stimolazione a 50 Hz, radiofrequenza pulsata a 2 Hz per sei/dieci minuti che consente di neuromodulare il ganglio della radice interessata. L'utilizzo della RFP consente di agire solo sulle fibre nocicettive del ganglio (evitando di ledere quelle motorie e sensitive) poiché alla punta dell'agoelettrodo, posizionata a qualche millimetro dal ganglio, si raggiunge una temperatura massima di 42° C.  Sempre attraverso lo stesso ago, dopo aver estratto l’agoelettrodo, si iniettano 2-4 ml di steroide a lento rilascio. Dopo qualche minuto si asporta l’ago, si medica il piccolo foro cutaneo di ingresso, si appone un cerotto medicato e si toglie la piastra dispersiva. Il paziente viene tenuto in osservazione per 1-2 ore e poi riprende le sue normali attività. Solitamente questa procedura viene eseguita monolateralmente ad un solo livello e dura complessivamente circa 30 minuti. Quando la sintomatologia è bilaterale o vi è il coinvolgimento di più radici è possibile eseguire il trattamento a più livelli nella stessa seduta. L’effettuazione di questa procedura di radiologia interventistica prevede una visita ambulatoriale di selezione/accettazione del paziente ed una visita ambulatoriale di controllo dopo almeno un mese. Solitamente per risolvere la sintomatologia è sufficiente un solo trattamento. Le controindicazioni pressoché assolute a questo trattamento sono le patologie da sanguinamento e le infezioni locali o generali. La presenza di pacemaker o device elettronici (se non sono temporaneamente disattivabili) consiglia di eseguire solo l’iniezione di steroide; l’esistenza di ipertensione e/o diabete induce a ridurre/evitare l’iniezione di steroide.   Autore: Dr. Marco Miceli, direttore della Struttura Complessa Radiologia diagnostica e interventistica, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 7 giugno 2021.

I traumi del torace possono lasciare esiti permanenti che compromettono la qualità di vita del paziente. Le sequele a lungo termine più comuni includono il dolore toracico cronico, l’osteogenesi imperfetta e la pseudoartrosi delle coste, i problemi respiratori e le deformità toraciche acquisite.Dolore toracico cronicoIl dolore toracico cronico è una delle complicanze più frequenti dopo un trauma toracico, specialmente in pazienti con fratture costali o lesioni dei nervi intercostali. Questo dolore può essere neuropatico, derivante dal danno ai nervi, oppure muscoloscheletrico, dovuto alla guarigione imperfetta delle strutture ossee e cartilaginee. Il dolore può interferire con le attività quotidiane, causando limitazioni funzionali e compromissione della qualità della vita. La gestione del dolore cronico può includere farmaci analgesici, fisioterapia, tecniche di blocco nervoso e, in alcuni casi, approcci chirurgici per alleviare la compressione nervosa. Per maggiori approfondimenti nel sito è già presente una sezione dedicata al dolore toracico muscolo-scheletrico.Osteogenesi imperfetta e pseudoartrosi delle costeIn alcuni pazienti, soprattutto in età avanzata o con condizioni predisponenti come l’osteoporosi, le fratture costali possono guarire in modo incompleto o non guarire del tutto, portando a condizioni quali l’osteogenesi imperfetta o le pseudoartrosi costali.Osteogenesi imperfetta post-traumatica: si verifica quando il processo di riparazione ossea avviene in modo anomalo, con formazione di callo osseo fragile o calcificazioni irregolari. Questo può causare dolore persistente e maggiore rischio di nuove fratture.Pseudoartrosi costale: è una condizione in cui una frattura costale non si consolida correttamente, dando origine a una sorta di articolazione “falsa” tra i due segmenti ossei. Questo può provocare dolore cronico, instabilità della parete toracica e difficoltà respiratorie nei casi più gravi.Il trattamento di queste condizioni può includere fisioterapia, farmaci per la mineralizzazione ossea e, nei casi più severi, interventi chirurgici per stabilizzare la frattura.Problemi respiratoriLe complicanze respiratorie post-traumatiche possono derivare da lesioni polmonari dirette o da alterazioni della meccanica toracica causate da fratture e deformità costali. Tra i problemi respiratori più comuni troviamo:Fibrosi polmonare post-traumatica: il tessuto polmonare danneggiato può cicatrizzarsi, riducendo l’elasticità polmonare e compromettendo la funzione respiratoria.Insufficienza respiratoria cronica: nei casi più gravi, la ridotta capacità toracica e la compromissione polmonare possono portare a una ridotta ossigenazione del sangue, con sintomi di dispnea e affaticamento cronico.Alterazioni della ventilazione: la presenza di dolore cronico o rigidità toracica può portare ad una riduzione dell’espansione polmonare, con conseguente aumento del rischio di infezioni respiratorie.La gestione di queste condizioni prevede l’uso di broncodilatatori, fisioterapia respiratoria e, nei casi più avanzati, ossigenoterapia o supporto ventilatorio.Deformità toraciche acquisiteLe deformità toraciche post-traumatiche possono verificarsi a seguito di fratture multiple o malconsolidate delle costole e dello sterno. Queste deformità possono alterare la funzione respiratoria e causare dolore persistente. Le più comuni includono:Flail Chest: caratterizzato da instabilità della parete toracica dovuta a fratture multiple consecutive. Può compromettere seriamente la meccanica respiratoria.Asimmetrie del torace: la guarigione anomala delle fratture può causare deformità visibili e alterazioni posturali.Riduzione della capacità toracica: nei casi più gravi, una deformità importante può limitare l’espansione polmonare, contribuendo a difficoltà respiratorie.Calli ossei deformi: più visibili se le fratture interessano il corpo dello sterno, meno se interessano le costole.Il trattamento delle deformità toraciche varia in base alla gravità e può includere terapia conservativa, corsetti ortopedici o interventi chirurgici correttivi.Il ruolo della chirurgia toracica nelle sequele post-traumaticheIl chirurgo toracico svolge un ruolo fondamentale nella valutazione e nel trattamento delle sequele a lungo termine dei traumi toracici. Durante la visita specialistica, il chirurgo esamina la funzionalità respiratoria, la presenza di dolore persistente e le eventuali deformità toraciche, avvalendosi delle più moderne tecniche di imaging come TC, risonanza magnetica ed ecografia toracica. Nella valutazione dei traumi l’esame obiettivo in presenza è sempre fondamentale.Le opzioni di trattamento chirurgico per le sequele post-traumatiche includono:La fissazione delle fratture costali instabili: nei casi di pseudoartrosi costale o fratture non consolidate, l’intervento chirurgico può prevedere l’utilizzo di placche o viti per stabilizzare le coste.La resezione delle calcificazioni o dei calli ossei dolorosi: quando il dolore cronico è causato da una guarigione anomala delle fratture, il chirurgo può rimuovere il tessuto osseo in eccesso.La correzione delle deformità toraciche: interventi di osteotomia o rimodellamento toracico possono migliorare la funzione respiratoria e l’estetica del torace.L’intervento chirurgico viene considerato solo nei casi in cui il trattamento conservativo non sia sufficiente a garantire un miglioramento della qualità di vita del paziente.ConclusioniLe sequele a lungo termine dei traumi toracici possono avere un impatto significativo sulla vita del paziente. La gestione di queste complicanze richiede un approccio multidisciplinare che può coinvolgere chirurgo toracico, pneumologo, ortopedico, fisioterapista e specialista del dolore.Un'adeguata riabilitazione e un monitoraggio continuo possono migliorare la qualità di vita e ridurre il rischio di complicanze future. La chirurgia va considerata solo nei casi in cui possa dare effettivamente un reale contributo alla qualità di vita del paziente.